病程记录模板
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：日期: XXXX年XX月XX日就诊医院: XXX医院主治医生: XXX 主治医生会诊医生: XXX 会诊医生患者姓名: XXX年龄: XX岁性别: XX病历号: XXXXX会诊目的：对患者病情进行综合评估和诊断，提出治疗建议。
病史回顾：XXX（患者姓名）于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXX（病情概述）入院，患者病情发展迅速，经过主治医生的治疗后，病情仍未得到明显改善。
故安排会诊，希望得到专家的意见。
体格检查：患者一般情况可，神清意识正常，体温XX℃，心率X次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，心脏听诊可闻及X级杂音，肺部呼吸音稍粗糙，腹部软，无压痛和包块。
辅助检查：心电图显示XXXXX，血常规显示XXXXX，血生化学检查显示XXXXX，CT检查示XXXXX。
会诊意见：根据患者的病历和体格检查结果，结合辅助检查结果，我们认为患者的主要诊断可能为XXXXX。
建议进一步进行XXXXX 检查以明确诊断。
治疗方案：针对患者的病情，建议在继续给予原治疗的基础上，加强对症支持治疗，包括并不限于XXXXX。
此外，应密切观察患者病情的变化，必要时随时调整治疗方案。
转归与随访：患者应按照医生的治疗建议进行治疗，并定期复诊，进一步评估和调整治疗方案。
在治疗过程中，应及时报告病情变化，以便及时调整治疗方案。
备注：会诊结果仅供参考，最终治疗方案应结合患者的实际情况进行综合考虑。
主治医生：XXX会诊医生：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份会诊记录病程记录的范文，具体内容可以根据具体病情进行修改和补充。
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
日常病程记录范文(推荐十六篇)
日常病程记录范文(推荐十六篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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住院病历首记病程记录出院小结模板1
住院病历首记病程记录出院小结模板1住院病历首记病程记录出院小结模板1病人姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：主要诊断：其他诊断：一、入院情况：本次入院患者因主诉而入院，入院后经过全面的相关检查和评估，确诊为主要诊断，并标明了其他相关诊断。
入院时患者一般情况表现为，相关生命体征如体温、心率、呼吸、血压等均稳定，患者在心理上表现为。
二、住院经过：患者在住院期间接受了有效的治疗和护理，并取得了明显疗效。
详细的治疗过程如下：1.药物治疗：患者在住院期间按时服用了医生开具的各类药物，并根据病情的变化及时调整用药方案。
具体用药包括，用药期间患者的症状明显缓解或消失。
2.心理疏导：患者在住院期间面对疾病的不适和治疗的不确定性，我们进行了积极的心理疏导和支持。
与患者及家属进行交流，提供必要的信息和解答疑问，患者情绪较稳定，能够积极配合治疗。
3.护理干预：我们给予了患者全面的护理，包括定期测量体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及病情观察、皮肤护理、疼痛评估和缓解等。
患者的体征监测和护理干预保持稳定。
4.体征检查：根据患者的不同病情，我们进行了，结果显示，相应指标明显改善。
三、出院情况：患者在住院治疗期间病情明显改善，症状逐渐缓解，并符合出院条件。
患者出院后需继续按医嘱服药、定期复查，并注意休息，避免过度劳累。
临床科室的继续随访和管理，以及与家庭医生的协作将有助于患者的康复。
结论：综上所述，本次住院期间患者得到了全面、规范的治疗，并取得了明显疗效。
通过药物治疗、心理疏导、护理干预以及相关检查，患者的病情得到了控制。
出院后需继续进行后续治疗和随访，希望患者能够继续配合治疗，遵医嘱，注意休息，争取早日康复。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
中医完整病历模板【范本模板】
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
计划生育科首次病程记录模板
计划生育科首次病程记录模板患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]床位号：[床位号]入院日期：[入院日期]主诉：患者自述[主诉内容]，如“要求计划生育咨询与手术”。
现病史：患者详细叙述了[具体的现病史内容]，包括既往月经史、生育史、避孕史等，以及最近的身体状况和可能的不适。
既往史：患者过去[是否]有重大疾病史，如[具体疾病]，[是否]有手术史，无药物过敏史。
个人史：患者生活习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：患者已婚，育有[子女数量]子女，现要求[具体的计划生育措施]，如“终止妊娠”或“避孕咨询”。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：患者一般情况良好，体温、脉搏、呼吸、血压均正常。
专科检查见[具体的检查结果]。
辅助检查：已进行[具体的辅助检查项目]，如“血常规、尿常规、凝血功能、B超”等，结果均[正常/异常]。
初步诊断：[具体的初步诊断]，如“早孕要求终止妊娠”或“避孕咨询”。
治疗计划：根据患者的具体情况，计划进行[具体的治疗或手术方案]，如“药物流产”或“放置宫内节育器”。
同时，向患者详细解释治疗方案、预期效果和可能的风险。
医师签名：[医师姓名]记录日期：[记录日期]请注意，这只是一个基本的模板，具体的病程记录应详细记录患者的具体情况，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划等，并应根据医院的规定和临床实际需要进行适当的调整。
同时，医生在记录时应确保信息的准确性和完整性，以便为患者的后续治疗提供有力的依据。
c型病历首次病程记录模板
c型病历首次病程记录模板患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
个人史：患者XXXXX。
