病历质量质控管理制度
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。
一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。
主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
医院病历质量质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国卫生法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士任成员，负责本科室病历质量的监控和改进。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》及我院相关规章制度，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 病历书写应清晰、工整，字迹不易辨认者应重写。
3. 病历内容应真实、客观，不得有伪造、篡改、遗漏等行为。
4. 病历书写时限：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应在诊疗活动结束后及时完成。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，对存在的问题进行通报、整改。
2. 各科室病历质量监控小组每月对本科室病历质量进行检查，发现问题及时整改。
3. 对病历质量问题的处理：对病历书写不规范、内容不准确、记录不完整等问题，责任人需进行整改，并接受相应的处罚。
五、病历归档与保管1. 病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保管应遵循保密原则，防止病历丢失、损坏、泄露。
3. 病历电子化：鼓励各科室采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。
六、奖励与处罚1. 对病历书写规范、质量较高的医护人员给予表扬和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量较差的医护人员，根据情节轻重，给予批评、通报批评、罚款等处罚。
3. 对严重违反病历书写规范，造成不良后果的，依法依规追究责任。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度如有未尽事宜，由医院病历质量管理委员会根据实际情况进行修订。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。
病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。
因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。
二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。
具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。
三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。
（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。
（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。
2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。
（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。
3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。
（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。
（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。
4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。
（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。
（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。
四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、引言病历是医院日常工作中不可或缺的一项重要记录，它承载了患者的疾病信息、医疗过程和诊疗结果等关键信息。
因此，病历质量的准确与否直接关系到医疗质量和医院声誉。
为了保障病历质量，提高医院的服务水平和经营效益，制定一套完善的病历质量质控管理制度势在必行。
二、制度目的病历质量质控管理制度的目的在于规范医务人员的病历书写行为，促进病历质量的提升，确保病历的准确性、完整性和规范性，为患者的医疗安全提供有力保障。
三、管理范围本制度适用于医疗机构所有参与病历书写、审核、归档等相关岗位的工作人员。
四、责任主体1. 医务部门：负责病历质控管理制度的制定、宣传和培训，建立病历质量质控管理的长效机制。
2. 医务处负责人：负责组织病历质控工作，明确责任分工。
3. 医生：负责准确、完整、规范地书写病历，确保病历内容真实可靠。
4. 护士和医技人员：负责记录和提供病历所需的相关医疗信息。
五、原则1. 准确性原则：病历内容必须真实、客观，准确反映患者疾病情况和医疗过程。
2. 完整性原则：病历必须记录患者的所有重要信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等。
3. 规范性原则：病历书写必须符合相关规范和标准，遵循医学术语和写作要求，确保专业性和一致性。
六、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写必须用字工整、书写清晰，严禁使用涂改液和文字模糊不清的病历。
b. 病历必须按照医学术语和规范写作，避免使用口语化、难以理解或造成歧义的表达方式。
c. 病历中的每一项内容必须完整、具体，并附上相关检查结果、治疗方案等必要信息。
d. 医生在病历书写中，应注重诊疗思路和判断依据的显示，确保病历具备连续性和可追溯性。
