20167月护理查房-
胃潴留病人的护理
胃肠减压、盐水洗胃等，严密观察病情变化，必要 时行手术治疗。
护理措施
1、心理护理： 对胃潴留患者，在护理工作 中要注意发现病人的情绪变化，护士要注 意根据病人的需要程度和接受能力提供信 息;要尽可能采用非技术性语言使病人能听 得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、 使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极 心理，增强对治疗的信心，能够积极配合 治疗和护理。
临床表现
呕吐为本病的主要表现，日夜均可发生， 一天至数次。呕吐物常为宿食，一般不含 胆汁。上腹饱胀和疼痛亦多见。腹痛可为 钝痛、绞痛或烧灼痛。呕吐后症状可暂时 获得缓解。急性患者可致脱水和电解质代 谢絮乱；慢性患者则可有营养不良和体重 减轻。严重或长期呕吐者，因胃酸和钾离 子的大量丢失，可引起碱中毒，并致手足 抽搐。
病史
解剖
上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。 (1)口腔：由口唇、颊、腭、牙、舌和口腔腺组成。口腔
受到食物的刺激后，口腔内腺体即分泌唾液，嚼碎后的 食物与唾液搅和，借唾液的滑润作用通过食管,唾液中的 淀粉酶能部分分解碳水化合物。 (2) 咽：是呼吸道和消化道的共同通道。咽依据与鼻腔、 口腔和喉等的通路，可分为鼻咽(部)、口咽(部)、喉咽 (部)三部。咽的主要功能是完成吞咽这一复杂的反射动 作。 (3) 食管（食道）：食管（道）是一长条形的肌性管道， 全长约25～30厘米。食管（道）有三个狭窄部，这三个 狭窄部易滞留异物,也是食管癌的好发部位。食管（道） 的主要功能是运送食物入胃，其次有防止呼吸时空气进 入食管，以及阻止胃内容物逆流入食管（道）的作用。
辅助检查
1.血液检查 可见不同程度的贫血、低蛋白血症、低钾 血症、低钙血症、血气分析检查提示酸碱 平衡紊乱，部分患者可有尿素氮升高。
糖尿病酮症酸中毒护理查房PPT课件
入院后予书面病重，Ⅰ级护理，心电监护，吸氧，戒糖饮食，予大量补液 ，补碱补钾补钙，抗感染治疗，胰岛素维持静脉滴注。
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SUCCESS
2019/4/17
动态表
70%
急诊
入院时 7-15 早上/ 下午
生化葡萄 血酮 血糖 糖 （mmol/L）（mmol/L）
80%
（mmol/L）
血钾 血钙 （mmol/L） （mmol/L）
血酮 血糖 生化葡萄 血钾 血钙 （mmol/L）（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） 糖 （mmol/L）
7-16 2.8/4.5 16.9-26.8 18.25 3.89 1.86
PH 7.301
神志 清
呼吸 改善
7-17
7-18
2.6
3.5
13.9-19.5
14.8-20
---17.82
1、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 低血糖的症状： 护理措施： 70% 80% （1）出冷汗，肢冷，脉弱，饥 6% 1）、密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、 饿、心慌、颤抖、面色苍白等。 尿糖和尿酮体等。 （2）精神不集中、思维和语言 迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、 血糖 2）、酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用 行为怪异等精神症状，严重者出 小剂量胰岛素治疗方案 0.1U),且简便、有效、安全。控制 ≤3.9mmol/L(每小时每千克体重 现惊厥、昏迷甚至死亡。 胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低 3.9-6.1mmol/L为宜，
6%
2)迅速建立静脉通路,双管补液，充分补液,纠正脱水.
