最新手足口病渭南培训ppt课件

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不典型病例诊断问题
• 皮疹不典型
极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难， 需结合病原学或血清学检查做出诊断。 • 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
• 目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂
• 诊断与临床处理分开。
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鉴别诊断
• 其他儿童发疹性疾病
• 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风 疹等鉴别。
• 多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔
等部位的疱疹
• 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌
性脑膜脑炎等并发症
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概述
• 1957年新西兰首次报道该病
• 1958年分离出柯萨奇病毒，主要为Cox A16型
• 1959年将该病命名为“手足口病”
• 1969年EV71在美国被首次确认
• EV71感染与Cox A16感染交替出现，为手足口病 的主要病原体
手足口出疹期
第1期
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临床分期
第1期（手足口出疹期）
• 发热 • 手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、
小疱疹） • 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状
• 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别 病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病
例，绝大多数病例在此期痊愈
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临床分期
第2期（神经系统受累期）
• EV71感染重症病例甄别的关键是密切观 测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易 惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等， 并及时记录
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辅助检查
实验室检查
• 血常规：
一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高
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辅助检查
实验室检查
血生化检查： • 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、
分离出EV71
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EV71
概述
• 1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆 等地区报告局部流行EV71感染
• 2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口 病2008年安徽阜阳、 海南、广州,河北等
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概述
• 引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，
柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型， B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为 手足口病较常见的病原体
中国经济网5月12日西安讯(郭继涛)近日,陕西省 卫生和计划生育委员会通报了今年4月1日至30日 的传染病疫情情况。 4月,陕西共报告丙类传染病 13815例,死亡1例。报告发病数居前三位的病种 依次为手足口病、其它感染性腹泻病、流行性腮
腺炎,占丙类传染病报告发病总数的96.62%。
陕西省卫计委提示:目前正值手足口病的高发季节,广大儿童家 长应勤洗手、多通风、晒衣被、吃熟食、喝开水,避免去人群 聚集的地方,一旦发现幼儿有发热、皮疹等症状,应及时到医疗
• 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大 以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依 据病原学和血清学检测进行鉴别。
• 脊髓灰质炎
• 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性 瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
不佳
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重症病例早期识别
神经系统表现 • 出现精神萎靡、呕吐、易wenku.baidu.com、肢体抖动、
无力、站立或坐立不稳等 • 极个别病例出现食欲亢进
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重症病例早期识别
呼吸异常 • 呼吸增快、减慢或节律不整 • 若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分
（按年龄），需警惕神经源性肺水肿
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重症病例早期识别
• 2011年《手足口病诊疗指南（2011版）肠道病
毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共
识》
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轻重症的临床鉴别
一般病例表现
• 急性起病，发热
• 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑 丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体 较少
• 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、 头痛等症状
谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）升高 • 病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血 糖升高 • C反应蛋白（CRP）一般不升高 • 乳酸水平升高
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辅助检查
实验室检查
血气分析： • 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、
血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高， 酸中毒。
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机构就诊。
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手足口病的诊治
陕西省人民医院
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内容提要
• 概述 • 轻重症的临床鉴别 • 临床分期 • 重症病例早期识别 • 辅助检查 • 诊断标准 • 鉴别诊断 • 处置流程
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概述
• 手足口病（Hand, foot and mouth
disease, HFMD）是由肠道病毒引起的 传染病
辅助检查
实验室检查
脑脊液检查： • 神经系统受累时可表现为：外观清亮，
压力增高，白细胞计数增多，多以单核 细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和 氯化物正常。
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辅助检查
实验室检查
病原学检查： • CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸
阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌 物、疱疹液、粪便阳性率较高。
原因之一。
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概述
• 2008年安徽阜阳爆发，同期国内多个省市爆发 2008年4月30日印发《肠道病毒EV71感染诊疗 指南（2008版）》
• 2008年5月2日，纳入丙类传染病
• 2008年11月19日《手足口病诊疗指南（2008 版）》
• 2010年4月《手足口病诊疗指南（2010版）》
• 分离出病毒。 • 血清IgM抗体检测阳性。 • 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。
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诊断标准（临床分型）
• 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 • 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精
神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动， 肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力 或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱 反射减弱或消失。 • 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 • 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 • 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 • 休克等循环功能不全表现
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临床分期
第5期（恢复期）
• 体温逐渐恢复正常 • 对血管活性药物的依赖逐渐减少 • 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 • 少数可遗留神经系统后遗症状
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重症病例早期识别
持续高热