e. 病历应尽量避免使用缩写，如有必要使用缩写，必须准确无误，并提供缩写的解释。
2. 病历审核与质控a. 病历审核应由专业人员进行，确保病历内容的真实性和准确性。
b. 审核人员应对病历中存在的问题或不足进行及时指导和纠正，并向医务部门报告重大问题或错误的病历。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床科室。
三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。
第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。
第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。
第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。
具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。
（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。
病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。
（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。
现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。
1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。
（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。
（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
病历终末质量质控制度
病历终末质量质控制度在医疗保健领域，病历是关键的医学文件，记录了患者就诊情况、诊断结果、治疗方案等重要信息。
病历的质量直接影响医疗效果和服务质量，因此建立病历终末质量质控制度十分必要。
一、病历管理流程规范化病历终末质量质控制度的第一步是规范化病历管理流程。
包括患者就诊信息的收集、医生诊断和治疗记录、护士护理记录等内容。
各个环节都应该按照标准流程操作，确保每份病历的完整性和准确性。
二、医师书写规范化医师的书写质量直接影响病历的质量。
为了提高病历终末质量，医师应该在书写病历时注意用词准确、语句通顺、逻辑清晰，避免错别字、潦草字迹等现象。
三、医疗信息的完整性和准确性病历中包含了大量的医疗信息，包括患者的个人信息、病史、检查结果、诊断结论、治疗方案等。
为了确保病历质量，这些信息必须完整、准确、及时地记录在病历中，避免遗漏或错误。
四、病历审核和监督机制建立完善的病历审核和监督机制是保障病历质量的重要措施。
医院可以设立专门的病历审核小组，对每份病历进行审核和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量水平。
五、关于责任追究和信赖问题在病历终末质量质控制度中，应当设立责任追究机制，明确各个岗位之间的责任义务和审查事项。
如实际考效平得不好的病历医生，由医务科长审查，如不合格由护士申诉，查实后可以进行书写通知，根据情节轻重给予批评教育、警告记分或通级目次等处理，并登入个人档案。
综上所述，建立病历终末质量质控制度是提高医疗质量和服务水平的有效途径。
医疗机构应该重视病历质量，建立规范化流程，加强医师书写规范，确保医疗信息的完整性和准确性，并建立审核和监督机制，以提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度1.引言为了保证医疗机构病历质量的科学性、标准化和完整性，提高病历质量水平，确保医疗质量和安全，本文旨在制定病历质量质控管理制度，为医院提供可操作性的具体措施。
2.目的本制度的主要目的是：•保证医疗机构病历的正确、完整、规范和美观，并依据法律法规和规章制度的要求规范其编写和管理；•提高病历质量，促进医疗质量的改善，提高病人满意度，强化医疗机构的社会责任感和公信力；•推进医疗质量和信息化建设，提高医疗机构管理水平；•为医疗质量监督管理和安全风险防范提供科学依据。
3.适用范围本制度适用于医疗机构所有与病案质量相关的管理工作，包括但不限于病案质量监测、数据记录整理、诊疗过程管理等。
4.基本原则•合规性原则：遵守相关法律法规和规章制度要求，规范病历记录和管理，确保病历质量的标准化和合规性。
•优质性原则：以优质的病历管理为核心，提高医疗质量和安全水平。
•强制性原则：病历质量审查、质控等管理工作为强制性要求。
•持续性原则：定期进行病案质量检查评估，做到全面、系统、持续管理。
5.具体管理措施5.1 病历评审病例评审是医院进行病案质量监测和管理的一项重要工作。
病历质量管理人员应按照相关规定进行病例评审，对病历质量情况进行检查和评估，发现问题及时纠正。
5.2 病历抽查病历抽查是医院开展病案质量监测和管理的一种有效方式。
病案管理人员应确定病历抽查的对象和比例，按规定进行抽查工作，并及时公布抽查结果。
5.3 病历填写规范病历填写规范是病历管理的基本要求，也是规范病历质量的保证。
医务人员应认真遵守病历填写规范，将病情记录描述准确、详细、清楚。
同时，加强病历质量管理，严格审核和纠正填写不规范的病历。
5.4 病历审核病历审核是医院病案管理人员对病历进行规范审核，发现问题进行及时纠正的重要工作。
病历审核应包括完成度审核、准确性审核、语言表达审核等内容。
对于审核不合格的病历，应及时纠正并追究相关人员责任。
6.监测和评估为了不断提高医院病历管理工作水平，医院应定期开展对病历管理质量的监测和评估。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、背景在医疗机构中，病历是医生记录患者诊疗过程、治疗方案和效果的重要文件。
病历质量直接关系到医疗质量和安全，对于患者的诊疗决策、医疗责任判断和医疗纠纷处理起着至关重要的作用。
因此，建立和完善病历质量质控管理制度，对于提高医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
二、目的本病历质量质控管理制度的目的是规范医疗机构的病历书写、管理和存档工作，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高诊疗水平和减少医疗纠纷的发生，保障医疗质量和患者的合法权益。