护理质量与安全会议记录
护理质量与安全会议记录会议记录：护理质量与安全管理委员会会议2016年7月12日下午，中会议室召开了2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议。
会议由XXX主持，XX 副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。
会议主题是加强护理质量管理，保证护理安全。
一、科室护士长述职一）外一科护士长：护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理。
QCC项目完成了“提高对患者疼痛正确评估率”。
存在问题是陪护椅管理和人员问题。
下一步计划是“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。
二）外二科护士长：科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。
上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等。
存在问题是健康教育不到位。
计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平。
QCC项目是降低输液患者静脉炎发生率。
三）外三科护士长：围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等。
存在问题是护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强。
计划是QCC项目，提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理。
液体核对分则是：摆药30%、加一药30%，执行者40%。
四）内四科护士长：加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、研究标准。
QCC项目是降低留置胃管非计划性拔管率。
存在问题是个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高，尤其是复岗人员的培训。
措施是医生讲解辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力。
计划是提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。
五）内五科护士长：加强礼仪培训、护理常规研究、6S管理、患者满意度提高。
于3月20日实行护士站前移，加强责任护士工作质量监管。
剖宫产术后护理查房 课件【范本模板】
剖宫产术后护理查房张友花：今天我们学习剖宫产术相关知识,下面我先介绍患者病历.科别：妇产科床号：20床住院号：201607171 姓名：熊芬芬性别：女年龄：23 民族：汉职业:无籍贯：南昌文化程度：初中入院方式:步入入院日期:2016-05—13 手术日期: 2015-05-14现病史：患者，女，23岁，主因：孕39+6W,剖宫产史要求入院剖宫分娩，门诊以“孕足月待产，疤痕子宫”收住.入院时见：神志清，精神可，无腹痛腰酸下坠感，无阴道流血流液，食纳可,夜寐安，二便调。
产查胎方位ROA胎心140次/分，肛查宫口未开，胎膜未破，宫高29cm，腹围100cm.于2014—05-14 09:00在“腰麻”下行“子宫下段剖宫产”术,术程顺利术中于10：07剖娩一女婴，清理呼吸道后，哭声响亮，面色口唇红润。
常规结扎脐带.体重3000克，产妇术程顺利，术毕于11：00安返病室,麻醉清醒,术后予去枕平卧切口置沙袋抗炎缩宫补液等对症处理。
产妇切口疼痛可忍,切口敷料整洁无渗出，进食半流食后无腹胀，子宫收缩可,阴道恶露量适少，其女面色口唇红润,吃奶水可,二便调。
现产妇术后第三天，神志清,精神可，切口愈合良好,食纳可，二便通。
体格检查：T：36。
8℃，P：96次/分，R：23次/分，BP:118/73mmHg既往史：既往体健月经史：15岁初潮，婚育史:20岁结婚，孕2产1。
辅助检查：B超提示：晚孕，单活胎，头位,胎儿双顶径约9。
3cm。
入院诊断: 1。
妊娠39+6W G2P1；2。
疤痕子宫。
张友花：下面请贺芳介绍一下剖宫产的定义和指征。
＊剖宫产定义及指征剖宫产定义：凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫,取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。
指征：头盆不称、脐带脱垂、横位、社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎心监护晚减,胎儿宫内窘迫、前置胎盘、过期妊娠、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病、重度妊高症等等.张友花：一旦发现胎儿宫内窘迫或异常，危及母子安全，我们都应该及时终止妊娠，下面请吴云穹说一下如何对剖宫产病人做术前宣教。
气管切开术后护理查房
转入诊断
• 1.呼吸衰竭 • 2.多器官功能障碍终合症 • 3.急性胰腺炎（胆源性） • 4.肺部感染 • 5.胆囊结石并胆总管结石 • 6.高血压病 • 7.重度贫血 • 8.骶尾部褥疮
