病因和病因推断方法.pdf
病因与病因推断
F,G ---------------(a不出现),f,g
… -----------------……
所以，a 是A的充分条件
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病因推断的哲学思想
（三）同异并用法（joint method of agreement
and difference）
辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法
能引起实验动物患相同疾病 (4)能从患该病动物中分离到相同病原体
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2. 美国“吸烟与健康报告”委 员会提出标准（1964）
–(1)关联的时间顺序 –(2)关联的强度 –(3)关联的特异性 –(4)关联的一致性或可重复性 –(5)关联的连贯性或合理性
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3. 8条标准（流行病学，第4版）
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病因的概念—定义
必需病因：如果缺乏某因素即不会引起 某疾病，则该因素被称为该病的必需病 因。绝大多数的传染病、地方病和职业 病都有一个比较明确的必需病因；而大 多数的慢性非传染病目前尚未发现他们 的必需病因，这类疾病可能不存在一个 必需病因，或者它的必需病因隐藏较深， 尚有待进一步探讨。
分析性研究检验假设：描述性研究提出的假设， 需经分析性研究进行论证。
实验性研究验证假设：无论是通过流行病学，
还是通过实验医学或临床医学研究方法获得的
病因假设，最终仍需回到人群中，用实验流行
病学的方法进行验证。
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病因研究方法—病因清单
1、A宿主病因 先天的：基因、染色体、性别 后天的：年龄、发育、营养状态、体格、行为
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病因的概念—病因模型
第二章病因与病因推断
• 例如，静脉吸毒（共用注射器）与 性乱都是人类免疫缺陷病毒（HIV） 感染的危险因素，吸毒者倾向于发 生多性伴行为，即吸毒同HIV感染既 存在直接关联又存在间接关联，而 在有的情况下，吸毒与多性伴没有 确定的时间先后而呈双向相关，在 这两种情况下，多性伴将对吸毒与 HIV感染的直接因果关联起混杂或歪 曲作用。
• 如果经验证据经检验不成立或被否 定，对假设该下怎样的结论呢？这 样的情况在研究中并不少见。
• 例如：如果乙肝病毒引起肝癌（H），则 在乙肝病毒感染率相同的地方，肝癌发 病率也应相同（E）；但是，发现那里的 肝癌发病率不相同（E不成立），所以乙 肝病毒引起肝癌（H）不成立。但是，问 题并非如此简单。科学理论（假设）是 一个相互联系的整体，经验证据是由理 论（假设）和先行条件这一组前提推出 来的；如果经验证据被否定，接着否定 的是这一组前提中的任何一个，即可能 是理论（假设）错了，或（和）可能是 先行条件不对。
疾病因素模型
该模型在病因分类上操作性强，具 有较强的实践指导意义，没有动 因确定的困难。它将因素分为两 个层次：外围的远因和致病机制 的近因。外围的远因包括社会经 济、生物学、环境、心理行为和 卫生保健因素。
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素
医学生物学因素 （机制）
Hale Waihona Puke 病因模型• （一）生态学模型 • 该类模型将机体与环境作为一个
整体来考虑。常见的有动因-宿主环境模型，又称为流行病学三角， 以及轮状模型，它们给出了寻找病 因的分类大框架。
流行病学三角
• 从因素间平衡和整体性观点看，它具有 古老的思辨性和朴素的合理性，即疾病 是三大因素相互作用的结果；它的特点 是将动因（Agent）从环境因素中分离出 来，这是传染病病原体的遗留物，但对 非传染病在确定动因（必要因素）上有 困难。狭义的病因仅指动因，这是以往 病因研究中追求确定性的表现。
第3章病因与病因推断
轮状模型
动因
流行病学三角
环境
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社
生
会
物
轮
环
状
境
模
宿主 环
境 遗传 内核
型
理化环境
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病因网络模型
按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻
找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按 时间先后联接起来就构成一条病因链，多
个病因链交错联接起来就形成一张病因网
（web of causation）。
