麻醉记录单说明
医院麻醉记录单的内容及说明
医院麻醉记录单的内容及说明
1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。
3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。
4、血压、心、率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心、率、呼吸频率曲线。
瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、体温单按照麻醉单制度的符号填写
5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。
8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士要填写洗手护士和巡回护士全名。
9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。
10、在记录单上手术者一麻醉者一护士均由麻醉师填写。
麻醉记录单填写标准PPT课件
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过 何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉 后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过 敏史。
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8
麻醉前访视
术 前 用 药 ： 苯 巴 比 妥 钠 0.1g+ 阿托品0.5mg
心功能分级： Ⅰ级: 患者患有心脏病
但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病 患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无 自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:心脏病患者 体力活动明显限制，小于平时一般活动即引 起上述的症状。 Ⅳ级:心脏病患者不能从事任 何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状， 体力活动后加重。
麻醉小结中
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg 全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
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20
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
9
麻醉效果评价：分级评定记录与
麻醉小结中
V-V-V √
L2-3
高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt10高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt11高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术未查窦性心律肺纹理粗可编辑课件ppt12麻醉药
麻醉记录单填写标准
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1
麻醉记录是对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的 处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
门诊无痛麻醉记录单
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明作者
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明河南省医疗机构麻醉记录单填写说明1、基本项目的填写：“医院、病区、床号、住院号、日期、姓名、性别、年龄、体重、术前诊断、手术名称”应与病历上保持一致。
“血型”应与输血单保持一致，若无，应以“/”代替。
“手术类型”在相应的选项上划“√”。
“麻醉前用药”应包括所用的药名（中文）、剂量、使用途径。
“麻醉方法”的填写内容为：全麻、连续硬膜外、神经阻滞（臂丛、颈丛等）、局部强化等.2、“吸氧”：起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
3、“SpO2”：一般每5分钟记录一次，特殊情况下可适当缩短或延长时间间隔，但最长不应超过15分钟。
4、“维持用药”：应写出药物中文名称、使用方式（静脉泵入、吸入等），起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
5、“时间”：每一小格代表5分钟，特殊情况可适当延长或缩短。
只需在每大格上填写整点和半点时间（24小时制，如：9：00，9：30）。
前一页最后时间即为下一页开始时间。
6、“生命体征”的填写：A、均采用统一的记录符号，一般每5分钟记录一次，可根据实际情况适当缩短或延长记录间隔的时间；每份麻醉记录单必须包括血压、心率、呼吸三项，根据实际情况增加记录项目，如中心静脉压、温度等，前后记录之间不连线。
B、“体外转机时间”的描述：位置在血压栏最底一横格，并行循环半格涂黑，完全体外循环全格涂黑。
C、“呼吸”的填写：自主呼吸用“AR”代替，机控呼吸用“CR”代替。
D、第一次记录为患者入手术室的第一次测得的生命体征，在重要手术麻醉步骤（如全麻诱导、插/拔管、手术开始/结束等）均应增加记录次数。
E、前一页的最后一次生命体征即是下一页第一次生命体征记录。
7、“符号”栏的填写：主要有四种符号，“A”表示麻醉相关药物，先后顺序以A1、A2……排列。
“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。
“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。
(精选)麻醉记录单说明
ICS 11. 020中华人民共和国卫生行业标准麻醉记录单Standard for anesthesia recoricl WS 329---2011中华人民共和国卫生部发布麻醉记录单1 范围本标准规定了简历麻醉记录的内容范围。
本标准适用于各国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的应用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本本<包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 3100 国际单位制及其应用(IS0 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(1S0 3l-0)GB 3102 量和单位DA/T 11-1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995档案字迹材料耐久性测试法WS HRCOO．03住院病案首页基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用予本文件。
3.1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
3.2 麻醉记录 anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写。
4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11-1994 中对一般耐久纸的技术要求。
5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16-1995.5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准求，语句通顺，标点正确。
5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求是，需另附页书写。
麻醉记录单的书写规范
麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。
4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。
对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
医院门诊麻醉记录单
患者去向：口病房 口回家
麻醉医师：
镇静后离院评分标准（共包括5个项目，每项2分，每项中有0、1、2分3个等级评分） 1.生命体征（血压、脉搏波动在术前值的20%以内为2分，20%-40%为1分，＞40%为0分） 2.活动状态（步态平稳而不感头晕或达术前水平为2分，需要搀扶才可行走为1分，完全不能行走为0分） 3.恶心呕吐（轻度无需治疗为2分，中度需药物治疗为1分，重度治疗无效为0分） 4.疼痛（VAS=0~3为2分，VAS=4~6为1分，VAS=7~10为0分，VAS，Visual Analogue Scale/Score，即视觉模拟 评分法） 5.手术部位出血（轻度出血不需换药为2分，中度出血最多换药2次且无继续出血为1分，重度出血需换药3次以 上或持续出血为0分） 注：总分为10分，此评分需≥9分方可出院。
#NAME?