诊疗经过
• 患者于2016年7月16日15：16分转入 我科后予心电监护持续监测生命体征， 测BP,P,R,神志，瞳孔Q1h。持续低流量 给氧，持续气管切开处气道湿化。加强 吸痰及褥疮护理，予护胃，补液，肠内 外营养支持等对症治疗，予电针，中频， 电动起立床等康复治疗。
8、拔管困难
手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨， 术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入 气管导管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽 组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。 此外，插入的气管导管型号偏大，也不能顺利 拔管。
个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼 吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小 号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。 对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片 或CT检查，直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检 查，根据不同原因，酌情处理。
气管切开术后护理
湿化液的选择： 1.生理盐水 2.蒸馏水 3.碳酸氢钠 4.抗炎抑菌药物
气管切开术后护理
0.9％氯化钠注射液
增加气道腔内水分，稀释痰液，还可以保证冲 洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水 收敛作用，一定程度上可以减少因痰液淤积造成 的肺部感染。
0.45％氯化钠注射液
为低渗盐水，水分蒸发后，留在呼吸道内的水 分渗透压符合生理要求，保持了纤毛运动活跃， 不易行成痰痂，痰液稀薄，减少了气道黏膜的损 伤，缩短了吸痰时间。
气管切开病人的观察 与护理
2016年7月护理查房 康复中医科 韦康华
查房目的
戊型病毒性肝炎护理查房
40%。
诊断
• 3.亚急重型性戊型肝炎 • （1）符合急性黄疸型肝炎的诊断标准。 • （2）起病后10天以上出现以下情况者。①高度
乏力和明显食欲不振，恶心，呕吐，皮肤巩膜黄 染，重度腹胀或腹腔积液；②血清胆红素上升 >171μmol/L.或每日升高值大于17.1μmol/L。③血 清凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活度低于 40%。④意识障碍。
• 多发群体青壮年为主，孕妇易感性较高。
传播途径
• 1.食物污染 • 也可导致此病爆发，我国曾报道因为食物受传染而导致戊
肝爆发。 • 2.多经粪-口渠道传播 • 多因为水源被粪便污染所导致的，发病高峰多于雨季或者
洪水后，其流行规模视水源污染程度而异。 • 3.平时生活接触传播。 • 4.输血渠道 • 研究表明通过静脉输入含戊肝病毒血液或血浆，也会使受
但很快会自行消失。 • 5.其他 • 戊型肝炎多数病例症状较轻，黄疸不很严重。
治疗
• 适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。 应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。
• 1.休息 • 早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐
渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症 状消失，隔离期满。经1～3个月休息，逐步恢复 工作。 • 2.饮食 • 以合乎患者口味，
预防
• 与甲型肝炎相同。主要采取以切断传播途径主为 的综合性措施。为预防水型传播，主要是保护水 源，防止粪便管理；注意食品卫生，改善卫生设 施和讲究个人卫生也很重要。
患者病情介绍
• 患者：15床 罗秋琴 女 31岁 • 职业：务农 文化程度：初中
中医护理查房
辅助检查
•辅助检查： •1.DR检查报告：双肺间质性改变 主动脉迂曲 •2. 腰椎MRI平扫：腰椎退行性改变，腰2锥体略 变扁，许莫氏结节形成，锥体骨髓水肿，腰4/5 锥间盘膨出 •3.颅脑MRI平扫：双侧额顶叶、半卵圆中心多发 缺血、梗塞灶，脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩，左 侧乳突炎，左侧三叉神经与邻近血管关系密切
基本病情
主诉：发作性眩晕5天 既往史：4年曾因‘药疹’在西南医院治疗后好 转，一月前跌倒致腰椎压缩性骨折，予保守治疗。 患者否认肝炎传染病史，否认糖尿病史，冠心病 等慢性病史，性格温和。 望之有神、面色荣润，形体适中，营养良好，无 咳嗽、舌淡，苔白，脉沉细。
体格检查
