椎管内阻滞并发症
1 椎管内阻滞并发症防治专家共识(2017版)
椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017版）2017-12-14 07:03 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 461 马虹（共同负责人）王国林王俊科（共同执笔人/共同负责人）吴新民郭曲练虞建刚（共同执笔人）熊利泽薛张纲椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。
为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。
本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症和椎管内穿刺与置管相关并发症三类。
一、椎管内阻滞生理效应相关并发症（一）心血管系统并发症低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。
不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。
椎管内阻滞中低血压的发生率为8%〜33%。
心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%〜13%。
严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。
1. 低血压和心动过缓的发生机制（1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。
（2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。
（3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1〜T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。
（4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。
37、椎管内麻醉的并发症 徐宁
37、椎管内麻醉的并发症西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）徐宁熊利泽椎管内麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（脊麻）。
近年来将这两种方法结合起来，出现了脊-硬联合麻醉（CSEA），也已广泛应用于临床麻醉。
本文主要对椎管内麻醉的并发症及其防治措施进行了概述。
一、神经系统1、脊髓损伤穿刺损伤脊髓极为罕见。
若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。
病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。
严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废。
脊髓损伤后果严重，应强调预防为主。
Ｌ２以上穿刺时尤应谨慎，出现“落空感”或“负压现象”应停针作注气或水气泡试验，遇异感或疼痛应退针观察。
如果发生截瘫应当早期积极治疗，给予脱水、皮质类固醇、神经营养药及物理治疗等综合疗法。
2、神经根损伤硬膜外麻醉和脊麻均可导致脊神经根损伤，其中硬膜外麻醉更为多见。
这是因为脊麻穿刺在Ｌ２以下进行，所对位置为脊髓圆锥以下的马尾神经，漂浮于脑脊液中，穿刺针不易伤及。
但如果穿刺针偏向外侧，则有可能伤及神经根。
此外，硬膜外导管过硬亦可引起神经根损伤。
临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。
神经根损伤后３天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于２周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。
预防措施除小心规范操作之外，脊麻针突破硬脊膜时可略微旋转前进，减少突然刺破时发生脊神经根刺激症状的可能。
3、硬膜外血肿硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血，出血发生率报道不一（2～25.9%），但形成血肿并出现并发症者很少，约为1:15,0000～22,0000。
值得注意的是，硬膜外血肿在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。
血肿形成的原因有：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压等。
目前对于使用大剂量肝素抗凝的病人可否使用椎管内麻醉尚有争议。
椎管内阻滞分娩镇痛的进展
椎管内阻滞分娩镇痛的进展椎管内阻滞分娩镇痛是一种常用的分娩镇痛技术，它通过在椎管内注射麻醉药物来实现镇痛效果，从而帮助产妇减轻分娩时的疼痛。
这种镇痛技术在临床上已经有数十年的应用历史，随着相关技术和药物的不断改进，椎管内阻滞分娩镇痛的效果和安全性也得到了显著提高。
本文将对椎管内阻滞分娩镇痛的进展进行详细介绍，从技术原理、临床应用和相关研究进展等方面进行阐述，希望能为临床医生和科研工作者提供参考。
技术原理椎管内阻滞分娩镇痛是通过在椎管内注射局部麻醉药物，使其作用于脊髓神经节及相应脊髓神经节干，使分娩的局部区域产生麻木、失去痛觉，从而达到疼痛缓解的目的。
目前临床上常用的麻醉药物主要包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。
具体来说，椎管内阻滞分娩镇痛的操作步骤通常包括以下几个方面：选取适当的穿刺点和穿刺层次；然后，通过穿刺针在腰骶椎间隙进入椎管内；接着，将注射针插入到合适的位置，并缓慢注射麻醉药物；观察产妇的镇痛效果和可能的并发症，对其进行必要的处理和护理。
与其他分娩镇痛技术相比，椎管内阻滞分娩镇痛具有镇痛效果显著、作用快速、副作用少等优点。
在临床应用中，它可以有效地减轻产妇的疼痛感，提高产妇的舒适度和分娩体验质量，有利于分娩的顺利进行和产妇的身心健康。
椎管内阻滞分娩镇痛还可以改善产妇的产程进展，减少分娩时的恶心、呕吐等不良反应，对产妇和新生儿的安全也有一定的保障。
