国家大型医院巡查应知应会手册

国家大型医院巡查应知应会手册

第一部分：迎检准备方法

如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

如何应对专家的文件审查：

1.不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。

2.科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。

3.科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同时检查若干文件。

4.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

第二部分：医疗组应知应会

什么是“三基三严”

“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。

“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。

医疗核心制度16项

1）首诊负责制度；2）会诊制度；3）三级医师查房制度；4）查对制度；5）疑难病例讨论制度；6）术前讨论制度；7）死亡病例讨论制度；8）手术安全核查制度；9）患者身份识别制度；10）医患沟通制度；11）医生交接班制度；12）病历管理制度；13）新技术准入和管理制度；14）危重患者抢救制度；15）手术分级管理办法；16）临床用血审核制度

首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

院内普通会诊及急会诊时限及要求是什么？

答：普通会诊：48小时，主治及主治以上职称参加；急会诊：10分钟，副高及以上职称参加。

手术安全核对如何进行？目的是什么？

①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）

①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

医生交接班内容？

答：各病区均实行24小时值班制。

①值班医师应按时接班，听取交班医师值班情况的介绍，接受交班医师交办的工作。

②交班应将重点患者（新入院、危重、手术等）的情况向病区医护人员报告，并记入医师交接班本中，由交、接班医师共同签字。

③危重病人的交班需在床边交接，值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚。

病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。

③科室必须在医院统一的各个登记本上每月至少记录2次。

手术分级管理包括哪些内容？

①手术分级：一、二、三、四共四个级别，风险逐步加大，三、四级手术必须进行术前讨论。

②手术医师均应依法取得执业医师资格，所能从事的手术级别由其技术职称、受聘技术职务及受聘技术职称的年限决定，不能越级手术。每三年至少对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权依实际能力提升，而不随职称晋升而变动。

病历书写时限要求

按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病

程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，①主刀术前、术后48h 内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内完成。

第三部分：综合管理组应知应会

访谈医护人员对患者隐私保护的意识和具体措施知晓情况？

要求门诊、影像部门检查时应设置屏风，保护患者隐私。

实际工作时也应注意做到尊重患者隐私权，不在言谈中泄露患者的隐私。

沟通要求：患者住院期间至少要有3次医患沟通，特殊情况随时沟通。

手术、介入沟通要求：

应在手术、介入前，应签署知情同意书，就患者的病情，着重强调手术或介入的必要性，方案的选择，风险，可能出现各种并发症和意外以及效果的不确定性。手术者或介入操作者须在知情同意书上签字。

麻醉沟通要求：

麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。