神经系统表现
血糖升高
重症
呼吸异常
外周血WBC计数升高
循环功能障碍
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重症病例早期识别
持续高热 • 体温（腋温）大于39℃，常规退热效果
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重症病例皮疹多不典型
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EV71感染发病机制
EV71
肺出血
血性泡沫痰
口腔疱疹 皮疹发热
病毒血症
精神差 嗜睡 易惊
侵入中枢神经系统
损害脑干
神经源性肺水肿 肺动脉压增高 体循环血液进入肺循环
呼吸浅促、呼吸困难
交感神经过度兴奋
全身血管收缩
皮肤花纹、四肢发凉
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
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轻重症的临床鉴别
重症病例表现
神经系统： • 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至
昏迷 • 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼
球运动障碍 • 无力或急性弛缓性麻痹 • 惊厥 • 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴
氏征等病理征阳性
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轻重症的临床鉴别
重症病例表现
呼吸系统： 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音
• 我国于1981年上海首次报道本病
• 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发
• 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出
EV71
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概述
1957年新西兰seddon描述 1958、1959加拿大、英国从患者体内分离
CVA16 ，并命名为HFMD 1969加利福利亚首次认识EV71可导致HFMD 1972年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中
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轻重症的临床鉴别
重症病例表现
循环系统： • 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指
（趾）发绀 • 出冷汗 • 毛细血管再充盈时间延长 • 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至
消失；血压升高或下降
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临床分期
恢复期 心肺功能衰竭期
第5期
第4期
心肺功能衰竭前期 第3期
神经系统受累期
第2期
发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关 键
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临床分期
第4期（心肺功能衰竭期）
• 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭， 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、 循环功能衰竭有关
• 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为 • 心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急
促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性 液体，持续血压降低或休克
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心率增快、血压升高
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EV71感染带来的问题
• 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为 何现
• 在出现问题？并引起全社会的关注？
• EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 • 重症病例的多少与EV71感染相关。
• 严重病例：
• EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59％
• 柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道
病毒71型（EV 71）最为常见。
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概述
• 密切接触传播为主要途径：病毒可通过唾液、疱疹液、 粪便等污染的手、毛巾、玩具、食具、奶具以及床上 用品、内衣等引起间接接触传播；
• 飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒 • 消化道传播：进食被病毒污染的水或食物： • 门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的
• 死亡病例：
• EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43％
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EV71感染带来的问题
• 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重， 病死率高。
• 临床表现有相对特殊性和不典型性。 • 对重症病例的发生机制不清。 • 颠覆了既望对于手足口病的认识。
• 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。
• 基层医院缺乏必要的救治能力。
循环功能障碍 • 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹 • 心率增快（>140-150次/分，按年龄） • 血压升高 • 毛细血管再充盈时间延长（>2秒）
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重症病例早期识别
• 外周血WBC计数升高 • 外周血WBC超过15×109/L，除外其他
感染因素
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重症病例早期识别
• 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑 脊液检查
• 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后 良好，无后遗症
潜伏期：多为2-10天，平均3-5天
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手、足、口
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轻重症的临床鉴别
重症病例表现
• 病情进展迅速（尤其是小于3岁者） • 在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以
脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等 • 极少数病例病情危重，可致死亡 • 存活病例可留有后遗症
• 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 • 多发生在病程1-5天内
• 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦 躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑 膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征
• 脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜 炎改变
• 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见 异常。此期病例属于手足口病重症病例重型， 大多数病例可痊愈
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辅助检查
实验室检查
血清学检查： • 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等
肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高
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辅助检查
• 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、
大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为
双侧大片阴影。
• 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 • 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可
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临床分期
第3期（心肺功能衰竭前期）
• 多发生在病程5天内 • 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调
或交感神经功能亢进有关 • 为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢
发凉，血压升高 • 血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心
脏射血分数可异常 • 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时
出现棘(尖)慢波。
• 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过
缓，ST-T改变。
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诊断
• 临床诊断
• 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 • 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
• 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者 即可诊断
• 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测 阳性。