等级医院评审现场检查方法概述
医院等级评审检查细则：三类指标(评价指标)检查方法新
查记录
(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号
查退号程序，询问相关人员
要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。
8
便民服务
（1）医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记
查双向转诊登记
要点：查登记及原始资料。
（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输
查转诊患者病情资料
要点：查转诊患者资料转接方式，可以传真、网络等形式，关键是转诊前预前得到相关病情资料。
*（4）有信息系统支持，定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无改进；3分：按要求完成。
要点：有计划、进度安排，有方便患者的具体措施。
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
9
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
了解对已预约患者的管理
要点：对预约病人的人性化管理，对失约病人的分析。评分标准：0分：无措施；1分：对失约有分析，对病人无管理措施；2分：有提醒，但失约率无明显降低；3分：有提示，效果明显。
4
与基层医疗机构建立预约转诊服务
三级医院评审-现场检查部分2020
三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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16
个案追踪
追踪检查之三：
三级综合医院现场评审方法(第六章)1-30
3.前三个年度医院财务报表
。【查看与医院有长期资金
往来的第三方医疗机构业务
种类、范围，排除“院中院
”】｛A｝。
1.医院班子成员、
职能部门中层干部
各3名；不同岗位
、不同级别员工10
人。【访谈提纲：
本人所知道的医院
内设以“中心”或
“研究所”命名机
构名称、数量等信
息；医院实行对外
出租、承包科室或
发布和获取地；登
录医院网站。【访
视内容：医院服务
信息发布、宣传真
实性、规范性与更
新的及时性。】
1.近3年发布医疗
广告2例（通过当
地主管行政部门和
网络等途径查寻、
筛选确定）。【追
踪内容：已经或正
在发布医疗广告/
信息获准发布的批
复文件及证明资料
医疗广告
获得批准,符合法规
1.职能部门对全院
卫生技术人员执业
监管有记录。
2.卫生技术人员执
业资格管理资料完
1.医院卫生技术人员、实习
生、研究生、进修生执业管
理档案资料。
3.实习生、研究生
、进修生执业管理
资料完整。
【A】符合'B',并
无卫生技术人员违
规执业、超范围执
业及非卫生技术人
员从事诊疗活动。
6.1．4按照规定申
请医疗机构校验、
论并按管理权限和
规定程序报批、执
6．2．1．1
【C】
实行院长负责制，
院级领导应把主要
精力用于医院管理
工作，职责范围明
确，认真履责。
1.实行院长负责制
。院领导和职能部
门管理职责与责任
医院等级评审现场检查(门、急诊组)
医院等级评审现场检查（门、急诊组）一、检查人员：组长：xxx副组长：xxx组员：xxx二、检查项目：1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）。
2、门诊预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量。
3、门、急诊管理：核心制度、服务流程、门诊质控。
三、现场查看：（一）门诊部1.有门诊管理制度及可操作的具体措施。
2.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长要有改进方法。
)3.有发热患者筛查的流程，并公示。
4.发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。
5.对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。
(现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡。
)6.建立首诊负责、岗位责任、病历书写、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度、出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。
)7.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的考核内容之一。
8.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量。
9.检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录。
10.检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施。
11.门诊医疗投诉管理：投诉部门及流程、投诉受理、协调、处理、反馈机制、医疗纠纷事件的档案、整改。
（二）急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
等级医院评审方式
等级医院评审方式
一、医院评审时间：2014年10月，由专家组成的评审工作小组对每家医院进行评审。
二、检查方法：
1 .一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。
2 .三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。
(1)必查项目：第一部分(医院服务管理)、第二部分(患者安全目标)和病历(书写质量(198-217)共72项，占50%o
(2)打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。
每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。
每个医院随机抽取一个包检查。