家族史：患者XXXXX。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态良好，体型适中，面色正常。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、糜烂、溃疡等。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现。
4. 眼部：双眼结膜无充血，无眼球突出，无视力下降。
5. 口腔：口唇湿润，无溃疡，无牙龈出血。
6. 心肺听诊：心率XX次/分，心律齐，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
7. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾未触及。
8. 四肢：无肿胀，无压痛，无活动受限。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，血小板计数XX×10^9/L。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XXU/L，总胆红素XX μmol/L。
4. 肾功能：血尿素氮（BUN）XX mmol/L，肌酐（Cr）XX μmol/L。
5. 心电图：窦性心律，无明显异常。
6. 胸部X光片：未见明显异常。
初步诊断：C型病历首次病程记录。
治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
2. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
3. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
4. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
注意事项：1. 患者需遵守医嘱，按时按量服药。
2. 定期复查相关检查项目，如血常规、肝功能、肾功能等。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物。
4. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
随访计划：1. 下次随访时间：XXXX年XX月XX日。
2. 随访内容：询问患者病情变化，复查相关检查项目，调整治疗方案。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
左下肢皮肤感染病程记录模板
左下肢皮肤感染病程记录模板患者姓名：年龄：性别：住院号：主诉：现病史：患者于（时间）开始出现左下肢皮肤红肿、疼痛等不适症状，逐渐发展至局部出现渗液。
没有明显的外伤史。
就诊时，左下肢皮肤红肿，局部有渗液，稍有触痛。
既往史：患者无高血压、糖尿病等明确的基础疾病。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者一般情况可，神清。
左下肢皮肤红肿、温度升高、疼痛明显，局部有渗液，稍有触痛，未见深部组织受累表现。
实验室检查：1.血常规：白细胞计数和C反应蛋白（CRP）升高。
2.体温：轻度升高，无明显寒战。
影像学检查：（如需要可以列出进行了哪些检查，如X线、CT等）诊断：治疗方案：1.抗生素治疗：给予XXX抗生素（剂量、频率等），如持续发热或感染不控制，可加用XXX抗生素。
治疗期间注意监测肝肾功能。
2.创面处理与护理：定期更换敷料，注意局部清洁，保持创面干燥，避免湿环境。
3.对症支持治疗：适当镇痛、退热等。
随访：1.观察局部症状变化，如红肿热痛是否缓解，渗液情况等。
2.监测体温、白细胞计数、CRP等指标的变化。
3.注意观察是否出现感染性休克等严重并发症。
病程记录：（按时间先后顺序记录每天的治疗和病情变化）1.第1天：开始抗生素治疗，给予XXX抗生素。
2.第2天：疗程中局部红肿稍有缓解，但仍有渗液。
3.第3天：继续抗生素治疗，局部渗液逐渐减少，红肿明显缓解。
4.第4天：红肿症状明显改善，未见渗液。
5.第5天：局部感染症状消失，伤口愈合良好，患者一般情况良好。
6.第6天：继续观察，未见明显异常。
结论：患者经过抗生素治疗，左下肢皮肤感染症状明显改善。
建议继续观察，及时处理并发症，并按医嘱继续治疗。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
优秀病程记录范本
优秀病程记录范本
优秀病程记录
患者姓名：张某
患者年龄：57 岁
临床诊断：冠心病
病程记录：
【第一天】
1、患者张某，男，57 岁，因“胸闷，胸痛不适”入院治疗。
入院查体：心音软弱；心电图：ST-T改变，冠状动脉CT发现右侧冠状动脉有异常影像，确诊为冠心病。
2、开始对患者进行冠心病治疗，包括西药、中药、营养支持治疗。
并观察患者心率、血压、尿量、小便质量、饮食等，记录在每日病程中。
【第二天】
1、患者血压稳定，心率正常，尿量正常，并观察到患者小便质量明显好转，胸闷、胸痛症状减轻。
2、给予相应的西药治疗，调节血脂，继续进行心功能的评估和监测，并制定抗凝活血治疗方案。
【第三天】
1、患者症状明显好转，心率正常，血压稳定，尿量正常。
给予中药治疗，调节血脂，补肾降压，改善心血管病变。
2、每日定期监测心电图，血液检查，及时调整治疗方案。
【第四天】
1、按照治疗方案进行抗凝活血治疗，给予营养的支持，加强运动以及心理护理。
2、严格监测病情变化，并及时更新病程记录，准确把控治疗进程。
各种病程模板
各种病程模板1 气管插管术记录因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV 模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
首次病程记录书写模板
住院病历录姓名：王××住院号：710123 2007-09-08，09：00首次病程记录患者×××，女，××岁，因“何主诉”，于××××年××月××日入院。
病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前在横过公路时被一长安小货车撞伤，致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀，疼痛剧烈。
3、查体：4、辅助检查：初步诊断：1、诊断Ⅰ；2、诊断Ⅱ；3、诊断Ⅲ；4、……诊断依据及鉴别诊断分析：（书写格式如下）1、诊断Ⅰ：2、诊断Ⅱ：3、诊断Ⅲ：4、……诊疗计划：（书写格式如下）1、2、3、4、……医师签名：李××/王××书写说明1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书首次病程记录。
