结直肠高级别上皮内瘤变的研究进展

师带来了困 扰。 虽 然 很 多 学 者 先 后 提 出 了 处 理 方
案，但目前尚无统一标准，亦缺少大样本临床研究的
证实和循证医学的检验。大部分的胃肠道 HIN 可在
1 年内进展成浸润性癌，因此对于消化道 HIN 患者需
要积极处理。WHO 提出 HIN 的初衷是避免临床上
的过度治疗，并非是不治疗。对于结直肠 HIN 的处
黏膜下层时淋巴结微转移和转移的发生率更高。贾 维民等［7］资料显示，37 e intraepithelial neoplasia，HIN） 。 诊断为癌的患者术后病理诊断全部是癌。WHO 新
结直肠癌被定义为“一种结肠或直肠的恶性上皮肿 旧分类在结直肠活检中对 腺 癌 诊 断 具 有 明 显 的 差
Key words： Intraepithelial neoplasia； Colorectal tumor； Treatment
HIN 的 患 者 应 立 即 手 术 切 除，在 30% ～ 50% 病变中 同 时存 在 浸 润 性 癌［4］。 王 刚 等［5］报道，诊断为结 肠 HIN 的肿瘤绝大多数 （ 97． 72% ） 已 存 在 癌 变，部 分 已 有 局 部 淋巴结转移及远处转移。蔡
过度治疗，但几乎所有的学者都认为对 HIN 的治疗 对结直肠肿瘤来说，肠镜活检标本如果取材表浅、局
医学综述 2012 年 11 月第 18 卷第 22 期 Medical Recapitulate，Nov． 2012，Vol． 18，No． 22
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限，HIN 的 诊 断 就 会 存 在 遗 漏 浸 润 性 癌 的 可 能 性。 WHO 也强调在活检时应用 HIN 诊断名称不排除存 在浸润性癌的可能。鉴于 HIN 术前诊断的可靠性不 高，在临床实践中该如何正确把握 HIN 的治疗原则， 尚无明确的标准。张浩波等［13］认为 HIN 的患者应 避免施行创 伤 大、并 发 症 发 生 率 高 的 肿 瘤 根 治 性 手 术，特别对距离肛门 6 cm 以下的活检为 HIN 的肿 块，因 手 术 牵 涉 到 能 否 保 留 肛 门 括 约 肌，更 应 慎 重。 除少数学者 认 为 不 能 进 行 肿 瘤 根 治 性 手 术 外，大 多 数学者认为持谨慎态度。对于 ＞ 3 cm 者进行根治手 术，对于 ＜ 3 cm 者先尝试切除肿瘤后根据病理情况 决定下一 步 治 疗［8，10］，若 具 有 临 床 和 肠 镜 特 点 高 度 疑癌、症状严重，特别是消瘦、绒毛状腺瘤合并 HIN、 癌胚抗原或 CA19-9 增高、肿瘤直径 ＞ 2 cm，尤其是 ＞ 3 cm 等危险因素，提倡积极处理，但上述高危因素 尚有待进一步明确［9］。开展腹腔镜配合手术或经肛 内镜微创手术不失为处理结直肠高级别瘤变较好的 微创方法［14］。国外有提倡术前常规超声内镜或染色 内镜 检 查 者，有 助 于 判 断 肿 瘤 良、恶 性，提 高 准 确 率 后决定如何治疗［15］。有学者认为结直肠上皮内瘤变 大多数情况 下 不 能 作 为 独 立 的 诊 断 名 称，应 在 基 础 病变诊断的 基 础 上 明 确 上 皮 内 瘤 变 的 级 别，如 绒 毛 状腺瘤伴 HIN。根据现有的认识，来茂德［16］建议以 下诊断用语，见表 1。
2000 年 WHO 肿瘤新分类中，提出上皮内瘤变 的概念［1］，上皮 内 瘤 变 定 义 为 上 皮 浸 润 前 的 肿 瘤 性
宏等［6］报道，即 使 是 黏 膜 肌 层 浸 润 的 早 期 结 直 肠 癌 患者，也已出现区域淋巴结的微转移，当癌变浸润至
改变，以结构 和 细 胞 学 异 常 是 否 占 据 上 皮 的 上 半 部 为界，可进一 步 分 为 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 和 高 级 别 上
的浸润深度、范围，目前超声内镜用于大肠的报道较
少，用途主要 局 限 于 大 肠 癌 的 分 期 和 为 内 镜 下 黏 膜
切除术选择合适的病例。应用超声内镜对于 HIN 的
诊断是否有指导作用？ 色素内镜可以指导活检，也
可用于 HIN 的辅助诊断，提高诊断的准确性。内镜
预后及生存质量。上皮内瘤变的病理特点包括了结 称，需持慎重态度并进一步研究总结［3，9-11］。此外，还
构上和细胞极性丧失，细胞异常指细胞核不规则、深 有大 量 学 者 认 为 WHO 新 分 类 标 准 存 在 争 议，需
染、核质比例增高和分裂活动性增加。依据 WHO 结 谨慎［3，9-11］。
直肠肿瘤新分类进行评估： 不通过黏膜基层浸润到 3 结直肠 HIN 的诊断和处理
瘤，在这一部位，只有肿瘤通过黏膜基层穿透到黏膜 异［8］。可见，术前 HIN 的诊断远未能反映患者病情，
下层时才能视为恶性”。现就结直肠 HG 的研究进 若对于术前诊断为 HIN 的患者积极治疗，必然会对