生命体征： T:36.5℃ P:74次/min R:20次/min BP:132/88mmhg 专科检查： 耳：右耳外耳道壁稍充血，外耳道壁近鼓膜处可 见脓性附着，鼓膜紧张部见有一大穿孔，左耳外 耳壁充血，鼓膜稍充血、内陷。
护理措施3
1、指导患者睡前热水泡脚，按摩足底涌泉穴， 睡前适当饮热牛奶； 2、指导患者养成良好习惯，睡前不喝浓茶咖 啡，忌食烟酒，饮食清淡，预防感冒，避免情绪 激动过度劳累。 3、夜间睡眠时，不使用地灯床头灯，提供安 静舒适的环境。
护理措施4
1、保持患者病室的空气清新，适当活动，但 不能过量，病情严重的患者要绝对卧床休息 2、避免情绪激动，护理人员要积极主动安慰 理解病人，耐心做好解释 3、耐心解答病人及家属提出的问题，消除其 紧张情绪 4、嘱患者多食用清淡易消化的食物，忌食辛 辣硬固之品
谢谢
者能自我调整情绪，能增进保健知识， 坚持合理用药，积极配合治疗 3、无焦虑发生 4、患者无并发症的发生
健康教育
1、增加即保持适量有氧运动，学会一种适合自己的有氧 运动方法，比如散步，慢跑，跳绳 2、保持良好的情绪，不急不躁 3、应该在医生的指导下，坚持合理用药 4、出现头晕，头痛，恶心呕吐，胸闷心悸，视物模糊应 及时去医院就诊。 5、适当控制水和盐的摄入，以避免内耳迷路的水肿。
护理质量与安全会议记录
质量与安全管理委员会会议记录2016年7月12日下午在中会议室召开2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议，会议由XXX主人主持，XX副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。
会议主题：加强护理质量管理，保证护理安全。
一、科室护士长对2016年上半年护理质量管理工作进行述职。
（一）外一科护士长：1、护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理；2、QCC：完成“提高对患者疼痛正确评估率”；3、存在问题是陪护椅管理和人员问题；4、下一步计划“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。
（二）外二科护士长：1、科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。
上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等；2、存在问题是健康教育不到位；3、计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平，QCC：降低输液患者静脉炎发生率。
（三）外三科护士长：1、围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等；2、存在问题：护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强；3、计划：QCC提高提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理，液体核对分则：摆药30%、加一药30%，执行者40%。
（四）内四科护士长：1、加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、学习标准。
QCC降低留置胃管非计划性拔管率；2、存在问题：个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高、尤其是复岗人员的培训。
3、措施：医生讲辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力；4、计划：提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。
（五）内五科护士长：1、礼仪培训、护理常规学习、6S管理、患者满意度提高、3月20日实行护士站前移、加强责任护士工作质量监管。
(完整版)精神科护理查房
7月份护理查房患者章某某，男，39岁，未婚，汉族，初中文化，无业，江西省南昌市人。
因精神异常21年，加重自言自语，伤人1年。
于2016年06月22日11时10分第1次入院。
患者缘于1995年5月无明显诱因渐起精神异常，主要表现自言自语，称人害己，称有人会打自己，觉得邻居议论自己，无故发脾气，砸东西。
有时会打人，有时胡言乱语“称有鬼，到处着火”，有外走行为，有次外走10余天被派出所送回家，晚上睡眠差。
当时在南昌大学第一附属医院就诊，门诊诊断“精神分裂症”，给予氯丙嗪治疗，具体剂量不详，起初疗效尚可，因未能坚持服药，病情经常反复，表现自言自语，打人，外走，后在南昌大学第一附属医院门诊换用了氯氮平200-250mg/日治疗，在家人督促下服药，服药后患者睡眠较多，打人情况好转，但自言自语情况一直持续存在。
最近1年病情控制不佳，发脾气，打人频繁，自言自语，内容凌乱，有时就叫家里人走开，称人害己，生活懒散，2016年6月17日19时在村上持刀砍伤人，民警控制后交给家属监护，家属给其服用氯氮平300mg/日，病情控制不佳，会自语，称人害己，昨日自行给患者服用氯氮平600mg，患者出现嗜睡情况，睡到今日上午9时家属将患者唤醒，由民警按肇事肇祸形式送入我院住院，门诊拟“精神分裂症”收入住院。