实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写首次病程记录。
2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单住院病历录姓名：王××住院号：710123击“关闭”退出页眉栏的修改。
3、页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改。
4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。
5、黑色字体部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。
书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。
输入内容一律为黑色字体。
6、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我院进修的执业助理医师书写的首次病程记录均需本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名（签名时应签在“/”的左侧）。
病程模板
患者１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液２.上消化道大出血诊断明确，患者进行性呼吸困难，结合肺部ＣＴ近一个月两肺弥漫性病变进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。患者心功能不全，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭11月17日患者于5：10突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常死亡。死亡原因为心脏骤停，骤停原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下降，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。
O型；离子组未见明显异常；血糖8.55mmol/L，尿素氮32.83mmol/L，肌酐
240.70μmol/L，尿酸590.00μmol/L，光抑素C4.10mg/L。根据消化科会诊意见，再次告知患者家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死，患者家属表示理解。嘱继续予以云南白药口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血；泮托拉唑40mg Q12h静推加强抑酸,并予以浓缩红细胞1.5u静滴。经近一小时抢救后，患者病情逐渐稳定，查体：
病程模板
1气管插管术记录
因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：
心脏猝死。
发言人：
写各种病程模板(学医专用)
写各种病程模板(学医专用）1气管插管术记录因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2.xx静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
隐瞒病史病程记录模板
隐瞒病史病程记录模板
病例号：
患者姓名：
出生日期：
性别：
职业：
当前体重：
当前身高：
入院日期：
住院原因：
病史：
出生史：
本次入院之前的住院及就诊情况：
本次入院前患者是否有过外伤？如果有，请详细描述患者的外伤情况：本次入院前患者有没有非常规的诊疗情况？如果有，请详细描述它们：本次入院前患者是否接受过任何药物治疗？如果有，请详细描述它们：本次入院前患者是否服用过任何草药？如果有，请详细描述它们：
本次入院前患者有没有饮食习惯？如果有，请详细描述它们：
本次入院前患者有没有任何性传播疾病的诊断？如果有
体格检查及检查结果：
特殊检查：
诊断：
治疗：
当前病情：
入院至今患者临床状态与变化：出院建议：
出院诊断：
医嘱：。
首次病程记录模板【范本模板】
XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15：00患者XXX，男，XX岁,XXXXXXXX行政村.主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：1、患者中年男性,37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转(用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年.无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史,无食物、药物过敏史.个人史、家族史无特殊。
4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀,双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（—）,双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在,病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中.智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心，定向力正常,自知力缺失。
（二）拟诊讨论：(1）初步诊断:精神分裂症（2）诊断依据：1、总病程标准:总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语.3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍,临床表现不符合。
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2011-08-12 09:26 首次病程记录
刘廷贵男52 岁农民, 此次因"间断咳嗽, 咳痰, 气短2 年, 加重1周" 于2011 年1 月24 日13 时入院.