研究进展随着医学技术的不断进步和对分娩镇痛的重视，椎管内阻滞分娩镇痛的研究也在不断深入和拓展。
一方面，相关学者对椎管内阻滞分娩镇痛的技术操作、药物选择、药量调节等方面进行了深入研究，旨在提高分娩镇痛的效果和安全性，降低并发症的发生率。
椎管内阻滞分娩镇痛的药物选择和药物疗效方面也得到了进一步的完善。
目前临床上使用较多的利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等麻醉药物，它们有着不同的特点和适应症，临床医师需要根据具体情况进行合理选择和使用。
椎管内阻滞分娩镇痛的并发症和风险管理也是研究的重点之一。
椎管内阻滞并发症的防治
椎管内阻滞并发症的防治发表时间：2012-12-03T16:47:56.467Z 来源：《中外健康文摘》2012年第30期供稿作者：刘银环[导读] 预防:一切按操作规程进行处理;一旦发生或估计穿刺困难患者改用其他麻醉方法,以改全麻最为安全。
刘银环 (山西省同煤集团轩岗煤电医院 034114)【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0240-02【摘要】腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应,减少术中出血,降低术后血栓栓塞发生率,从而降低高危病人术后并发症的发病率。
在此将椎管内阻滞并发症作一讨论,以明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则,降低麻醉风险并最大限度的改善患者的预后。
【关键词】椎管内阻滞并发症麻醉治疗预防椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。
在此就椎管内阻滞并发症的分析，治疗，预防进行探讨，已降低风险改善治疗效果。
一、椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症中的心血管系统并发症是低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应，严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，椎管内阻滞严重的并发症。
还有就是呼吸系统和全脊髓麻醉略居第二。
下面是对心血管系统的并发症的详解。
1.低血压和心动过缓的机制及影响因素椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心跳停搏；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接地增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。
2.预防要避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢；对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位；椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。
3.治疗包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。
区域阻滞后神经并发症的再认识
1、穿刺置管
硬膜外隙穿刺和置管要轻柔，切忌反复 穿刺。穿刺或置管过程出现神经刺激症状， 应及时从穿刺针或导管注射地塞米松 3~5mg，并改换间隙进行穿刺。
脊髓损伤早期与神经根损伤鉴别
①神经根损伤当时有触电感或痛感，而 脊髓损伤时为剧痛，伴一过性意识障碍；
②神经根损伤以感觉障碍为主，有典型 根痛症状，很少有运动障碍；
当鞘内注射布比卡因、罗哌卡因时均可 观察到CSF中谷氨酸浓度增高。谷氨酸过 度释放引起细胞内Ca2+增加，脊髓后索空 洞和运动神经元中央染色质溶解，致感觉、 运动神经障碍。
硬膜外置管不宜超过2-3cm，导管留 置过长，可发生盘绕、打结、从而导致拔 导管困难。置管后发生硬膜外出血，用生 理盐水多次冲洗，待血色变淡后，改麻醉 方法。硬膜外阻力试验应强调“水比气 好”，有硬膜外注气过多引起神经并发症 的报道，要引以为戒。
全麻下进行穿刺、置管，病人对操作、 注射局麻药时出现的异常感觉难以做出反 应，可增加周围神经并发症的危险。小儿 基麻下行肌间沟臂丛阻滞，发生颈脊髓或 臂丛神经损伤，可能不会被及时发现。
所谓TNS是指一种可逆性神经障碍，常 在腰麻或硬麻完全恢复后早期出现，表现 为腰背痛，感觉异常，以烧灼样、持续性、 固定、痉挛性、放射性疼痛为主要症状， 有时还向臀部、小腿放射，通常为中等度 疼痛，无运动和反射异常，一般为双侧， 亦可单侧。
影像和电生理检查亦无变化。症状可持 续3-5天，不留任何感觉和运动后遗症，若 一周后未愈，应进一步检查。早期应与硬 膜外血肿鉴别。
局麻药毒性与药物浓度、剂量、比重、 阻滞部位、阻滞方法、神经暴露于药物的 时间及药物再分布有关。 但一般说，局麻 药毒性与药液比重关系不大，主要是与药 液浓度和及剂量有关。
腰麻用5%利多卡因或重比重溶液 （0.5%罗哌卡因、0.5%丁卡因、2.5% 利多卡因、0.75%布比卡因为重比重； 0.15%罗哌卡因、0.125%布比卡因为 轻比重），神经并发症发生率增加。特 别是用重比重局麻药鞍区麻醉或安置截 石位体位或是持续腰麻，使相对多的局 麻药沉积于骶尾部或细导管前端处神经 组织，易引起神经损伤。
椎管内麻醉并发症
穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。
硬膜外血肿
注意：
对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝 药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。
术后随访注意术后神经功能恢复情况。 对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，
以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般