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环境 因素
进一步调查是在田间下水劳动和垦荒感染钩端螺旋 体导致的。
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（二）求异法（method of difference）
在相似的事件之间找不同点 例：察布查尔病只发生在锡伯族，而不发生在当地其
他民族，权衡不同民族差异，提出该病可能与锡 伯族特殊饮食“米送乎乎”（制甜面酱的半成品） 有关。
临床表现是精神不振、头晕、上眼睑下垂、复视、眼球运动不良、 吞咽困难、失语，但不发热，意识清楚，病死率高达43.2％。
分类 即科学实验五法
求同法 差异法 共变法（同异并用法） 类推法 排除法（剩余法）
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（一）求同法（method of agreement）
所研究的疾病在不同环境中都有某因素的存在，提出 该因素是所研究疾病病因。 例： 1958年川西平原发生大规模不明热流行，农民发病 率高，而参加过支农劳动的国家职工发病也高，二者 共同点都曾在田间下水劳动和垦荒。
（Koch病因学说）
流行病学三角
病 因 概 念 的 发 展
Lilienfeld的病因定义
4
现代流行病学的病因定义
那些能使人群发病概率升高的因素，就 可认为是病因，其中某个或多个因素 不存在时，人群疾病频率就会下降
3病因与病因推断总结
偏倚的种类 选择偏倚（selection bias） 信息偏倚（information bias） 混杂偏倚（confounding bias）
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选择偏倚 selection bias
(1)奈曼偏倚(Neyman bias) 又称现患-新发病例偏 倚(prevalence-incidence bias)。 (2)检出偏倚或检出症候偏倚(detection bias/detection signal bias)
X
Y
12
必要病因与充分病因
病例 暴露 非暴露
必要病因
13
非病例 B D
A C
必要病因与充分病因
病例 暴露 非暴露
必要病因
14
非病例 B D
A 0
必要病因与充分病因
病例 暴露 非暴露
充分病因
15
非病例 B D
A C
必要病因与充分病因
病例 暴露 非暴露
充分病因
16
非病例 0 D
A C
必要病因与充分病因
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混杂(confounding)
由于一个或多个外来因素的存在，掩盖或夸大 了研究因素与疾病(或事件)的联系，从而部分 或全部地歪曲了两者之间的真实联系。
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混杂 Confounding bias
(1)混杂因素必须与所研究疾病的发生有关， 是该疾病的危险因素之一。
(2)混杂因素必须与所研究因素有关。
(3)混杂因素必须不是研究因素与疾病病因 链上的中间环节或中间步骤。
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病因推断中暴露与疾病关联的解释
统计联系 虚假联系（选择、信息、混杂偏倚）
符合病因推断标准
因果联系
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第八章 病因与病因推断
（二）宿主（host）
遗传因素、免疫状况、年龄、性别、种 族、生理状态、性格及精神状态、人的行 为因素等。
（三）环境
〇自然环境 日照，气候，海拔高度，地理因素。
〇社会环境 社会经济水平、文化、社会制度、职业、
居住条件、生活习惯、社会安定与动荡、战 争与和平、宗教信仰等。
糙皮病病因网模型
玉米单 一种植
冬藏食物 量少质差
食物匮乏
春末夏初 农活增多
玉米主食、 植物蛋白
偏食
匮乏
非食物因 素（酒精 中毒）
动物蛋白 少或无
户外劳动
过度劳累
尼克酸需 求增加
日晒增加
局部 摩擦
其他营养缺乏 尼克酸、色氨酸缺乏 糙皮病 糙皮病皮炎
三、病因分类
1、按病因的性质分类
★ 环境病因：
生物因素、物理因素、化学因素、社 会因素等。
或者根据已有的知识
检验假设→ ‖
病例对照研究 队列研究 实验研究
↓ 是否符合实际？
病因推断 ↓
结合各方面 因素进行综 合分析、推 断
一、建立假说
形成病因假设时常用的几个规则——Mill准则
1.求同法 2.求异法 3.共变法 4.类比法 5.排除法
求同法（异中求同法） ：
不同事件之间找共同点（必要病因）。
非暴露组
因素
现在
时间
将来
假设：服用反应停与短肢畸形有联系？
孕期用过反应停
暴露组
随访观察短肢畸形的发生情况
非暴露组
短肢畸形的发病率
孕期未用过反应停
现在
时间
将来
假设：服用反应停与短肢畸形有联系？ 怀孕后0-8周用过
