护理不良事件RCA分析ppt课件

护士没有严格执行交接班制度、流程
未按工作流程接班
护士风险意识不足
护理工作流程 健康教育不到位
无规范化教育培 训
护士风险意识不足
教育培训不足
护理工作缺乏规范化、程序 化
.
近端原因 前端原因
根本原因 共同原因 系统原因
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近端原因分析
护士长
责任 护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
.
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中度
病人因非疾 病因素造成 永久性功能 障碍，或有 以下情况： 因医疗意外 事件造成住 院时间延长 因医疗意外 事件需后续 之手术处置
轻度
病人因非疾 病因素导致 医疗照护之 增加，包括 以下情况： 再评估或诊 断额外的医 疗处置转至 其他医疗机 构
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
护士
患者
经验不足 护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足 交接班不仔细
配合差 疼痛耐受性差
缝线固定不紧 缝线质量差
引流管未有效 固定
物
书写病历时
引流管松动 未及时发现
交接班制度未落实
未使用镇 痛剂
环
法
.
带管患者 交接流程
带管患者 健康教育 不到位
胸 腔 引 流 管 脱 落
9
原因分析
胸腔引流管脱落
严重度评估准则（SAC）结果表格
严重
重度
病人因非疾病因素死亡
临 或有以下之状况：手术
部位或病人身份错误院
内自杀器物或物料留置
床 体内需手术移除血管内
气栓塞致死或导致严重
结
神经学后遗症输血相关 之溶血反应药物错误致
死产妇致死或因生产所
果 致之严重后遗症新生儿
遗失或抱错婴儿现行法
律所规定须报告之事项
病人因非疾 病因素造成 永久性功能 丧失，或有 以下情况： 因医疗意外 致容貌毁损 心智障碍病 人走失对病 人或医院员 工发生身体 或语言恐吓 或威胁事件
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤 16/10 18:50 口，并通知医生，行凡士林纱布包扎
16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术
护理不良事件分级
分级
内容
一级护理 不良事件
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为 引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误； 体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡
异常事件严重度评估准则(SAC)
结
果
数周
死亡
1
极重度伤 害
1
重度伤害
2
中度伤害
3
无伤害或 轻度伤害
3
一年数次 频
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
率 2-5年一次
1
2
3
4
4
5年一次
2
3
3
4
4
本次护理不良事件严重度评估：4级
.
7
事件评定
本次事件评定：
二级护理不良事件
轻微伤害
严重度评估4级
.
8
原因分析
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生
选择适宜管路 正确留置
教育与告知留置管路的目的，保护方法 选用正确的固定方式 评估与护理
留置深度 固定情况 配合程度 通畅程度 协助患者活动过程中管路的保护，管路 固定位置和长度适宜
患者不配合
悬挂防管道滑脱标示 通知医生 反复教育与告知留置管路的目的、保护方法
遵医嘱正确有效约束 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗
每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
护理不良事件RCA分析
胸管非计划拔除
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RCA 前准备
张丽华 小组成员
张荣
朱红梅 王青平
护士长 张丽华
临床护士 肖杰
问题定义 胸腔引流管脱出
资料汇集
护理不良事 件报告单
病历
刘冬梅 宋香梅
护理记录单
事件描述
科室
源自文库肝胆心胸
姓名
罗琳
性别 年龄
住院号
男
47岁 1625653
诊断
胸外伤
事件类别 发生时间 事件经过描述
胸腔闭式引流管 脱落
2018-10-16 18:50
患者于18:50胸腔管不 慎脱落，由旁边家属 告知后，立即跑至床 旁捏住伤口，并通知 医生，行凡士林纱布 包扎，于19:30在局麻 下胸腔闭式引流术
对患者造成 的影响
无明显影响
事件结果
治愈出院，无 投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件
经
过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
根本原因分析
制度面 管理面 执行面 教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
1、工作责任心不强 2、未执行操作流程 2、风险评估不足 3、未采取有效的约束
1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够 2、健康宣教内容护士掌握不够
二级护理 不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）