上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙 进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑 脊液回流，注入0.5%重比重布比卡因15mg，退出腰穿针后置入硬 膜外导管。10分钟后硬膜外平面为T5-S1，术中麻醉效果佳，术后 经硬膜外导管行PCEA。
术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生 会诊后立即停用PCEA。
腰麻的并发症
轻度的意外及并发症
1）低血压 2）脊麻后头痛 3）恶心呕吐 4）平面过广 5）背痛
严重的意外及并发症
1）神经损伤 2）马尾综合征 3）蛛网膜下腔出血 4）脊髓缺血
低血压
原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回 流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感 神经阻滞的范围以及病人的体位相关。 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易 发生低血压，其原因主要有：
穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出 现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为 单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、 直至双侧横断性截瘫等。
影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神 经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严 重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气 也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床 上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊 断。
椎管内麻醉副本
二、椎管内麻醉的机理及生理
㈣椎管内麻醉对生理的影响 ⒈对呼吸的影响：取决于麻醉平面的高度，尤其是运动神
经被阻滞的范围更为重要。高位硬膜外麻醉平面达T4以上 腹式呼吸消失，导致通气量不足甚至呼吸停止。 ⒉对循环的影响：低血压和心率减慢是因为交感神经被阻 滞的结果 ⒊其他：如恶心、呕吐是因为交感神经被阻滞后，迷走神 经亢进，胃肠蠕动增强的结果。
（二）禁忌证：同腰麻
硬脊膜外腔阻滞麻醉常规
（三）麻醉准备：
⒈麻醉前用药：同腰麻
⒉麻醉用品：16或18号连续硬膜外穿刺针及相应的硬膜外导管一根， 2ml和20ml注射器及针头，负压管一个，局麻药杯一只，洞巾一块，手 套一副及消毒用棉棒等。上述用具均应作灭菌处理。
⒊麻醉药：
药名 普鲁卡因 地卡因 利多卡因 布比卡因
浓 度（%） 诱导量 （ml） 备 注
2～3
15～20
老、弱、乳癌等
0.15～0.3 10～20
肌松好 、毒性大
1.2～2
10～20
扩散 、浸润性强
0.25～0.75 10～20
作用时间长
硬脊膜外腔阻滞麻醉常规
（四）穿刺方法： 1、 患者体位： 一般侧卧位曲膝曲髋，头颈向胸部屈曲
，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，尽量把腰部向后弯 曲，使脊突间隙张开，以便利于穿刺。
甲状腺、颈部淋巴系手术
乳房手术
胃、胆囊、肝、脾、胰腺等手术 小肠手术 肾、肾上腺、输尿管上段手术
阑尾手术、 子宫、直肠等手术
腹股沟疝、髋关节手术 大腿、小腿手术
穿刺间隙 C5-6或C6-7(向
C3-4或C2-3 (向
T8-9（向头） T9-10（向头） T10-11 （向头） T11-12 （向头） T12-L1，L4-5
老年患者做椎管内麻醉之后会有哪些常见并发症？
老年患者做椎管内麻醉之后会有哪些常见并发症？椎管内麻醉是把麻醉药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，此时可以让人体的脊神经根被阻滞而产生麻醉作用，这属于局部麻醉。
老年患者在做椎管内麻醉后，因交感神经受到阻滞，让阻滞神经支配区域的小动脉扩张而降低了外周血管阻力，并且由静脉扩张而增加静脉系统容量，从而发生血压降低的现象。
这也就是椎管内麻醉后的并发症之一。
那么今天我们就来谈一谈老年患者做椎管内麻醉后都有哪些常见并发症吧！椎管内麻醉并发症的认识椎管内麻醉并发症指的是椎管内注射麻醉药而产生的毒性作用、生理反应与技术操作带给机体的负面影响。
所以，从椎管内麻醉的药物作用机制来看，椎管内麻醉有椎管内阻滞相关并发症；从麻醉药物的毒性作用来看，椎管内麻醉有药物毒性相关并发症；从麻醉技术操作带给机体的负面影响来看，椎管内麻醉有穿刺置管相关并发症。
其中椎管内麻醉阻滞相关并发症包括全脊髓麻醉、心血管系统并发症、尿潴留、呼吸系统并发症、恶心呕吐等。
椎管内麻醉药物毒性相关并发症包括肾上腺素的不良反应、局麻药的全身毒性反应、短暂神经症等。
椎管内穿刺置管相关并发症包括脊髓缺血性损伤与脊髓前动脉综合征、出血、导管折断、感染、椎管内血肿等。
老年患者做椎管内麻醉后的常见后并发症（1）椎管内麻醉阻滞并发症。
如呕吐、恶心等，往往由低血压导致，可使用2.5mg的氟哌利多，减轻呕吐和恶心的反应。
因老年患者的血管弹性较差，对麻醉药不耐受，椎管内麻醉后老年患者极易发生低血压。
在此之前应输入适量的林格氏液。
如果出现低血压，还应及时静脉注射5-10mg的麻黄碱，有心动过缓并发症时可使用0.5mg的阿托品。
老年患者在做椎管内麻醉时往往需要行蛛网膜下腔阻滞，患者骶部自主神经恢复得比较缓慢，特别是在输液过多的时候常出现尿潴留现象，需要导尿。
同时下肢麻醉药未消散、腰麻后，容易使平滑肌舒张，舒张过多也会导致不同程度的尿潴留。
老年患者在做椎管内麻醉后因阻滞平面较高，胸部运动感觉传至神经受到阻滞，继而引发呼吸困难。
椎管内阻滞对麻醉深度的影响
管 内阻滞的呼吸抑制 。 椎管内阻滞 ， 特别是复合 静脉给予镇
痛药 、 镇静药所引起呼吸抑制没能及时的发现和处理 ， 所导 致 的心跳骤停 。 １ 全脊髓麻 醉 ． ３