日期：
科室：
姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 术前禁食：是 / 否 ASA 分级： 级 术前诊断：
时间 氧气（L/min ）
SPO2（% ）
身高： cm 体重： kg 术前特殊情况：
麻醉方式：
病案号：
收缩压∨
260
250
舒张压∧
240
20
200
心率 •
190
180
（次 / 分 ）
170
呼吸 o
160
150
140
（次 / 分 ）
130
麻醉开始×
120
110
麻醉结束×
100
90
手术开始⊙
80
70
60
手术结束⊙
40
20
0
麻醉效果： 级
补液量：
ml
麻醉并发症及处理：无口 有口
麻醉记录单
完整的麻醉记录包括三个部分：麻醉前拜访，麻醉同意，术中麻醉记录和麻醉后（麻醉后恢复室，术后疼痛治疗）。
麻醉前访视为“麻醉前访视记录表”形式，术中麻醉记录和麻醉后恢复室记录为“麻醉记录表”形式，术后镇痛为“术后疼痛”形式治疗记录表”，将其汇总为完整的数据以进行保存。
麻醉前就诊记录表的要求，内容和格式[要求]麻醉前就诊记录通常以“麻醉前就诊记录表”的形式出现，该页面是单独的页面，并与患者的病历一起保存。
一般项目（1）患者的姓名，性别和年龄。
（2）科室，病房，床位和住院号。
2.临床诊断：包括需要手术的疾病的临床诊断和其他合并疾病的临床诊断。
3.患者重要器官的功能和疾病：主要包括患者的基本生命体征，心血管系统，肺，肝，肾等重要器官系统功能以及伴随的疾病。
4.患者身体状况的分类：一般根据美国麻醉医师协会（ASA）的身体分类I，II，III，IV，V，紧急情况为E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险通常分为五种根据患者的一般情况和手术类型分类，包括低风险，一定风险，高风险，危急情况，频繁死亡和异常风险。
6.麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管麻醉，神经阻滞麻醉和全身麻醉。
辅助麻醉措施包括监测手段，控制性低血压，人工体温过低等。
7.需要说明的其他情况。
对于可能引起麻醉并发症或影响患者安全的情况，需要特殊说明。
8.拜访麻醉师的签名9.拜访时间[格式]“麻醉前拜访记录表”如下所示（请参阅附件页）。
医院麻醉前检查记录表患者姓名性别年龄年份科室病床临床诊断：建议手术：患者的重要器官功能，疾病状况：基本生命体征：BP mmHg p次/ min r次/分心的血管系统：心功能级高血压冠状动脉心脏病其他肺部：肺功能肺部疾病肝功能肾功能患者的身体状况（ASA分类）：I II III IV ve手术麻醉风险评估I级：一般而言，风险相对较小；第二类：存在一定风险；第三类：较高的风险；第四类：高风险；第五类：高风险；危急情况；频繁死亡；异常风险；建议的麻醉方法和辅助措施；椎管内麻醉：连续脊麻麻醉硬膜外麻醉脊麻麻醉神经阻滞：臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞其他全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性降压，人工低温中央静脉穿刺穿刺其他导管，导管需要向麻醉医师解释：日期：麻醉同意书的要求，内容格式[要求]麻醉同意书说明患者或患者的家属是否在麻醉前了解麻醉的医疗状况，以及是否愿意承担麻醉的风险。
麻醉记录单
麻醉记录单介绍麻醉记录单是医疗机构中用于记录麻醉过程和相关信息的重要文档。
它是麻醉过程中的必备记录工具，有助于医疗人员进行麻醉管理和术后评估，确保患者的安全和手术的顺利进行。
麻醉记录单的作用麻醉记录单的主要作用是记录麻醉过程中的关键信息，包括患者的基本信息、麻醉医生的操作、使用的药物和剂量、监测数据等。
通过麻醉记录单，医疗人员可以了解麻醉过程中的细节，及时发现和处理潜在的问题，确保患者的安全。
麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容通常包括以下几个方面：患者信息在麻醉记录单的开头，需要记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重等。
这些信息有助于医疗人员对患者进行个体化的麻醉管理。
麻醉过程在麻醉记录单中，需要详细记录麻醉过程中的关键信息，如麻醉开始时间、麻醉结束时间、麻醉医生的姓名等。
还需要记录使用的麻醉药物和剂量，监测数据（如血压、心率、呼吸等），以及麻醉过程中出现的特殊情况和处理方法。
麻醉术后评估麻醉记录单还应包括麻醉术后的评估内容。
医疗人员需要记录患者的术后恢复情况，包括清醒程度、呼吸情况、镇痛效果等。
这些信息有助于医疗人员判断患者的术后状况，并采取相应的处理措施。
麻醉相关风险和并发症在麻醉记录单中，还需要记录麻醉过程中可能出现的风险和并发症。
医疗人员需要将可能出现的问题列出，并记录相应的预防和处理措施。
这样可以提醒医疗人员在麻醉过程中注意相关风险，减少并发症的发生。
麻醉记录单的填写要求为了确保麻醉记录单的准确性和完整性，医疗人员在填写时需要遵循一些要求：1.规范填写：麻醉记录单需要按照统一的格式进行填写，确保信息的一致性和易读性。
2.实时记录：医疗人员应当在麻醉过程中及时记录相关信息，尽量避免事后补充或遗漏。
3.准确记录：记录时应当准确地记录麻醉过程中的关键信息，包括药物剂量、监测数据等。
4.清晰记录：记录时应当使用清晰的字迹，以免造成信息的混淆和误读。
5.签名确认：填写完麻醉记录单后，麻醉医生需要在记录单上签名确认，以示责任和准确性。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》（国卫办医函（2019）884号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发（2013）31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。
麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。
3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP06、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。
8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。
9、体位：应注明体位及术中变更情况。
10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。
（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。
麻醉记录单填写规范
第六节麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
河南省麻醉药物使用记录单
河南省麻醉药物使用记录单
一、背景资料：
麻醉药物使用记录单用于记录河南省各医疗机构的麻醉科在麻
醉手术和镇痛治疗过程中使用的麻醉药物信息。
该记录单的目的是
加强对麻醉药物使用情况的监管，确保麻醉操作的安全性和规范性。
二、填写要求：
1. 医务人员在每次麻醉手术或镇痛治疗前，应准确填写麻醉药
物使用记录单，并及时更新。
2. 填写时，应详细记录麻醉药物的名称、剂量、给药途径、使