起病以来睡眠差，服药后睡眠改善，饮食可，大小便情况家属不详。
既往史，家族史无特殊个性特征：内向，少于家庭情况：父亲81岁，中风在家入院诊断：精神分裂症入院相关检查：糖化血红蛋白8.9%空腹血糖16.3mmol/L，随机血糖16.26mmol/L治疗：氯氮平片75mg 中晚利培酮片1mg中2mg下门冬氨酸钾镁片298mg Tid瑞格列奈片1mg 中下盐酸二甲双胍片0.5 g Tid阿卡波糖片100mg Tid主要护理问题：1有暴力行为的危险：对自己或他人。
与幻觉、妄想支配有关。
2有擅自离院的危险：与不安心住院有关。
3有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。
护理查房记录
精心整理教学查房记录科室：透析中心主讲人：梁亚燕主持人：兰丽君记录人员：陈剑敏内容1.年龄：患者于7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。
2016年7月22日患者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。
7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。
于8月3日出院。
2.临床诊断★慢性肾脏病（CKD5期）★肾性高血压3级（极高危组）★维持性血液透析★肾性贫血★假性动脉瘤修补术后3.辅助检查4.透析处方透析方式：HD5.查体T:36.6P:68次/R:20次/内瘘：左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。
6.护理诊断及护理措施一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关①严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。
②饮食：低盐，少于3g/d，每日饮水量等于前1日尿量+500ml。
③体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%。
④自测体重。
⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险：与高血压有关①告知患者高血压的危害性。
②防跌倒。
③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。
三、1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。
（2）透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
老师点评：兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。
PPT 做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。
三季度护理文书质量检查反馈
三季度护理文书质量检查情况反馈一、检查时间：2016年7月22日二、检查人员：焦兰君、周薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王芳、李明燕、元云娇、张章三、检查结果：四、存在问题：脑病二科：1.18床陈绪霞入院体温37.5℃，未监测四次体温，未监测3天。
2.29床刘敬良病危患者，6月27日17:00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。
糖尿病科：33床刘任武病重患者，7月9号8:24开出入水量，三测单未具体到时间。
心血管病一科：1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。
2.19：00入院患者应写在P班栏交班。
儿科：1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。
2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。
颈肩腰腿痛科：91床陈新保患者体重73kg，三测单换页体重7kg。
80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。
血液肺病科：65床刘家树晚班20:00入院未按规定写在P 班交班本。
无中医诊断。
肾病风湿科：27床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次出现指导。
脾胃病科：7月12日12床舒正国转出无诊断。
肿瘤一科：17床李先军危重记录单有涂改。
急诊科:、交班志出入院未写时间，6-25交班志诊断有涂改。
放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。
中医肿瘤科:1.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。
2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。
3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。