椎管内阻滞最常见的心血管并发症是低血压和心动过 缓。 所谓低血压是 指体循环动脉压力低于正常的状态 ， 一般 是指收缩压低于 ９ ｍｍ ｇ 或者是 收缩压也就是平均动脉 ０ Ｈ， 压 的下降幅度超 过基础值 的百分之 ３。椎 管 内阻 滞情况 ０ 下 ，低血压的发生概 率一般在百分之八到百分之三十三这 个 范围。 所谓 心动过缓也称为心律过缓 ， 一般 正常人 的心跳 次数为每分钟 ６ ０次至 １０次 ， ０ 而心动过缓 的人则是小于其 最低值的 ， 也就是说 ， 心动过缓的人小于每分钟六十次。据
夺 ・ 争
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１ 心血管系统并发症 ． １
在 由于全脊髓阻滞或者是 广泛的硬膜外腔阻滞 的时候 ， 局 麻药直接作用于延髓呼吸中枢或者 因为严重低 血压所导致
的脑干缺血以及呼吸麻痹所引起 ，硬膜外腔阻滞对 于呼吸
的影响是与运动阻滞平 面和程度这两个因素相关 的。静脉
辅助引用镇痛药 、镇静药可 以引起呼吸抑 制或者是家 中椎
ｓｒｅ ｉｇｆｒｃｒｕａ ｎ ａａ ｔｍａ ｎ ｎ ＪＣｌ ｃ ｌｌ ０ ， ：９ ｃｅｎ ｎ ｉｃ ｌｔ ｇｇ ｌｃ ｏ ｉ ｏ ｎ ａ ． ｉ Ｍｉｍｂｏ，２ ０５ ４３２ ９ ｎ
椎管内神经阻滞操作规范
椎管内神经阻滞一、颈部硬膜外间隙神经阻滞术【适应证】(1)颈部及上肢手术的麻醉、术后镇痛。
(2)上肢根性神经痛、烧灼痛。
(3)颈部血管性疾病，颈椎关节病，颈肩综合征。
(4)相应区域癌性疼痛。
【禁忌证】(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增高。
(5)颈部外伤如：颈椎骨折。
【操作方法】(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml 玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
(2)体位：患者侧卧位，头下垫枕，头颈前屈。
(3)穿刺间隙和体表定位：选择颈↓(6～7)或颈↓7～胸↓1椎间隙进针。
颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突。
(4)行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：在穿刺间隙中点，用25G长注射针头注射0.25%利多卡因，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。
先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。
将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。
此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。
经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无脊麻和入血现象后，注入所需局麻药。
也可用悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。
(6)连续硬膜外阻滞的置管方法：放置导管可反复注入药物。
将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。
导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。
置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。
若异感持续存在，应重新置管。
如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
不能完全消除牵拉反射 硬膜外腔内注入过多气体、液
手术对肌松要求高
体，
不能耐受此方法
3. 管理不佳
患者不能合作
局麻药选择、使用不当
有药物过敏 高敏反应者 给药方式不当
辅助用药不当
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腰-硬联合阻滞的特点
1. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 2. 局麻药用量小，中毒反应发生率低 3. 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 4. “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等
治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液 ，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等。
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硬膜穿破后头痛的治疗
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4、神经损伤
主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物 毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有 关。
主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍， 出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的 小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出 现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行 走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等 。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经 后根损伤症状为多。