2 病因与病因推断(研18) 2
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（二）判断因果联系
因果联系： 因果联系：
即某一事件（暴露）的频率或性质的改变， 即某一事件（暴露）的频率或性质的改变， 会引起另一事件（疾病）的频率或性质的改变， 会引起另一事件（疾病）的频率或性质的改变， 则暴露与疾病之间的联系即为因果联系。 则暴露与疾病之间的联系即为因果联系。
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（三）因果推断的标准
1.联系的时间顺序 必要条件) 1.联系的时间顺序(必要条件) 2.联系的强度：RR、 2.联系的强度：RR、OR 联系的强度 3.剂量 剂量3.剂量-反应关系 4.联系的一致性 重复性） 联系的一致性（ 4.联系的一致性（重复性） 5.分布的一致性 5.分布的一致性 6.联系的特异性 暴露与疾病一对一、 联系的特异性： 6.联系的特异性：暴露与疾病一对一、联系强度大 7.生物学的合理性 7.生物学的合理性 8.实验证据 人群实验、 实验证据： 供参考） 8.实验证据： 人群实验、动物实验（供参考）
病因与病因推断
( cause & causal inference )
天津医科大学流行病学教研室 齐秀英
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主要内容： 主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ内容：
病因的概念 病因研究方法 病因推断
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一、病因的概念
（一）流行病学病因
那些能使人群发病概率升高的因素， 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为 是病因，其中某个或多个因素不存在时， 是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病 频率就会下降。 频率就会下降。
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病因推断程序： 病因推断程序：
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（一）排除虚假联系和间接联系
第八章 病因和病因推断
第八章病因和病因推断一、教学大纲要求掌握病因的判定标准熟悉病因的定义和病因推理方法了解病因模型、充分病因和必要病因以及因果联结方式二、教学大纲精要（一）病因的概念1．病因的定义（1）现代科学的概率论因果观：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果。
（2）流行病学的病因定义：那些能使人群疾病发生概率升高的因素就是病因，相应地，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。
流行病学中的病因一般称为危险因素，后者的含义就是使疾病发生概率即危险升高的因素。
2．病因模型它用简洁的概念关系图来表达因果关系。
（1）生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑。
具体包括流行病学三角和轮状模型，它们给出了寻找病因的分类大框架。
致病因素（动因）是从环境因素中分离出来的，即狭义的病因。
社会环境（2）疾病因素模型将因素分为外围的远因（社会经济、生物学、环境、心理和行为以及卫生保健因素）和致病机制的近因（医学生物学因素），操作性和指导性较强。
流行病学的危险因素主要是指外围的远因。
（3）病因网模型多个病因按时间先后联结起来就形成病因链，多个病因链交错联结起来就形成病因网，它提供因果关系的完整路径，表达清晰具体，系统性强。
3．充分病因和必要病因（1）概念充分病因是指有该病因存在，必定（概率为100%）导致疾病发生。
必要病因是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因的存在。
按病因是否充分或必要分类，可以有四种组合：充分而且必要病因，必要但不充分病因，充分但不必要病因，以及不充分且不必要病因。
只有不充分且不必要病因是实际存在的。
分析充分病因和必要病因的概念，是为了更好地理解概率因果观。
（2）局限性以非常接近疾病的近因作为充分病因，将导致因果同一，使因果关系的研究失去了意义；而以多病因组合作为充分病因，将导致既不可能又无实际意义。
坚持概率因果观就必须抛弃摮浞植∫驍。
对本来就是按摫匾∫驍命名的疾病而言，必要病因实际上是疾病名称的语义重复。
病因及病因推断..
agreement） agreement）
是指在相同事件（如患同种疾病） 是指在相同事件（如患同种疾病）之间寻找 共同点。 共同点。 有关（暴露） 有关（暴露）因素
对象1 对象 对象2 对象 对象3 对象 ...