脑病一科：1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三测单上填写大、小便。
2.J6方萍测血压QD，应在三测单体现。
3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未签名肛肠科：19床李永红：入院三测单未写大、小便。
外科：1.5床费春香：三测单术后第七天未写。
2.8床万里平：三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。
五官科：1.11床李辉霞：入院三测单PNC阳性与医生病志不符。
危重病人评审-特发性血小板减少性紫癜7月丁佳梅
三、护理评审流程
2、入院后的相关治疗与护理： （1）责任护士交接班情况是否按要求交接班？ 是。 （2）治疗及护理是否及时、准确的执行？ 是。 （3） 吸氧、心电监护是否执行到位，是否交班？ 是 病情如何，是否详细记录？否， 患儿烦躁哭闹时，心率变化未及时记录。
三、护理评审流程
2、病情观察及护理： （1）病情观察是否到位？是 护理记录是否及 时、准确、客观记录？ 是 出现异常是否及时汇 报医生？是 （2）每班的病情评估是否真实、贴切？ 是
患儿今日复查血小板：31x109/L 遵医嘱给予患儿今日出院，停病重、一级护理.
三、护理评审流程
1、入院 （1）是否进行护理查房？护理评估是否及时、准确？ 是。 （2）是否进行相关的健康教育、介绍住院须知？ 是。 （3）是否了解所有的辅助检查？ 是。但辅助检查不全。 （4）入院后进行了哪些处理，是否准确及时？是。 （5）护理记录是否及时、到位？ 否。记录不到位。 未记录患儿的精神面貌。
一、病史采集
辅﹡ 助检查： 7月26日检查结果：WBC:12.12×109/L↑， 血小板：
18×109/L ，中性粒细胞：36.74℅↓，淋巴细胞：55.94℅ ↑，单 核细胞：0.82 ↑ 7月27日复查检验结果：血小板22×109/L，中性粒细胞： 36.74℅↓淋巴细胞： 66.44℅ ↑
患儿体温36.5-37之间，遵医嘱给予患 儿抗炎补液，抽血查CRP+血分析，静 注人免疫球蛋白5.0g/ivgttst
二、病史汇报（2016年7月28日）：
患儿体温36.3-36.6之间，遵医嘱给予患儿 抗炎补液，抽血查血分析，静注人免疫球 蛋白5.0g/ivgttst
二、病史汇报（2016年7月29日）：
三、护理评审流程
胃溃疡护理查房
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语大义之方，论万物之理。受益终生
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防御保护因素：粘液分泌、胃粘膜屏障完整 性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等 。 损坏攻击因素：胃酸和胃蛋白酶的消化作用 ，胆盐、胰酶和药物等
消化性溃疡发病机制
---天平学说
正常状态
消化性溃疡
Hp致溃疡机制
--- “漏屋顶学说”
临床表现
1、症状评估：上腹痛 疼痛的性质有钝痛、胀痛、烧灼痛、 饥饿痛、剧痛等
护理评价
1.病人上腹疼痛逐渐减轻或消失 2.病人睡眠时间保持6～8小时 3.病人保持情绪稳定 4.病人已知自我护理知识，及时去除诱 因
健康教育
1.向病人解释保持良好心理状态的 好处。 2.指导病人合理膳食，养成科学进 食的习惯。 3.帮助病人建立良好的作息制度。 4.避免应用使溃疡加重或复发的药 物。 5.向病人及家属宣讲消化性溃疡的 基本知识。 6.指导病人按医嘱服药，定期门诊 复查
病程记录
2016-7-25-12:00 患者王尚玉, 病例特点：患者自诉于入院前1月，无明 显诱因出现上腹部胀痛，呈间断性，饮食后为甚，反 酸无打嗝，轻微恶心无呕吐门诊查电子胃镜示：1.多 发性胃溃疡2.萎缩-糜烂性胃炎。患者自发病以来， 神清，精神欠佳，饮食及睡眠可，大便色黄，日约2 次、小便正常。体重无明显增减。
护理措施
（三）治疗配合 1.用药护理
护理查房
骨二病区：杨洋 2016.07
病例汇报
患者，隆伟，男，32岁，因“双下肢麻木乏力6+月”于 2016年6月28日入院，测T36.5℃，P：71次/分，R：
18次/分，BP：111/62mmHg。积极完善相关检查及术
前准备，于6月29日在全麻下行“胸椎后路病灶清除植 骨内固定术”。术后遵医嘱予补液抗炎消肿止血等治 疗。
辅助检查及诊断
MRI示：T4椎体一椎管及后纵隔占位，考虑神经源性肿
瘤。 诊断：T4椎体肿瘤
专科情况
患者蹒跚步态步行入病房，神清语晰，查体合作，脊柱、骨盆外观形态大 致正常，未见明显侧弯及后凸畸形。上椎棘突及椎旁叩、压痛，椎旁肌紧 张、活动受限。剑突以下深浅感觉减退，双下肢肢体等长、肌肉未见萎缩， 肌张力减弱，左、右下肢屈髋、伸膝、伸屈踝、伸趾肌力分别是4级、3级， 双下肢感觉、循环可，Babinski（-）、Chaddock（-）、Oppenheim（-）、 Gordon（-）。
饮食有关。
术后护理诊断
6.潜在并发症 ① 伤口感染：与手术切口有关。 ② 呼吸系统感染：与术后长期卧床有关。 ③ 泌尿系统感染：与术后留置尿管有关。