展予以综述。
一部分患者造成治疗过度，增加对患者的伤害，而若
1 基本概念
不采取治疗，则 会 使 相 当 一 部 分 已 经 是 癌 的 患 者 错
WHO 提 出 上 皮 内 瘤 变，取 代 之 前 的“癌 前 病 过治疗机会，因此是否对所有诊断为 HIN 的患者都
变”、“异型增生”、“原位癌”等名词，其目的是为了 实行根治性手术值得商榷［9-10］。因此，大量学者认为
避免过度的医疗而对人体造成不必要的损伤，影响 对黏膜肌层浸润的早期结直肠癌使用“HIN”诊断名
中图分类号： R574． 6
文献标识码： A
文章编号： 1006-2084（ 2012） 23-3778-03
摘要： 为了避免临床上的过度治疗，2000 年推荐应用“上皮内瘤变”这一概念取代以往使用的 “异型增生”和“原位癌”，该 概 念 引 入 后，结 直 肠 上 皮 内 瘤 变 的 研 究 成 为 近 年 的 热 点。 其 概 念 的 定 义，相关基因及其表达，术前、术后病理特点的分析和处理方法等诸多方面有了新的研究进展，这对 临床工作具有极大的指导价值。
化程度判断有指导价值。
5 小结与展望
WHO 肿瘤的分类中“上皮内瘤变”的命名是为
了更加准确 地 表 达 癌 前 病 变 的 本 质 不 是 癌，而 是 处
于浸润期前 的 上 皮 内 肿 瘤，其 目 的 是 为 了 避 免 过 度
的医疗和减少患者的经济、精神负担。自从 WHO 提
出上皮内瘤 变 以 来，给 相 当 一 部 分 临 床 和 病 理 科 医
黏膜下层者归入 HG。由于淋巴管主要分布于近黏
WHO 新分类标准引起的争议，问题不在 HIN 的
膜肌层和黏膜下层，黏膜层几乎不存在淋巴管，结直 定义和处理，关键在于诊断，即术前诊断为 HIN 的患
肠具有恶性细胞学特征的病变只要不超过黏膜肌层 就不会发生转移［2］。按 WHO 的定义，具有腺癌形态
者，是 否 真 的 符 合 WHO 肿 瘤 新 分 类 中 HIN 的 标 准［5］。HIN 与癌的区别不在于细胞的病理形态上，
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结直肠高级别上皮内瘤变的研究进展
张石玉1△ （ 综述） ，仇学明2※ ，樊 荣2 （ 审校）
（ 1． 蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000； 2． 中国人民解放军第八二医院消化内科，江苏 淮安 223001）
Abstract： In order to avoid clinical excessive treatment，in 2000 WHO recommended using the " intraepithelial neoplasia" in instead of " dysplasia" and " carcinoma in situ" used before，the introduction of this concept ties the research into recent years' research hot spot． New research developments have been made in
理，一 定 要 结 合 肿 瘤 的 部 位、大 小、分 化 程 度 等 多 方
面的因素，仔细权衡利弊，了解 WHO 引入关于 HIN
这一概念 的 目 的，慎 重 处 理。 恰 当 的 处 理 要 建 立 在
恰当的诊断基础上，未来如何提高结直肠 HIN 的诊
断可靠性，值 得 关 注。 超 声 内 镜 能 了 解 胃 肠 道 病 变
关键词： 上皮内瘤变； 结直肠肿瘤； 治疗
应当持谨慎态度。国内外大 量 研 究 表 明，术 前 诊 断 为 结 直肠 HIN 的患者，很大一部 分存在癌变。诊断为胃肠道
Research Progress of High-grade Colorectal Intraepithelial Neoplasia ZHANG Shi-yu1 ，QIU Xueming2 ，FAN Rong． （ 1． Bengbu Graduate Medical College，Bengbu 233000，China； 2． Department of Gastroenterology，82nd People's Liberation Army Hospital，Huaian 223001，China）
many aspects such as its concept definition，related gene and expression，the pathology characteristic's analysis before and after operation，the processing method and so on，which have enormous instructive value to the clinical work．