A,B,C ---------------- a,b,c A,D,E ---------------- a,d,e A,F,G ---------------- a,f,g …… ---------------- …..… 所以， 所以，a 是A的影响因素 的影响因素
病因 流行病学三角
环境
病因及病因推断
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轮状模型（wheel mode） 轮状模型（ mode）
20世纪80年代，Susser提出了疾病的轮状模型， 20世纪80年代，Susser提出了疾病的轮状模型，该模式 世纪80年代 提出了疾病的轮状模型 强调了环境与机体的密切关系
社会环境 宿主 （人） 生物环境 物理、 物理、化学环境 遗传内核
2．充分病因 (sufficient cause)
如果有某因素存在，随之必然（概率为100％）有 如果有某因素存在，随之必然（概率为100％）有 100％） 某病的发生，则某因素为该病的充分病因。 某病的发生，则某因素为该病的充分病因。充分病因 是一个完整的病因机制， 是一个完整的病因机制，因此也可以将充分病因理解 是与疾病发生有关的诸因素。 为：是与疾病发生有关的诸因素。
轮状模型 轮状模式的特点：轮状构成各部分的内涵具有伸缩性， 轮状模式的特点：轮状构成各部分的内涵具有伸缩性， 不同成分的大小可根据拟考虑的不同疾病而异
病因及病因推断
๙ 疾病因素模型
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、 心理、行为因素 卫生保健因素
病因及病因推断
第三章病因及病因推断研究和探讨疾病发生的原因（Cause of Disease）是流行病学研究的重要内容，也是全部医学研究的主线之一。
因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断、治疗，和采取有效的干预对策与措施，从而预防，治疗和控制疾病。
基础医学、临床医学和预防医学各科都致力于疾病病因的研究，只是不同学科研究的方法不同而已。
流行病学是从宏观和群体水平研究病因的，它在病因研究中具有开拓性和结论性的作用。
其研究成果对疾病的诊断，治疗和预防有重要作用。
第一节病因的概述一、病因概念的发展1．1．阴阳五行学说：最初人类认为人的生老病死全由上帝安排，将疾病的发生归因于鬼神。
公元前5世纪，我国祖先创立了阴阳五行学说，提出疾病的发生与外界物质—金、木、水、火、土密切相关，这是朴素的唯物主义病因观，摆脱了唯心主义的束缚。
2．2．Koch学说：16世纪末，意大利学者（Fracastora）提出了“疾病与特异的传染物有关”。
19世纪，由于微生物学的发展，德国学者郭霍（Robert Koch）等人首先证明了某些动物和人类的疾病是由微生物感染所引起的，不同的微生物可导致不同的疾病，既单因素学说或特异病因学说的诞生。
但是在此后的防病、治病过程中，人们逐渐发现单一致病因子并不总是足以引起疾病发生。
自20世纪以来，许多学者提出了多病因学说。
单纯病因论将病原体作为病因，忽视了环境和机体自身的作用，同时也忽视了心理和社会因素的作用。
现代病因观认为疾病是由于来自环境和宿主本身多方面的因素综合作用所致。
目前多因论具有代表性因果模式有三角、轮状和网状三种。
3．3．三角模式（Triangle Mode）疾病发生的三角模式最先由Gor——den、Ront等以图予以表示。
如图3—1所示，该模式考虑引起疾病发生的致病因子(病因)、宿主、环境三个要素，疾病的发生与否是三要素相互作用的结果，即在一个等边三角形上致病因子、宿主、环境各占一个角。
病因与病因推断
是疾病的终结局。
可编辑ppt
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2. 充分病因和必需病因:
1).充分病因: 在上述诸多因素的综合作用后一定引起（或引发）该 疾病，这个综合就是充分病因（sufficient cause）。
2).必需病因: 当缺乏某因素即不会引起该病，这个因素被称为必需 （必要）病因（necessary cause）。
每个充分病因的综合中必然包含有必需病因，如没有结核杆 菌就不会发生结核病，没有伤寒杆菌就不会引起伤寒，结核杆菌 和伤寒杆菌就分别是结核病和伤寒的必需病因。必需病因的作用 在时间上必须在疾病发生之前。
3).在许多疾病（特别是一些慢性非传染病），目前为止，既未发现 充分病因，又未发现一个必需病因。例如，肺癌病人大多数有吸 烟史，但也有既不吸烟又无被动吸烟的；吸烟（或被动吸烟）的 人有些发生肺癌，但多数吸烟的人吸烟数十年并未发生肺癌。根 据前述条件，吸烟既不是肺癌的必需病因，又不是其充分病因， 只是肺癌的多病因中的一个，是其充分病因综合中的一员。
结核病 缺乏营养 居住拥挤 贫穷和遗传因素等
暴露于结核杆菌 结核杆菌侵袭组织
易感宿主
受感染
患结核病
结核病的各种危险因素 接
发病机制
形成结核病的各种更直
可编辑ppt
的发病机制
4
病因模型
一、生态学模型：动因-宿主-环境（三角模型， 轮状模型）。
二、疾病因素模型（disease-factor model)：
3. 在单病因说的思想指导下，人们把病因归纳为： ①生物因素，主要是各种病原微生物； ②物理因素，如声、热、光、电、放射线等超过正常范围后均可致 病，此外还有损伤； ③化学因素，如农药、化学药品、各种营养要素等。
可编辑ppt
第07章 病因与病因推断
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一、假设演绎法
假设吸烟是肺癌的病因，则可演绎出 假设吸烟是肺癌的病因， 吸烟者肺癌发病率高于不吸烟者； E1:吸烟者肺癌发病率高于不吸烟者； 肺癌患者吸烟率高于未患肺癌者； E2:肺癌患者吸烟率高于未患肺癌者； E3:采取控烟措施可降低人群肺癌发病率; …… 如果能证明以上证据成立， 如果能证明以上证据成立，则支持该假设
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求异法
从差异现象中获取病因假设 中获取病因假设 两组人群疾病发生的频率有明显差别，两组人群 有明显差别， 两组人群 有明显差别 又有明显的差别， 的某些特征又有明显的差别，则可从这些特征 又有明显的差别 差异中寻找病因线索。 差异中寻找病因线索。
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查布察尔病
二十世纪四、五十年代， 二十世纪四、五十年代，新疆察布查尔县流行着 一种怪病，主要表现为精神不振、头晕、上眼睑下 一种怪病，主要表现为精神不振、头晕、 复视、眼球运动不良、吞咽困难、失语， 垂、复视、眼球运动不良、吞咽困难、失语，但不 发热，意识清楚，病死率高达43.2％，原因不明 43.2％，原因不明， 发热，意识清楚，病死率高达43.2％，原因不明， 在当地引起恐慌。 在当地引起恐慌。 1958年专家组前往调查，发现锡伯族人群高发， 1958年专家组前往调查，发现锡伯族人群高发， 年专家组前往调查 其它民族居民几乎不发病。 其它民族居民几乎不发病。又进一步比较锡伯族和 当地其民族居民各方面的特征， 当地其民族居民各方面的特征，最终发现锡伯族居 米送乎乎” 民有一种自制的特殊的食物 “米送乎乎” ，其他 居民很少食用。于是，提出“米送乎乎” 居民很少食用。于是，提出“米送乎乎” 是可能的 病因。 病因。 24 肉毒毒素注射
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迷信阶段
病 因 概 念 的 发 展