④ 下肢深静脉血栓形成：与术后长期卧床、缺乏功能锻
炼有关。
1、疼
痛
预期目标： 患者能忍受疼痛，获得良好休息。 护理措施： ⒈术前建议患者使用镇痛泵。 ⒉向病人解释疼痛的原因，持续时间。 ⒋根据患者的爱好转移注意力，寻求家庭支持。 ⒌必要时遵医嘱给予病人止痛药物。 效果评价： 患者基本能忍受疼痛，能间断休息。
8.潜在并发症--下肢深静脉血栓形成
预期目标：
患者术后无下肢深静脉血栓形成。 护理措施: 1.鼓励和协助患者术后早期进行双下肢主动和被动功能锻炼，促进静脉回 流。 2.遵医嘱使用气压治疗。
残胃癌护理查房
残胃癌的护理查房(疑难病例查房)时间：20１６年７月２０日地点：五病区护士站主查人:孙小丽(N2）指导老师：王寒磊(N４)主持者：梅雨萍(Ｎ4）参加人员：查房主题：残胃癌的护理查房查房内容：一、孙小丽讲解查房的目的（护士站）：残胃癌最佳治疗是根治性外科手术切除,近日我科已做一例残胃癌根治术联合脾切除手术。
今天我们一起针对外科1０床残胃癌的病人进行护理查房,主要目的有一下几点：1、了解残胃癌的定义２、了解残胃癌的病因3、熟悉残胃癌的临床症状和体征4、掌握残胃癌的治疗原则和围手术期护理措施5、掌握残胃根治术联合脾切除术后并发症及出院指导二、责任护士孙小丽介绍病情（护士站）责任护士孙小丽:患者，男性,７４岁，因胃癌术后三年余伴上腹饱胀不适三月于6月２９日０９：40入院。
来时神清，T:36.7℃；Ｐ:64次／分;Ｒ：20次/分；BP：1１0/6２mmHg，病程中大便正常,A ＤＬ评分:85分;Ｍoｒse评分:２5分;Brand评分:18分;管道滑脱危险因素评分:０分，医嘱完善相关检查于7月2日08:0０入手术室在全麻下行胃癌根治术联合脾切除术，术后给予床边心电监护,测BP、P、Rqh,胃肠减压,空肠营养管,保留导尿，腹腔引流管一根。
遵医嘱予抗炎补液补血等对症治疗,并于7月７日给予肠内营养液50０ｍｌ／日自空肠营养管滴入，于7月1１日停。
于7月12日出院。
既往史:否认高血压,心脏病，糖尿病等基础疾病史,否认药物肝炎、结核、外伤史,否认食物、药物过敏史，无役水接触史，有根治性远端胃大部分切除术史。
个人史:生于原籍，无不良嗜好。
三、责任护士介绍治疗情况(护士站)术前给予禁食，完善相关检查,给予皮试,更换病员服,测量生命体征，于7月2日０8:０0入手术室在全麻下行胃癌根治术联合脾切除术，于14:30术毕返回病房，术后切口敷料外观干燥,遵医嘱予平卧位，头偏向一侧,床边心电监护应用，测BP、P、Rqh,胃肠减压，保留导尿,腹腔引流管一根接一次性引流袋，空肠营养管,遵医嘱予抗炎补液补血等对症治疗。
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头颅无畸形，无压痛，无肿块， 头发黑，分布密。无眼脸 水肿，无结膜充血，角膜无异常。瞳孔直径3mm，等大等 圆，对光反应存在。无外耳畸形，无外耳道流脓，乳突无压 痛，外耳道无红肿。外鼻正常无畸形，无鼻腔分泌物，副鼻 窦区无压痛，无鼻翼扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜完整，咽 无充血，无扁桃体肿大。颈部无抵抗，气管位置居中，颈静 脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大，无肿块。 胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，无三凹征，无皮下气肿，肺 部呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊呈清音。无胸膜摩擦 感。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无管呼吸音。无 胸膜摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动在左第Ⅴ肋间，距锁 骨中线内0.5厘米。无震颤。心浊音界大小正常，心率93次/ 分，心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。 血管周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无手术 疤痕，无胃肠蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下 未触及。脾脏肋下未触及，腹部无包块，叩诊鼓音，无移动 性浊音，肠鸣音正常，无气过水声音，肾区叩击痛阴性。
心脏电系统有任何不规则的称为心律失常，心脏节 律失常将导致心跳减慢（心动过缓），或心跳太快 （心动过速）。
心律失常的分类
窦速
起源异常
窦房结心律失常
窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏
按发生原理
异位心律失常
被动性 逸搏 逸搏心律
主动性 期前收缩
传导异常
预激综合征 传导阻滞
窦房阻滞 房内阻滞
扑动、颤动 阵发性心动过速
其获提有关信息。 与其建立良好的医患关系。 3.为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情
愉快。 4.为病人操作时，言语要注意，动作要麻利，镇定，给病人信