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Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛 持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓 解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉 障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛 ）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因 是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视 觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经( 第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起 眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能 因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导 至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。
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椎管内麻醉的分类与并发症
椎管内麻醉的分类与并发症
椎管内麻醉
椎管内麻醉：将局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其支配的区域失去痛觉且肌肉松弛，称为椎管内麻醉
注入蛛网膜下腔
蛛网膜下腔阻滞麻醉
腰麻优点：止痛完善、肌松弛良好
椎管内麻醉操作简便
硬脊膜外腔阻滞麻醉注入硬膜外腔
优点：生理干扰小、安全范围大、应用范
围广
血压下降：注药后13~30分钟
呼吸抑制：麻醉平面过高
蛛网膜下腔恶心、呕吐
头痛：腰麻后较常见，多在术后第1次抬头或起床时发
生特点，抬头或坐起时头痛出现
尿潴留
全脊髓麻醉：最严重的并发症
血压下降：最常见的并发症
硬脊膜外腔阻滞呼吸抑制：高位硬膜外麻
硬膜外血肿
脊神经根损伤
硬脊膜外腔阻滞麻醉最严重的并发症是全脊髓麻醉
最常见的并发症血压下降。
椎管内麻醉硬脊膜穿破后头痛(PDPH)的临床诊治
椎管内阻滞定义与分类
▪ 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、 毒性作用，以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。
▪ 椎管内阻滞并发症可以分为 1.椎管内阻滞生理效应相关并发症； 2.椎管内阻药物毒性相关并发症； 3.椎管内穿刺与置管的相关并发症。
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
（1）咖啡因250 mg静脉注射，或者是300 mg口服，需反复给药；口服 醋氮酰胺250 mg，每日三次，连续三天。
（2）茶碱：用氨茶碱替代。氨茶碱0.25 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静 脉滴注，至少30 min输完，一天一次连续两天输注。（超过50%的患者在 给氨茶碱的30 min后，头痛有明显改善，两天治疗后， 93.8%的患者得 到明显改善）。
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
4.腰硬联合阻滞可降低头痛发生率，建议选用25~27 G非切割型的蛛网膜下隙穿 刺针。 5.在硬膜外隙阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水），较使用 空气意外穿破硬脊膜的发生率低。 6.超声技术的应用降低了硬膜外穿刺时硬膜穿破的风险。 ▪ 临床研究表明，预防性的硬膜外隙注入生理盐水，可明显的降低硬膜外血补丁
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
5.伴随症状： （1）前庭症状：恶心呕吐头晕。 （2）耳蜗症状：听觉丧失，听觉过敏，耳鸣，听力损害主要发生在低频 范围，发病原因是由于脑脊液的丢失，导致脑脊液压力下降，这种压力的 改变传导至内耳，并打破了内耳内外淋巴结压力的平衡。 （3）视觉症状：发生率为14%，畏光、闪光暗点、复视、调节困难等， 因为眼球的运动神经（III，IV，VI对颅神经）麻痹而导致眼外肌功能障碍。 （4）骨骼肌症状：颈部强直，肩痛。
《椎管内阻滞并发症》课件
02
头痛的原因可能是脑脊 液外渗、硬膜外血肿或 局麻药反应。
03
头痛表现为头胀痛或跳 痛，严重时可伴有恶心 、呕吐等症状。
04
治疗头痛的方法包括补 液、止痛药和休息等。
神经损伤
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椎管内阻滞可能导致神经损伤 ，包括脊髓和神经根损伤。
神经损伤的原因可能是穿刺针 损伤、药物毒性或局部压迫。
神经损伤表现为相应神经分布 区域的麻木、无力或疼痛。
治疗神经损伤的方法包括神经 营养药物、物理治疗和手术等
。
感染
椎管内阻滞可能导致感染，包括硬膜 外感染和颅内感染。
感染表现为局部红肿、疼痛和发热等 症状。
感染的原因可能是操作过程中细菌带 入、原有感染病灶扩散或免疫功能低 下。
治疗感染的方法包括抗生素、局部引 流和手术等。
定期评估治疗效果
在治疗过程中，应定期评估治疗效果，根据评估 结果及时调整治疗方案，确保治疗效果的最佳化 。
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总结与展望
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
研究现状与进展
椎管内阻滞并发症的识别与诊断技术 不断进步，提高了诊断的准确性和及 时性。
并发症的预防策略不断完善，有效降 低了椎管内阻滞并发症的发生率。
记录和分析
对于发生的并发症应进行记录 和分析，总结经验教训，提高 椎管内阻滞的安全性和可靠性 。
治疗方案
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根据并发症类型制定治疗方案
针对不同的并发症类型，制定相应的治疗方案， 如药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