(3)模拟检查：占总分10%,包括模拟案例和模拟三级查房。
模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
医院评审现场评价现场会会议现场评价的流程、时间、方法和注意点
（四）第三天
上午：8:00-10:00：主要是补看，组长访谈 院长，医疗组或参加一个科室早交班
10:00-12:00质量追踪会 医院组织 专家点评
下午：3:30-5:30反馈会 1.各专家组分组反馈 2.院长做表态发言 3.领导讲话
五、现场评审方法
基本方法：听、问、看、查、追 1、追踪的方法：
2、现场评审要不影响医院的正常医疗活 动。
3、现场评审时尽量安排职工都上班，支 持和配合专家的评审。
（二）入院评审第一天 上午： 8:00-8:30在医院会议室召开现场评审开幕会： 主持：市卫计委领导或评审组长 院长报告创评过程 监督组宣布评审纪律 开幕式后，医院陪同人员、记录员与专家对
接，进行现场评审，下午同。
晚上：
1、晚上7:00之前记录员将当天现场评价记 录、工作量统计发到每个专家手上。
个案追踪 系统追踪 2、大量专家共识会、评审开幕会、现场评审反馈会 4、观摩医院的各“管理委员会质量管理与持续 改进工作会”
现场评价原则：
1、先全部符合C再考虑B，全部符合B再考 虑A
2、A条款必查（希望医院自评时不要超过 28%）
现场评价的流程、时间、方法和注意点
一、总体评审框架：分四个维度
书面评价 信息评价 现场评价 社会评价 重点说一下现场评价的流程、时间、方
法、注意点
三天
二、时间
三、专家组的组成
七名专家组成 综合管理专家2名：分综合管理专家（1）、
综合管理专家（2） 医疗管理专家2名：分医疗专家（1）、医
评判原则。 （2）、市卫计委监督组宣布评审纪律。 .
2、专家组要学习被评审医院的自评报告及 上一轮督查反馈报告。
每个专家要熟悉被评医院自评报告中各 自的条款
等级医院评审临床组检查方法
(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。
(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。
(三)五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试( 1 小时)，考试结束后查病案室；(二)第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；(三)第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；(四)第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；(五) 第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3 项第二节、门诊流程管理6 项第三节、急诊绿色通道管理5 项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5 项第六节、患者的合法权益5 项、其中核心项目1第七节、投诉管理5 项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理6 项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：第一节、确立查对制度，识别患者身份4 项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3 项、其中核心项目1第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2 项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件 3 项、其中核心项目 1第十节、患者参预医疗安全2 项(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理(可选) 11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选) 14 项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16 项、其中核心项目 2 共266 个项目，其中核心条款21 项。
等级医院评审药事组专家现场评审细节(包括检查科室检查内容检查方法)
肿瘤一病区
主任
放疗计划制定流程？剂量怎么计算？放射随放谁来做？肿瘤专业临床药师如何开展工作？放疗计划有调整吗？放射持续改进有什么内容？哪些方面？主管部门监督管理落实情况？放疗疗效评价流程图
病人
化疗方案了解吗？
治疗室护士
药物不良反应如何处理？如何判断ADR,今年上报了多少例？有无奖励
外科医生
是什么专业的、职称？晚上使用特殊级抗菌药物怎么办？紧急情况下先使用后会诊。紧急情况可以使用多长时间？抗生素有多少个品种？不超过50种。特殊使用级有几种？流程？授权会诊专家是哪个部门？抗生素分哪几级？检验的指标不好如何收到？怎么通知？急诊科危急值有哪些项目？医院有无目录？
查看危急值登记本。
磁共振
药师
在科室参加过什么活动?最近学习了什么内容？拆零药品拆开了怎么办？查看培训记录。
查看拆零工作台，
查看麻醉药品柜
对实物数量与电脑数量，批号不同的如何做帐？
输注的药品？发药机养护维护怎么做的？大保养多长时间一次？医院大型设备维护保养多长时间一次？
阴凉库
查看温湿度记录，提问湿度范围是多少？超过75如何处理？
查看去年12月采购金额排名前十名。
库管员
一批药品临床反应问题特别多，怎么处理？流程是怎样启动？
麻精药品
吗啡针的基数是多少？怎么验收？双人验收到最小包装。
查看麻醉药品库、柜，帐物
临床药学室
问院长
是什么委员会的委员？职责？如何开展工作？开会开得多吗？今年开了几次，开会资料如何准备的？有什么内容？到会多少人？
4月25日药事检查内容
手术室
麻醉药品准备间
护士
等级医院评审现场检查要点
等级医院评审现场检查要点一、管理组（一）医院管理追踪1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。
2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。
4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9. 安全不良事件。