用时间等关键信息。
3. 如在手术或治疗过程中有停药、更换药物或调整剂量的情况，也需要在记录单上进行详细说明。
三、使用方法：
1. 填写单位：填写麻醉科的名称和所属医疗机构的全称。
2. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息。
3. 手术或治疗项目：填写手术或治疗的具体名称。
4. 麻醉药物信息：按照实际使用情况，填写麻醉药物的名称、剂量、给药途径、使用时间等关键信息。
5. 医务人员签名：填写填表人和审核人的签名，并注明填写或审核的日期。
四、注意事项：
1. 医务人员在填写麻醉药物使用记录单时，必须准确无误地填写相关信息，避免错误或遗漏。
2. 麻醉药物使用记录单必须妥善保存，并在一定时间内进行备案归档。
3. 相关部门可以随时对麻醉药物使用记录单进行抽查，并核对实际使用情况。
五、评估与改进：
定期对麻醉药物使用记录单进行评估，发现问题及时进行整改和改进，确保操作规范和安全性。
六、附录：
麻醉药物使用记录单（示例）。
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ICS 11. 020中华人民共和国卫生行业标准麻醉记录单Standard for anesthesia recoricl WS 329---2011中华人民共和国卫生部发布麻醉记录单1 范围本标准规定了简历麻醉记录的内容范围。
本标准适用于各国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的应用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本本<包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 3100 国际单位制及其应用(IS0 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(1S0 3l-0)GB 3102 量和单位DA/T 11-1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995档案字迹材料耐久性测试法WS HRCOO．03住院病案首页基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用予本文件。
3.1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
3.2 麻醉记录 anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写。
4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11-1994 中对一般耐久纸的技术要求。
5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16-1995.5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准求，语句通顺，标点正确。
5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求是，需另附页书写。
副业中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者，器械护士，巡回护士等项目因填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。
5 6麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原来记录清楚、可靠。
修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5. 7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。
麻醉记录由相应麻醉医师签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修麻醉医师有医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。
5.8打印的麻醉记录是指应用字处聪软件编辑生成并打印的麻醉记录( 如 Word文档、WPS文档等)。
打印的麻醉记录应当按照本标准的内容婴求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹斑清楚易认，符含病历保存期限和复印的要求。
打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。
5. 9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电予病历基本规范（试行）》的进知（卫医改发(2010)24号)的有关规定。
6麻醉记录内容要求麻醉记录应客观、真实。
准确、及时、完整、规范。
内容应包括患者一般信息、术前情况、术中惟况、离室信息。
6.1患者一般信息麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、H期、页码。
6.1．1姓名荣醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
6.1 2性别麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性剐一致。
6. 1.3年龄麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁（满）。
示镌J：通过患者身份证，提承意膏塞赫年龄为36岁5个月，记录为36岁。
6. 1.4身高6.1.4.1患者术前访视前最近一次测景的身高，单位应采用厘米表示，单位符呼cm。
6. 1.4.2无法测量身高者。
宜用身长代替，单位应采用厘米表示，单位符母cm。
6．I．5体重6.1.5.1 患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克标示，单位符号kg。
6.1.5.2 无法测量体重者，应注明原因，例如，卧床等。
6.1.6科别患者术前所在科室。
例如：血管外科。
8.1 7病房患者术前所在病房（包括病区）．可不精确到床位号。
例如：骨科三病房。
6.1，8病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
6.1.9日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 h制记录。
6.1. 10页码6.1. 10.1“第页”标记的是本页麻醉记最所占该患者本次麻醉记录的页码数。
6、1. 10. 2“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。
注：多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数．6.2 术前懂况6.2.1 美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，简称ASA分级。