病例特点：
1.该患2 年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核, 在我院住院治疗2 月, 出院后继续服用1 个月药后自行停药（具体方案不详）近2 年咳嗽时轻时重,1 周前自觉活动后气短明显, 咳嗽咳痰加重, 多为黄色粘痰, 无痰中带血, 多有不规则低热咳嗽后胸疼, 右侧为著, 到天津医院肺CT 诊断为"肺结核并气胸"未住院, 自行用药治疗, 效果差, 为系统治疗故来我院. 以"肺结核并气胸"收入院。
抗炎以来该患主力消痰,2 便正常, 及手术外病史, 无药物过敏史.
2.查体:T:36.5 C P:80 次/分R:21 次/ 分BP:120/mmH「般状态
欠佳, 神清, 发音正常, 营养欠佳, 步入病室, 自由体位, 查体合作, 皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴无肿大, 眼睑无浮肿, 口唇发绀颈静脉无张, 肝脾肋下未及,双下肢无浮肿, 病理征（-）
3.肺CT（2011-07-17 天津静海县医院）: 右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区, 双肺影透过度强, 右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影, 右肺上叶后段见不规则形致密影, 期内见点状高密度钙的影及空洞形成, 周围见纤维索条形, 局部与胸膜相连, 腋窝未见肿大淋巴影. 临床初步诊断:1. 继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-) 复治并空洞
2.右侧气胸
3.双肺肺气肿, 右肺下叶肺大泡
依据:1. 病史
2. 咳嗽咳痰等结核中毒病状
3. 肺CT 示典型病状
4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音
5.抗炎治疗欠佳
鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血
伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊，有毛刺.分叶,中心结
构坏死, 形成偏心空洞, 多次痰脱落细胞及活组织病理
可确诊.
诊疗计划:1. 内科入院常规,2 级护理, 普食, 高浓度吸氧
2. 抗结核, 抗炎护肝, 对症完善相应化验检查
3. 请上级医师看病人
王宏宇2011-08-03 08:28 < 孙静责任主治医师查房> 刘廷贵男52 岁既往肺结核病史2 年, 曾在我院住院1 次, 此次因" 间断咳嗽咳痰气短1年，加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸", 为系统治疗故来我院.
查体:一般状态尚可, 神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-) 双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音, 心律齐,腹无压痛,下肢无水肿. 病理征(-)
辅检:X 线示双肺见密度不均匀斑条状阴影, 右肺上野外带线, 双
肺下野肺透过度强.
血沉：① 10m② 15mm血常规:wbc:5-8 X 10—9/L TB-ab(+) 甘露聚粒抗原(+), 生化:ACT:120/L AST:19n/L BUN:6.26mm/L CRP:2.42mg/dl
诊断:1. 继发性肺结核( 浸润型)右上中下涂(-) 复活倂空洞形成.
2. 右侧气胸.
3. 双肺肺气肿, 右肺下叶肺大泡.
依据:1. 病史.2. 咳嗽咳痰发热.3. 胸片及X 线示病灶.4. 右肺呼吸音弱可及湿罗音.5.TB-ab(+) 及甘露聚粒抗原(+)6. 抗痨
有效.
鉴别诊断:肺炎:咳嗽咳痰明显，多起病急，高热.X线不均匀淡片影，边缘模糊, 抗菌治疗体温下降,1-2 周病灶显著吸收.
诊疗计划: 内科入院常规, 二级护理普食, 抗结核及护肝. 增加吡嗪酰胺. 利福平口服, 续观.
孙静/王宏宇2011-08-05 09:08 < 主治医生第2 次病程记录> 病人咳嗽咳痰气短, 较入院略改善.
