护理不良事件RCA分析ppt课件
合集下载
最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
THANKS
感谢观看
提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
床上大小便
平车
床边使用坐便椅 轮椅
轮椅、拐
扶行入厕， 紧密看护，
杖、步行 架
不可单独入厕
拐杖、步
行架
缩短单独如厕时间，
不可关门，口头提
醒防跌安全
低
中低
高 跌倒评分 不高，但 容易忽视 跌倒问题
被动运动： 肢体每个动作3-5 分钟，每次30分钟， 一天2次； 床边活动： 循序渐进原则 1.强调第一次下床 要护士在旁边协助 指导。 2.上厕所一定要有 人陪同。 3.步行训练要求经 医生同意。 4.关注平衡问题。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
RCA在护理安全管理中应用-王镜华PPT课件
改进措施
加强患者评估，对于行动不便的患 者提供必要的扶助设施；保持地面 干燥、清洁；加强员工培训，提高 对跌倒风险的警觉性。
案例三：压疮事件
事件描述
某医院发生一起患者压疮事件， 导致患者皮肤溃烂和感染。
RCA分析
通过分析发现，患者长时间卧床、 翻身不及时以及皮肤护理不到位
是导致压疮的主要原因。
改进措施
RCA分析
通过分析发现，导管固定 不牢固和患者活动时未及 时调整是导致导管脱落的 主要原因。
改进措施
加强导管固定和巡视频次， 确保导管安全牢固；同时 加强患者宣教，告知其活 动时注意事项。
案例二：跌倒事件
事件描述
某医院发生一起患者跌倒事件， 导致患者骨折和严重伤害。
RCA分析
通过分析发现，患者行动不便、地 面湿滑以及缺乏必要的扶助设施是 导致跌倒的主要原因。
域。
在护理领域，RCA也被引入 到护理不良事件的分析中，以 提高护理安全管理的水平。
RCA的应用范围
RCA可以应用于任何行业和领域，包 括医疗、航空、化工、制造业等。
通过RCA的应用，可以识别导致不良 事件发生的根本原因，并制定相应的 纠正措施，以降低类似事件的发生率。
在护理领域，RCA被用于分析护理不 良事件，如患者跌倒、给药错误、院 内感染等。
对已发生的安全问题进行根本原因分 析，找出根本原因。
评估安全问题的严重性和影响范围， 确定优先级。
利用统计技术和工具，对安全问题进 行深入分析。
制定有效的措施，以防止类似问题的 再次发生。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对性的改进措施。 加强培训和教育，提高护理人员的安全意识和技能。
优化护理流程，减少潜在的安全风险。 建立有效的沟通机制，确保信息传递的准确性和及时性。
加强患者评估，对于行动不便的患 者提供必要的扶助设施；保持地面 干燥、清洁；加强员工培训，提高 对跌倒风险的警觉性。
案例三：压疮事件
事件描述
某医院发生一起患者压疮事件， 导致患者皮肤溃烂和感染。
RCA分析
通过分析发现，患者长时间卧床、 翻身不及时以及皮肤护理不到位
是导致压疮的主要原因。
改进措施
RCA分析
通过分析发现，导管固定 不牢固和患者活动时未及 时调整是导致导管脱落的 主要原因。
改进措施
加强导管固定和巡视频次， 确保导管安全牢固；同时 加强患者宣教，告知其活 动时注意事项。
案例二：跌倒事件
事件描述
某医院发生一起患者跌倒事件， 导致患者骨折和严重伤害。
RCA分析
通过分析发现，患者行动不便、地 面湿滑以及缺乏必要的扶助设施是 导致跌倒的主要原因。
域。
在护理领域，RCA也被引入 到护理不良事件的分析中，以 提高护理安全管理的水平。
RCA的应用范围
RCA可以应用于任何行业和领域，包 括医疗、航空、化工、制造业等。
通过RCA的应用，可以识别导致不良 事件发生的根本原因，并制定相应的 纠正措施，以降低类似事件的发生率。
在护理领域，RCA被用于分析护理不 良事件，如患者跌倒、给药错误、院 内感染等。
对已发生的安全问题进行根本原因分 析，找出根本原因。
评估安全问题的严重性和影响范围， 确定优先级。
利用统计技术和工具，对安全问题进 行深入分析。
制定有效的措施，以防止类似问题的 再次发生。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对性的改进措施。 加强培训和教育，提高护理人员的安全意识和技能。
优化护理流程，减少潜在的安全风险。 建立有效的沟通机制，确保信息传递的准确性和及时性。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
根因原因分析法(RCA)PPT课件
第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来 写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
护理不良事件RCA分析
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤 16/10 18:50 口，并通知医生，行凡士林纱布包扎
16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术
护理不良事件分级
分级
内容
一级护理 不良事件
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为 引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误； 体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
异常事件严重度评估准则(SAC)
结
果
数周
死亡
1
极重度伤 害
1
重度伤害
2
中度伤害
3
无伤害或 轻度伤害
3
频
一年数次
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
率 2-5年一次
1
2
3
4
4
5年一次
2
3
3
4
4
本次护理不良事件严重度评估：4级
2021/6/16
胸腔闭式引流 管脱落
2018-10-16 18:50
患者于18:50胸腔管 不慎脱落，由旁边家 属告知后，立即跑至 床旁捏住伤口，并通 知医生，行凡士林纱 布包扎，于19:30在 局麻下胸腔闭式引流 术
对患者造成 的影响
无明显影响
事件结果
治愈出院，无 投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件
RCA分析法-不良事件分析ppt课件
完善、培训不到位
1
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
2
取药
给 药 错 误
护士 查对 制度 不到
科室无护士到 药房取药的流 3 程规范
位
发药 护士 查对 制度 不到 位
护士发药未执 培训
行双人查对
不足 4
护士发药未核对执行单， 新开口服 未核对药名、剂量、浓 药无打印 度、用药时间及有精效选期2021版课件 执行单