（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。
（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。
（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。
（3）预算细化分解情况和执行符合率。
（4）预算执行进度分析、监督考核资料。
12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。
13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
医院等级评审现场检查(院感组)
医院等级评审现场检查（院感组）一、院感组检查人员及分工安排1、院感组检查人员：组长：xxx副组长：xxx组员：xxx2、检查范围：内科病房、外科病房、手术室、综合ICU、新生儿室、血液净化室、消毒供应室（CSSD）、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心等。
二、检查方法1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部门核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。
董军医院评审现场检查方法讲义1
12:00 - 13:30 午餐和追踪活动计划
14:00 – 16:00 个案追踪
个案追踪
职能科室巡查
16:00 – 17:00 个案追踪
个案追踪
改进系统追踪
19:00--22:00 评审员会议（小组评判，大组评判，反馈报告）
第四天
08:30 – 10:15 各组撰写反馈报告
10:30 – 11:40 1、各组反馈报告（信息分析报告）
JCI标准
不良事件 不合格
JCI评审
二、现场评审方法概述
现场评审主要方法
1、基本方法
n 评审前准备 n 日程安排
2、筛查 3、信息共享与制定计划 4、个案追踪 5、系统追踪
6、求证 7、求辩（每日反馈） 8、评判 9、每日评审员工作会 10、组长反馈报告
医院现场评审工作框架
工作会议
评审组工作计 划会
和优先关注区域或内容（priority focus areas,PFA）； ③绘制路线图； ④确定要考评的临床项目或服务团队 (clinical/service groups,CSGs)；
选择追踪法检查的人员
第一天
时间
医疗药事组 护理感控组
08:30 - 09:00 介绍和开幕会议
09:00 – 09:30 医院概况介绍（院长报告）
看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么
依据患者就医流程
所有区域都要覆盖 抽样面试达到可信的覆盖面
听
认真听 观察表情 判断
提炼
• 去粗取精、去伪存真 • 由此及彼、由表及里
记录
时时记录
记录是书面证据？ 审核员边听边记、边查边记； 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！
三级综合医院评审检查流程概述
第一章医院检查流程概述第一节《三级综合医院评审标准（2011年版的条款设置）》（一）适用于全国三级综合医院（二）共设置7章72节391条标准与监测指标。
（三）第一章至第六章共66节354条标准（设重点／核心标准20条，有★标志），用于对三级综合医院实地评审，并可用于医院自我评价与持续改进活动。
（四）第七章共6节37条监测指标，（第三节设重点／核心指标27条，有★标志），用于对参评三级综合医院的质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估。
第二节标准的项目分类（一）基本标准项目：适用于所有三级医院。
（二）重点标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点／核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。
（三）激励标准项目：主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一完善过程，鼓励积极运用的项目。
（四）可选标准项目：基于区域规划与医院功能任务的限制。
（五）第一章至第六章各章节的条款分布表名称章节标准条款其中重点其中可选第一章坚持医院公益性 1 6 32 2第二章医院服务 1 8 33 3第三章患者安全 1 10 27 4第四章医疗质量管理与持续改进 1 26 167 9 4第五章护理管理与质量持续改进 1 5 31 2第六章医院管理 1 11 62 3合计 6 66 354 23 4第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则（一）评审结果采用五档的方式表达A．优秀B．良好C．合格D．不合格E．不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。
（二）评审结果判定通则要达到“B．良好”档者，必须先符合“C.合格”档的要求。
要达到“A．优秀”档者，必须先符合“B．良好”档的要求。
第四节评审结果表达的方式由于第一章至第六章标准条款的性质不同，其结果表达如下：A B C D优秀良好合格不合格达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≥60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管有结果能有效执行有制度、规章、流程第七章第一节至第六节各类指标值有不同的性质，其结果表达原则如下：A B C D25百分位之上中位数以上75百分位之上75百分位之下第五节本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
等级医院评审要点就方法(三章、四章部分及六章)
份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目Array别措施，健全转科交接登记
制度。
程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流
症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等