ASA分缎源于美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，本标准等同采用，见附录A。
6.2.2手术类型麻醉记录中，应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术：a)如果为急诊手术，应勾选急诊手术选项；b)非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。
6.2.3术前禁食6.2.3.1麻醉记录中应填写术前禁食情况。
6.2. 3.2新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。
困各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
6.2.3.3除上条之外的患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。
因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
本标准同步采用美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)。
6.2.4麻醉前用药6.2.4.1记录术随麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记泶为无。
6.2. 4.2药品名称应当使用中文通用名或澈甩的外文缩写。
例如：芬太尼。
6.2.4.3剂量单位符合G B 3100国际单位制及其应用。
6.2.5术前特殊情况麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常精况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
6.2.6术前诊新术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。
6.2.7拟施学术拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。
6.2.8手术体位麻醉医师斑据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。
6 .3术中情况6.3.1手术方式手术方式可以与拟施手术方式不同。
具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
6.3.2手术者麻醉医师应根据实际情况真是记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手，第二助手、第三助手等。
6.3.3麻醉方式麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
6.3.4麻醉者麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉着、第一助手、第二助手、第三助手等。
6.3.5器械护士麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士的姓名。
6.3.6巡回护士麻醉医应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。
6.3.7用药6.3.7.1应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂最和给药途径。
例如：2% 利多卡因5 mL 经硬膜外注入。
6.3.7.2连续泵入药物，持续吸入气体应记录起止时间、剂量（包括浓度）和给药途径。
6.3.7.3药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
例如：芬太尼。
6.3.7.4剂量单位符合GB 3100国际单位制及其应用。
注：单次、临时给药及诱导药物、特殊药物参加 6.3 10。
6.3.8术中监渊术中检测项目内容，应符合中华医学会指定的临床麻醉检测指南。
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉分会制定的临床麻醉检测指南中规定的基本检测项目的数据，麻醉医师可根据患者的具体情况几个医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项目外扩展监护项目并记录相关数据。
6.3. 8.1氧合6.3.8.1.1吸入气氧浓度6.3.8.1．1．1每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸入气氧浓度。
6.3.8.1 .1. 2单位符合GB 3100国际单位制及其应用。
6.3.8.1.1.3 记录示例：吸入氧浓度50%--。
往；“—”代表持续状态。
6.3.8.1.2血液氧合6.3. 8:1.2.1在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。
6.3.8.1.2.2可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15 min记录一次血液氧合的数据。
6.3.8.2通气6.3.8.2.1需进行机械通气的病例6.3.8.2 1.1 自置入气管导管、双腔支气管导管、喉覃以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在纵坐标0—30范围内。
6.3.8.2.1.2术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。
6.3．8.2.1.3宜连续监测呼出气二氧化碳浓度（如二氧化碳曲线图、圈、二氧化碳测定法或质谱分析法），并记录数据，宜至少30 min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。
6.3.8.2.1.4呼吸频率用图示表示，见附录A。
6.3.8.2.1.5上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。
6.3.8.2.1.6单位符合G B 3100国际单位制及其应用。
6.3.8.2.2保留自主呼吸的病例6．3. 8.2.2，1置入喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率，宜连续监测呼气末二氧化璇并记录数据，宜至少30 min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。
6.3.8.2.2.2除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标0—30范围内。
6.3. 8.2.2.3 呼吸颓率用图示标示，见附录A。
6.3.8.3 循环6.3.8.3.1每例接受麻醉的患者从麻醉开始到准备离开手术间均应连续监测心电圈。
6.3 8+3.2每例接受麻醉的患者都应至少每5 min记录一次脉搏和血压。
6.3.8.3.3应采用图示标示脉搏和血压，见附录A。
6.3.8.4扩展监谢麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项目外其他监护项目井汜崇相关数据。
可以直接记录数据．也可以用图示表示。