综合治疗
对于一些复杂的并发症，可能需要采取综合治疗 的方法，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等 ，以达到最佳的治疗效果。
老年椎管内麻醉的意外及并发症
老年椎管内麻醉的意外及并发症一、脊麻的并发症（一）低血压是最常见的并发症，尤其老年患者血管弹性差，对麻醉药耐受力差，更易出现低血压。
阻滞前输入500～1000ml林格氏可有效预防。
一旦发生可静注麻黄碱5～10mg，伴心动过缓时用阿托品0.5mg。
严重低血压，必要时，静注去氧肾上腺素0.1～0.3mg。
（二）恶心、呕吐常由低血压或迷走神经兴奋所致。
一般用甲氧氯普胺10mg或氟哌利多2.5mg局麻药中加入10μg芬太尼，可减少腹膜刺激所致的恶心呕吐反应。
（三）呼吸困难或呼吸停止由于阻滞平面过高，胸腹部运动的本体感觉传入神经被阻滞，引起呼吸困难。
若平面高达C3阻滞膈神经时，导致呼吸停止。
可给予患者吸氧，必要时给予面罩加压吸氧，或气管插管呼吸支持。
（四）头痛老年人脊麻后头痛发生率低。
16G、20G和25G穿刺针术后头痛发生率约分别为7.5%、5%和1%～3%。
25G穿刺针虽头痛发生率低，但针较细软，穿刺时不易控制进针方向，容易造成穿刺困难。
穿刺针头部呈笔尖形的Whiteacre针，笔尖上有一侧孔，穿透硬膜和蛛网膜时呈扩张型，不切割膜纤维，穿刺孔比较小且易闭合，手术后头痛的发生率约1%，低于传统的头部呈斜面形的穿刺针（Quincke针）。
头痛与体位有关，坐位或直立时加重，平卧位可缓解。
治疗包括：①饮用大量含咖啡因的饮料，如茶、咖啡、可口可乐等；②维生素C 500mg 和氢化可的松50mg加入5%葡萄液500ml静脉滴注，连续2～3天；③必要时静脉输注低渗盐水；④口服解热镇痛药，咖啡因；⑤严重而上述治疗无效者，严格无菌技术下在原穿刺部位硬膜外间隙注入生理盐水或自体血15～20ml，以堵塞硬膜上的穿刺孔。
（五）尿潴留蛛网膜下腔阻滞，骶部（S2～4）自主神经恢复最迟，尤其当输液过度时常发生尿潴留，常需导尿。
（六）背痛主要是由于阻滞时，腰骶部肌肉处于松弛状态，脊椎的生理弧度改变，平卧时间较长后易发生。
一般不需要处理，疼痛严重时，可口服解热镇痛药，但应排除穿刺损伤和局部感染。
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心血管系统并发症的预防与治疗 预防 避免阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢； 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位； 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路。 治疗 一般措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过 缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量 肾上腺素（5～10μ g）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。
异常广泛地阻滞脊神经
发生原因 局麻药误入硬膜下间隙； 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、 老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙 容积减少。 预防 椎管内阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿 块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应 酌情减少。 治疗 异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即 严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻 药阻滞脊神经的作用完全消退。
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全脊髓麻醉
全脊髓麻醉 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下 腔所引起。由于硬ห้องสมุดไป่ตู้外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的 用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表 现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔 扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至 出现室性心律失常或心跳骤停。
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恶心呕吐
恶心呕吐
恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的 发生率高达13%～42%。女性发生率高于男性，尤其是 年轻女性。
恶心呕吐
发生诱因 血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； 手术牵拉内脏。 危险因素 阻滞平面超过T5、低血压、术前应用阿片类药物、有 晕动史。 治疗 一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸， 并将头转向一侧以防误吸，同时应检查是否有阻滞平 面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以 减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解 呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上） 阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。