”作为识别患者身份的标
度与流程。
下，下达口头
识别标识相关制度与流程。
流程。
（★）。
核查与手术风
科洗手操作规程等）。
卫生设备和设施，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关Array学品等特殊管理药品的使用与管理规章制
度。
醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用
全活动。
度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会
疗质量和医疗
”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
超过30天的患者进行管理与评价。
（★）。
、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查
划再次手术”的监测、分析、整改和控制
训，提高业务水平。
（★）
实行岗位准入管理，强化理。
第6章三级综合医院现场评审方法
第6章三级综合医院现场评审方法尊敬的各位领导、专家和同事们：大家好！我是XXX医院的XXX。
首先，感谢大家能够抽出宝贵的时间参加今天的会议，非常荣幸能够在这里向大家介绍我们医院的现场评审方法。
以下是我们的征询意见稿，请大家提出宝贵意见和建议：1.现场评审的目的和意义现场评审是指通过对医院的实际运行情况进行现场检查和评估，对医院各项工作进行综合评价的一种方法。
通过现场评审，可以发现问题、查找原因、提出改进措施，提高医院的管理水平和服务质量。
2.现场评审的步骤和方法（1）确定评审范围和目标：在评审前，明确评审的范围和目标，确保评审的针对性和有效性。
（2）组织评审小组：根据医院的规模和特点，组织一支专业的评审小组，包括相关部门的管理人员、专家和医务人员。
（3）准备评审材料：准备评审需要的各类文件、数据和报告，提供给评审小组进行综合评价。
（4）现场检查和评估：评审小组到医院进行实地考察和现场检查，对医院的各项工作进行评估，包括管理制度、运行流程、设备设施、医疗质量等方面。
（5）问题提出和改进建议：根据评审的结果，评审小组对存在的问题提出建议和改进措施，形成评审报告。
3.现场评审的注意事项（1）客观公正：评审小组成员应当客观公正，不带个人偏见进行评审工作，确保评审的真实可信。
（2）与医院协商合作：评审小组应与医院的管理者和工作人员进行充分的沟通和协商，共同制定评审计划和方案。
（3）保护医院权益：评审工作应当注重保护医院的利益和声誉，避免评审过程中对医院造成不良影响。
4.现场评审的意义和影响（1）提高医院管理水平：通过现场评审，可以检查和评估医院的管理流程和制度是否合理，发现问题并提出改进建议，推动医院管理水平的提高。
（2）提升医疗服务质量：通过现场评审，可以查找医疗服务过程中存在的问题，提出改进措施，进一步提升医院的医疗服务质量。
（3）增强医院的竞争力：通过现场评审，可以及时了解医院的运营状况和市场需求，针对性地进行调整和改进，提升医院的竞争力。
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个案追踪法---患者选择
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个案追踪法---患者选择
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急诊入院
必选患者
病情危重 手术、介 入、化疗
个案追踪法---追踪过程
审查病历 诊疗过程 用药过程 感染预防 和控制 审查诊疗 计划
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如追踪患者的营养问题， 评审员将会与营养师进 行交流。
个案追踪法---追踪过程
数据使用 环境 医疗设备
个案追踪法---患者选择标准
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通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的 患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。 可能包括： 急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化 疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正 接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品 管理）、当天或第二天出院的患者、转科或双向转 诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。
突出“病人安全”和“以病人为中心”的 服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（三大创新 之一）
个案追踪法
服务连贯性
安全、权益、隐私
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医疗品质
病人视角
院感控制
标识、宣传、防 滑/跌倒、隐私等 设施
环境设施
个案追踪法---医院参与者
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• 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和
服务相关的工作人员进行交流。包括：
追踪方法学 Tracer Methodology
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追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程 中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评 估医院评审标准符合程度。
过程管理
现场评估
患者角度
是对患者在整个 医疗系统内获得 的诊疗、护理和 服务经历进行追 踪的方法。
收集各种来源的 数据，聚焦于医 院的重要区域以 开展评价，追踪 患者的治疗、护 理及服务经历。
让调查者从患者 角度“看”医疗 服务，并进行分 析，提出医疗过 程中存在的问题 及改进方法。
