临床思维方法

第二章
临床诊断思维方法
诊断内容、书写格式与要求
书写诊断要符合《国际疾病分类》(ICD一10)的规范要求 疑难诊断或综合征，可与专业病案人员联系使诊断名称规范化
WHO和我国原卫生部规定：当就诊者存在着一种以上的疾病损伤和情况时，需选
择对就诊者健康危害最大、医疗花费最多、住院时间最长的作为病例首页的主要诊断
第八篇
病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
临床误诊的常见原因
病史采集不完整、不准确 观察、体检不细致
过分依赖实验室检查
缺乏正确的临床思维方法 医学知识、临床经验不足 症状、体征不明显 伪病
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
第三节 诊断内容、书写格式与要求
死亡疾病应作为第一诊断 一时难以明确的诊断，常用主要症状或体征作为临时诊断
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
小 结
临床思维方法是医生在临床实践过程中采用的一种逻辑推理方法，主要
包括推理、求证、对照 、一证定论、经验再现等
临床思维的两大要素：临床实践和科学思维
。 诊断疾病的程序包括三个步骤：临床资料的获取，综合分析提出诊断，
得出一个对患者所患疾病符合临床思维逻辑的结论
诊断是医生最重要和最基本的临床实践活动 诊断是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程 诊断是医生专业水平和业务素质的具体表现 诊断必须具备科学的诊断步骤和缜密的诊断思维 诊断必须熟练掌握诊断学的“三基”内容
第八篇
病历书写及临床诊断思维方法
诊断是通过疾病的表现来认识疾病内在属性的客观反映，是医生制定治疗 方案的依据。一个完整的疾病诊断内容按顺序为：
1．病因诊断
致病的原因和本质，是最重要、最理想的临床诊断，列于
诊断首位，如风湿性心脏瓣膜病
2. 病理解剖诊断
是对病变部位、范围、性质及组织结构变化作出的判断，
如二尖瓣狭窄
3．病理生理诊断
是疾病引起机体功能变化的诊断，如心力衰竭。可对机
体和脏器功能作出判断，也可作为疾病预后和病人劳动力的鉴定指标
第八篇
病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
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4．并发症的诊断
在发病机制上与主病密切相关的疾病，是原发
病的发展或在原发病的基础上导致机体脏器的进一步损害，列在原发
病之后。如2型糖尿病、糖尿病周围神经病变 5．伴发疾病诊断 指同时存在的、与主要诊断不相关的疾病，排在
维过程
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
临床诊断的几种思维方法
1．推理：获得诊断信息—推理—形成诊断
2．求证：获得诊断信息—得出临床印象—获取更多诊断信息
—证实诊断
3．对照：获得诊断信息—对照诊断标准—形成诊断 4．一证定论：获得特异性诊断信息—肯定或排除某个诊断 5．经验再现：获得诊断信息—经验再现—形成诊断
诊断的最后，如食管癌伴发龋齿 6. 疾病的分型与分期 导作用 对疾病进行分型、分期，对治疗选择有指
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
诊断内容、书写格式与要求
诊断：1. 风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄和关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级 双肺感染 2．肠蛔虫症
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病历书写及临床诊断思维方法
综合分析 归纳比较
已往的临床经验
初步诊断
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病历书写及临床诊断思维方法
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临床诊断思维方法
3.确立或修正诊断
进一步检查（针对性）
验证性治疗
客观观察病情变化
确诊
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病历书写及临床诊断思维方法
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临床诊断思维方法
第二节 临床思维方法
□是医生在认识、判断和治疗疾病等临床实践中所采用的 一种逻辑推理方法 □是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思
诊断学
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
The second chapter clinical diagnosis and reasoning
第一章 病历书写
长治医学院附属和平医院
申虎威
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
诊断及其意义
诊断是医生把收集到的各种临床资料经过分析综合、推理判断，
确立或修正诊断
一个完整的疾病诊断应包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断
、并发症的诊断、伴发疾病诊断、疾病的分型与分期
要避免临床思维中的误区，学会正确处理疾病之间的关系
第二章
临床诊断思维方法
临床诊断思维的两大要素
临床实践:是临床资料获取的过程 科学思维:是对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
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病历书写及临床诊断思维方法
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临床诊断思维方法
第一节 诊断疾病的步骤
-- 就是医生对疾病的认识和判断过程，包括三个步骤：
临床资料的获取
综合分析提出诊断
确立或修正诊断
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病历书写及临床诊断思维方法
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临床诊断思维方法
一、临床资料的获取：调查研究，收集资料
手段：病史采集
体格检查
检验与特殊检查
要求：真实性 系统性 完整性
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临床诊断思维方法
二、综合分析提出诊断：归纳分析，形成印象 根据：病史 体格检查 检验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
诊断思维的基本原则
常见病与多发病原则 “一种病”原则 器质性疾病原则
可治性疾病原则
实事求是原则
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病历书写及临床诊断思维方法
第二章
临床诊断思维方法
诊断思维中应注意的问题
1. 掌握诊断思维的基本原则 2．避免临床思维误区 3．正确理解现象/本质、主要/次要、局部/整体的关系 4．注意个体差异的特殊性