1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月 15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿 到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间， 查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的 小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋 上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓 度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实 口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用； 1月17日8:30护士床边交接班时，家属告知1月16日早上发放用药纸 包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生 后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医 生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药 时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的 药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服 药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛 对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过， 患儿的现状，并向家属解释、道歉。
精选2021版课件
3
二、调查结果
事件时间表
护理不良事件RCA分析ppt课件
二级护理 不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
17
近端原因分析
护士长
责任 护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
根本原因分析
制度面 管理面 执行面 教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
事件经过描述
对患者造成的 影响
患者于18:50胸腔 管不慎脱落，由旁 边家属告知后，立 即跑至床旁捏住伤 口，并通知医生， 行凡士林纱布包扎， 于19:30在局麻下 胸腔闭式引流术
无明显影响
事件结果
治愈出院， 无投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件经过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件rca分析ppt
目 录 发显的凄凉；远处吹来的寒风卷起一些地上的遗物，敲
打着空阔的街道，微弱的声音仿佛在预示着旧历的年底
已不复存在了。也许，世事就是这样，有太多的巧然。
在这样的背景下，祥C林O嫂N独T自E 一N 人T 被S 尘世遗弃在一个黑
暗的角落里，他想站起来，再向前走几步，但现实使她
01 失想去 了了她重的新一站生起，的回勇想气了。她在坎那柯一的夜命，运她，想然了而很她多没护，有她太理回多不良事件及安全隐患概述
错，更不可能是这场夜雨的错。寻乌上寨一高一：曾德 金祥林嫂的悲剧500字落日的余晖早以消散，暮色越发
与 隐 患 沉重，压在人们的心头，街上早以空无一人，只有几丝
微弱的灯光，越
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
严重度评估准则（SAC）结果表格
严重
重度
病人因非疾病因素死亡
临 或有以下之状况：手术
部位或病人身份错误院
内自杀器物或物料留置
床 体内需手术移除血管内
气栓塞致死或导致严重
结
神经学后遗症输血相关 之溶血反应药物错误致
死产妇致死或因生产所
果 致之严重后遗症新生儿
遗失或抱错婴儿现行法
律所规定须报告之事项
病人因非疾 病因素造成 永久性功能 丧失，或有 以下情况： 因医疗意外 致容貌毁损 心智障碍病 人走失对病 人或医院员 工发生身体 或语言恐吓 或威胁事件
护士
患者
经验不足 护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足 交接班不仔细
配合差 疼痛耐受性差
缝线固定不紧 缝线质量差
引流管未有效 固定
物
书写病历时
引流管松动 未及时发现
交接班制度未落实
未使用镇 痛剂
环
法
.
带管患者 交接流程
带管患者 健康教育 不到位
胸 腔 引 流 管 脱 落
9
原因分析
胸腔引流管脱落
根本原因分析
制度面 管理面 执行面 教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
1、工作责任心不强 2、未执行操作流程 2、风险评估不足 3、未采取有效的约束
1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够 2、健康宣教内容护士掌握不够
异常事件严重度评估准则(SAC)
结
果
数周
死亡
1
极重度伤 害
1
重度伤害
2
中度伤害
3
无伤害或 轻度伤害
3
一年数次 频
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
率 2-5年一次
1
2
3
4
4
5年一次
2
3
3
4
4
本次护理不良事件严重度评估：4级
.
7
事件评定
本次事件评定：
二级护理不良事件
轻微伤害
严重度评估4级
.
8
原因分析
护理不良事件RCA分析
胸管非计划拔除
.
1
RCA 前准备
张丽华 小组成员
张荣
朱红梅 王青平
护士长 张丽华
临床护士 肖杰
问题定义 胸腔引流管脱出
资料汇集
护理录单
事件描述
科室
肝胆心胸
姓名
罗琳
性别 年龄
住院号
男
47岁 1625653
诊断
胸外伤
事件类别 发生时间 事件经过描述
中度
病人因非疾 病因素造成 永久性功能 障碍，或有 以下情况： 因医疗意外 事件造成住 院时间延长 因医疗意外 事件需后续 之手术处置
轻度
病人因非疾 病因素导致 医疗照护之 增加，包括 以下情况： 再评估或诊 断额外的医 疗处置转至 其他医疗机 构
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
.
17
患者不配合
悬挂防管道滑脱标示 通知医生 反复教育与告知留置管路的目的、保护方法
遵医嘱正确有效约束 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗
每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
护士没有严格执行交接班制度、流程
未按工作流程接班
护士风险意识不足
护理工作流程 健康教育不到位
无规范化教育培 训
护士风险意识不足
教育培训不足
护理工作缺乏规范化、程序 化
.
近端原因 前端原因
根本原因 共同原因 系统原因
10
近端原因分析
护士长
责任 护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生
选择适宜管路 正确留置
教育与告知留置管路的目的，保护方法 选用正确的固定方式 评估与护理
留置深度 固定情况 配合程度 通畅程度 协助患者活动过程中管路的保护，管路 固定位置和长度适宜
胸腔闭式引流管 脱落
2018-10-16 18:50
患者于18:50胸腔管不 慎脱落，由旁边家属 告知后，立即跑至床 旁捏住伤口，并通知 医生，行凡士林纱布 包扎，于19:30在局麻 下胸腔闭式引流术
对患者造成 的影响
无明显影响
事件结果
治愈出院，无 投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件
经
过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
二级护理 不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤 16/10 18:50 口，并通知医生，行凡士林纱布包扎
16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术
护理不良事件分级
分级
内容
一级护理 不良事件
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为 引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误； 体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