呼吸系统并发症的危险因素 呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能 失代偿； 高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药 和镇静药，可引起严重呼吸抑制。
呼吸系统并发症的预防与治疗 预防 选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免 阻滞平面过高； 凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功 能，直至药物作用消失。 治疗 椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时 治疗呼吸功能不全； 发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚 未受累，可给予吸氧； 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采 取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；
全脊髓麻醉的预防
预防 正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确 认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； 强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通 常为2%利多卡因3～5ml），并且有足够观察时间（不 短于5分钟）； 如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用 硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次 给药。
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呼吸系统并发症
呼吸系统并发症 严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于全脊 髓阻滞或广泛的硬膜外腔阻滞时，局麻药直接作用于延髓 呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引 起；硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相 关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重 椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是复合静脉给 予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将 导致心跳骤停，预后极差。
全脊髓麻醉的治疗
治疗 建立人工气道和人工通气； 静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； 如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； 对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。
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异常广泛地阻滞脊神经
异常广泛地阻滞脊神经
异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后， 出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟 出现(10～15分钟)的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性， 没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。
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心血管系统并发症
心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。 低血压：收缩压低于90mmHg或收缩压（或平均动脉 压）降幅超过基础值的30%。 心动过缓一般指心率低于50次／分。 严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内 阻滞严重的并发症。 低血压和心动过缓的发生机制。 交感神经阻滞 椎管内阻滞后血液再分布 高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维 其他因素
椎管内阻滞并发症防治专家共识
概述 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引 起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良 影响。 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞相关并发 症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。
椎管内阻滞相关并发症
椎管内阻滞相关并发症 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 异常广泛地阻滞脊神经 恶心呕吐 尿潴留
心血管系统并发症的危险因素 引起低血压危险因素 广泛的阻滞平面； 原有低血容量； 原有心血管代偿功能不足、心动过缓; 高体重指数、老年； 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物； 突然体位变动； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。
心血管系统并发症的危险因素 引起心动过缓危险因素 广泛的阻滞平面： 应用β受体阻滞剂； 原有心动过缓或传导阻滞。 引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞； 进行性心动过缓； 老年人； 髋关节手术