查体: 一般状态欠佳, 神清口唇发绀(-) 呼吸略促, 双肺听诊右肺
呼吸音弱, 可及湿罗音心律齐无杂音腹无压痛, 双下肢无
水肿. 病理特征涂(-)
置：继续抗结核及吸氧对症治疗.择期查肺CT•续观.
王宏宇
2011-08-06 09：16 < 主治医生第3 次病程记录> 病人咳嗽. 咳痰. 气短.
查体：一般状态欠佳, 神清, 口唇发绀(+), 颈静脉无怒张, 双肺听诊可及少许干湿罗音, 心率整无杂音, 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未及, 双下肢无水肿. 病理征(-).
处置：1. 间断吸氧.2. 抗结核及化痰对症.3. 喘症0.5g 静点平喘. 续观.
2011-8-10 9：22：02 < 黄玉琴主任医师查房>
男52 岁既往肺结核病史2年, 此次因"间断咳嗽. 咳痰. 气短2年, 加重1 周"入院. 入院时一般状态欠佳, 神清, 口唇发绀(+) 颈静脉
无怒张, 双肺听诊右肺呼吸音明显弱, 心律齐, 腹无压痛, 双下肢无水肿. 肺CT 示右胸腔外侧见新月形无肺纹理区, 右肺中叶及下叶见条状纤维单条影, 右肺上叶后段见不规则致密影, 其内见空洞形成. 痰抗元杆菌(-)TB-Ab(+)结核菌片：甘露聚粒抗原(+),血沉①10mr②15mm血常规:wbc:5-8 X 10—9/L Ca:2.5mmol/L
诊断：1. 继发性肺结核( 浸润型) 右上中下涂(-) 复活倂空洞形成.
2.双肺肺气肿, 右下肺大泡.
3.右侧局限性气胸.
依据:1. 既往病史.
2.咳嗽. 咳痰. 气短.
3.右肺呼吸音弱
4.肺CT 示右肺有条影及空洞影.
5.TB-ab(+) 及菌片(+).
6.抗痨对症好转.
诊疗鉴别诊断: 慢阻肺痨病: 咳嗽, 咳痰为慢性, 多季多发, 急性加
重期
可以有发热, 肺功能检查为阻塞性通气功能障碍.
诊疗计划: 内科入院常规, 二级护理, 普食, 抗结核, 平喘对症.
今日复查肺CT，明确具体吸收情况.
黄玉琴/ 王宏宇2011-08-16 09:44 < 主治医生第4 次病程记录> 病人咳嗽, 咳痰, 气短, 无明显胸痛, 饮食及二便正常.
查体: 口唇发绀(+). 双肺呼吸音弱, 可及少许干啰音, 心律齐, 无
杂音, 腹无压痛, 双下肢无水肿. 复查CT 示双肺多发斑
块, 斑片及纤维索条影, 内见少许钙斑, 左下见泡状局限含
气影, 右侧胸膜少量液体密度影. 气胸未见.
处置: 继续抗结核及护肝治疗
王宏宇2011-8-16 9:48:48 < 黄玉琴主任医师查房>
病人入院近1 个月, 经系统治疗现临床明显好转, 仍咳嗽, 活动后气短. 饮食及二便正常.
查体: 一般状态尚可, 神清, 口唇略发绀, 颈静脉无怒张, 双肺
听诊
呼吸音弱, 未及湿罗音, 心律齐, 无杂音, 腹无压痛, 双
下肢
无水肿. 病理征(-)
辅助检查:CT: 双肺略见斑块, 斑片及结节索条影,内见少许钙斑, 右下肺见泡性局限含气影, 右侧胸膜少量液体密度
影.Ppd:21mm, 痰拾取杆菌(-),TB-ab(+),LAM(+), 彩超: 胆
壁欠光缘.
诊断:1. 继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-) 复活倂空洞型成.
2. 局限性气胸.
3. 肺气肿,右下肺大泡.
诊疗计划:抗结核及化痰, 平喘治疗.续观, 择期做月检
黄玉琴/ 王宏宇2011-8-16 9:57:40 < 主治医生第5 次病程记录>
病人一般状态尚可,咳嗽, 活动后气短.
查体:神清,口唇略发绀, 双肺听诊无啰音, 心律齐, 无杂音, 腹无
压痛感, 双下肢无水肿.
目前病情好转, 今日出院, 嘱患者定期复查, 坚持抗结核治疗.
王宏宇
(学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报)。