追踪方法学 Tracer Methodology
包括：个案追踪和系统追踪
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分类
评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题， 就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是 系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。
护士、医师、治疗师 病历管理者、助手、药剂人员 检验人员和辅助人员。
可涉及资料、部门等
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尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院 所提供的治疗、照护和服务程序； 评价各专科、部门、方案、服务单位之间 的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务 中的核心功能； 评价相关过程的绩效，特别关注那些独立 但相关过程的整合与协调； 识别相关流程的潜在问题
从医院管理者的角度检查，如何加强医院 内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和 质量 患者的角度来进行体验，每一个环节都有 条例来规制（个案追踪检查）
团队合作 部门联合
病人 安全
用一个形象的比方来说，相当于在患者头上 安放一个DV，患者在医院就诊的每个环节都 会详细跟踪、记录下来
个案追踪法---追踪目的
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选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
查看麻醉药品管理设施、保 管情况、相关员工资质与能 力 重症患者在急诊的抢救流程、 绿色通道、与病房的交接 消毒规范以及抢救药品管理、
抢救设备维护
急诊会诊的执行情况
情况。
LOGO 第一步：1. 病人目前所处的科室----询问病人
① ② ③ ④ 是否知道自己患病情况； 责任护士是谁； 她经常过来看你吗； 是否告诉你怎样康复； ⑥ ⑦ 你是否知道自己用药情况； 护士发药后是否马上离开（看
结果
研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的 疏忽或缺乏训练，75% 的医疗问题来自于系统失误
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新标准涉及：风险148次，预案135次，突 发61次，应急190次。要求灾害脆弱性分析
每一个部门、每一个环节都要注重病人的 体验，对病人的安全和医疗服务质量负责， 每一条标准都体现了这个要素
服到口）；
⑧ 手术前谁看过你，手术前后谁 参与交接； ⑨ 在此过程中查看病房管理、隐 私保护、知情同意、病人交接 制度落实情况。
⑤
如何保护皮肤；
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传统评价 方法
DRGs统 计评价
评价方法
现场访谈
第三方满 意度评价
Title in 评审 here
医改指标 评价
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新标准的特点
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应用追踪检查法进行现场评价
日常评价≥ 30%、自评≥6月 全新的标准设置方法(CBA,体现PDCA） 强调基础质量管理 社会评价与满意度调查 医疗信息统计评价
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等级医院评审---现场检查方法
追踪检查法
河北联合大学附属医院评审办 刘志勇
医院评审基本情况
• 评审周期及升降等级要求
评审周期：4年； 评审结论：甲等、乙等、不合格；
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• 包括四项内容
1. 书面评价； 2、医疗信息统计评价 ； 3、社会评价 ； 4、现场评价
医院评审基本情况
现场追踪 评价
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• 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来 评价医院的表现。 • 追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗 和服务过程进行连续追踪。
• 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医
院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力， 强调患者安全及医疗质量的持续改进。
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与患者/家 属交流
LO息获取、数据应用改进 措施、数据发布等 环境对安全的影响、工作人 员在减少环境风险中的角色
设备的维护、医疗设备维护工作 人员资质和职责 诊疗过程
个案追踪检查实例
•第一步：1. 病人目前所处的科室。提问护士：
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 该病人评估与护理 用药情况 口头医嘱如何执行 评估营养、康复、坠床与跌 倒、皮肤 疼痛评估与控制 健康教育 出院计划 “危急值”报告制度及执行 ⑫ ⑪ ⑩ ⑨
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追踪方法学 Tracer Methodology
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Title
2004 年美国医疗机构评审联合委员会 （JCAHO）全新设计的现场调查方法 之一，2006 年开始应用于JCI 评价。
Title
2011 年9 月卫生部发布《医院评审暂 行办法》，在评审工作中尝试引入追 踪方法学作为评价方法之一