任感。心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。 5.针对病人/家属顾虑，做好耐心解释，并告诉病人/家属，保
持适当警 惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常。
P2.心输出量减少
[相关因素]心率异常，心律异常心肌缺血有关
[主要表现]血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或 缓慢、烦躁不安
[朱丹丹护理措施] 1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化 2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。 3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入 4、补充液体时不宜过快，准确记录24小时出入量 5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。 6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器
P4.知识缺乏 [相关因素]缺乏信息或信息有误。 缺少指导。
[主要表现]主诉对心律失常病因、治疗、用药、诱因缺乏了解。
[裘静护理措施] 1、告知患者及家属疾病的病因和表现，诱发因素。 2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。 3、告知患者及家属应用抗心律失常药物后出现副作用 4、告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施 5、告知患者及家属在进行活动时，如出现胸闷，气促，及时就 医。
P3.皮肤完整性受损
[相关因素]与长期卧床；持续使用可达龙有关
[主要表现]病人受压皮肤发红；静脉留置针周围皮肤红肿硬结
[戴龚巧护理措施] 1.保持病人床单元、干燥整洁，按时做晨晚间护理 2.保持皮肤清洁，嘱其穿宽松的衣裤。 3.指ห้องสมุดไป่ตู้和协助患者跟换体位。 4.定时观察患者皮肤情况 5.严密巡视病人输液情况，出现液体外渗，针口处皮肤红肿，及 时停止输液，重新穿刺，患处可用利多卡因稀释液，硫酸镁， 溃疡油交替外敷。
李纪青护理诊断
P1.焦虑
P2.心出量减少
P3. 皮肤完整性受损 P4.知识缺乏 P5.活动无耐力 P6.睡眠形态紊乱 P7.便秘
P8.潜在并发症：1.心衰 2.坠急性肺炎
P1.焦虑
[相关因素]疾病疗效欠佳，缺乏支持。
[主要表现]烦躁不安，容易激动，害怕疾病复发，不信任医护人 员，缺乏自信。
[张文丽护理措施] 1.鼓励病人/家属表达对本病感受。 分析产生焦虑的原因 2.经常巡视病房，向病人/家属介绍心律失常治疗及新进展，使
促脉证的护理查房---心血管二科8月份护理 查房
.定义 .病因 .临床表现 ..护理评估 .护理诊断 .护理措施 .健康指导
目录
吴菁心律失常的定义 （cardiac arrhythmia）
是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动 次序的异常。 心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。
房室阻滞
室内阻滞
按心率快慢
快速型 早搏、扑动、颤动、心动过速等 缓慢性 病窦、窦缓、房室传导阻滞等
曹悦临床表现
房颤心室率<150次/分：病人可有心悸、胸闷、头晕、乏力、气 促、心前区不适等症状。
心室率极快者>150次/分：可因心排出量降低而发生晕厥、 急性肺水肿、心绞痛或休克。
吴菁病史汇报:
患者，女性，66岁。主诉：突发心悸、胸闷一月余，加重一周。 ” 于2016年7月05日10时15分步行入院。
心脏内的电信号传送方向
对于健康心脏，每一次心脏跳动始于窦房结（心脏 自身天然的心脏起搏器），窦房结位于心房内，由 窦房结发出的电信号类似于平静水面上的波纹，由 窦房结向心房扩散引起心房收缩，将血液传送至心 室。
电信号通过位于心房和心室交界处的房室节，继续 传送。房室结在整个电信号传送过程中起一个连接 作用，其作用是连续将电信号传送至心室，引起心 室收缩，将血液泵至全身。
患者自诉一月前无明显诱因出现发作性心悸、胸闷，持续数分钟 至数小时不等，经休息后不能缓解，无胸痛、肩部及手指放射痛，无黑曚、 晕厥，无头晕、头昏，无头痛、恶心、呕吐，入住我院普外科二科，查 24h动态心电图示：窦性心律，室早，部分成对。予“酒石酸美托洛尔半 片”治疗，效果欠佳。近一周患者自觉心悸频发出现，不能缓解，为求进 一步明确诊治，故来我科，拟“心律失常”收入我科。病程无发热、咳嗽、 咳痰，无胸痛、气喘，无腹痛、腹泻，纳寐尚可，二便正常。 。查体：体 温:36.2℃ 脉搏:93次/分 呼吸:18次/分 血压:150/90mmHg, 发育正常，营养 中等，体型适中，自主体位，神志清楚，面容正常，呼吸平稳，语言清晰， 气味无殊，查体合作。舌质舌淡，苔白，脉细数。全身皮肤粘膜未见黄染， 弹性正常。未见皮疹，未见皮下出血，无紫癜，未见水肿。全身局部未触 及明显浅表淋巴结肿大。