三、涵盖范围本制度适用于医疗机构的各级各类临床科室。
包括但不限于住院病历、门诊病历、手术病历和急诊病历等。
四、基本要求4.1 病历书写要做到准确医生应根据实际情况、专业知识和经验，准确记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程等信息。
对于确诊的病情，应有明确的诊断依据和针对性的治疗方案。
4.2 病历书写要做到完整病历应包括患者的基本信息、病史、家族病史、自身病史等内容。
对于进行的检查、检验和治疗，应有相应的记录和结果。
包括术前讨论、手术过程和术后处理等详细记录。
4.3 病历书写要做到规范医生在病历书写中应使用规范的诊疗术语和专业名词，避免使用与患者无关的非专业术语或口语化的表达方式。
病历应具有良好的结构，清晰明了，信息排列有序。
4.4 病历书写要做到可读医生的书写应工整，字迹清晰，不模糊，保证医生自己和其他医务人员能够轻松阅读和理解。
应尽量避免使用涂改液、删除线等痕迹，否则应标注原意，并由相关人员签字确认。
4.5 病历管理要做到安全性医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的安全性和机密性。
病历应按规定分类存放，设有相应的存档机构，并采取防火、防水和防盗等措施，确保病历不受损坏、丢失或泄露。
五、质控评估5.1 日常监督医疗机构应指定专人定期监督病历质量，对各科室进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题和缺陷。
并提供相应的培训和指导，提高医务人员的病历书写和管理水平。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历终末质量质控制度
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。
最新病历质量质控管理制度
最新病历质量质控管理制度一、前言为了提高医疗质量，保障患者权益，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《最新病历质量质控管理制度》。
本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，共同维护病历质量。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的完整性、连续性、真实性和可追溯性，便于查阅和利用。
2. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过国家认可的电子病历系统进行管理，确保数据安全；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和保存。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式进行书写，字迹清楚，不得涂改、撕毁、伪造。
（2）病历应保持整洁，避免受潮、受损、污染。
（3）病历应定期进行整理、装订，确保病历的连续性和完整性。
（4）医务人员应妥善保管病历，防止丢失、被盗、被泄露。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，并做好销毁记录。
6. 病历保存环境：应设立专门的病历保存场所，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变、防光照等条件。
同时，应定期对病历保存环境进行检查和维护，确保病历保存质量。
7. 病历保存责任：各科室负责人为本科室病历保存管理的第一责任人，应加强对病历保存工作的监督与检查，确保病历质量。
如有违反规定，应按照医院相关规定予以处理。
三、病历书写病历书写是医疗质量的重要组成部分，必须做到真实、准确、及时、完整。
以下对病历书写进行详细规定：1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔或易褪色的书写工具。
（2）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用方言、简称或非正式表达。
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
病历质控制度
病历质控制度一、目的为了提高病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本机构所有病历的质控管理工作。
三、组织架构1.成立病历质控小组，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理部门负责人、药学部门负责人、医学影像部门负责人、检验部门负责人等相关人员组成。
2.病历质控小组负责制定病历质控工作计划、组织实施、监督指导、评估反馈等工作。
四、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。
2.病历质控指标制定：根据国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构实际情况，制定病历质控指标。
3.病历质控检查：定期对病历进行质控检查，包括随机抽查和专项检查。
4.病历质控反馈：将检查结果进行反馈，对存在的问题进行分析和改进。
5.病历质控持续改进：根据反馈结果，持续改进病历质控工作，提高病历质量。
五、病历质控内容1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构要求。
2.病历内容：真实、完整、准确、清晰、规范，符合医疗规范和法律法规要求。
3.病历修改：病历修改应及时、规范，修改处需注明原因和时间，并有签名。
4.病历归档：病历归档应及时、完整，符合归档要求。
六、奖惩措施1.对于病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励。
2.对于病历质量不合格的医务人员，给予批评和处罚，并进行相关培训。
3.对于病历质控工作不力的部门，给予通报批评，并追究负责人责任。
七、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医疗机构所有。
医疗机构可根据实际情况对本制度进行修订和完善。
病历质控制度是一项重要的医疗质量管理措施，本机构将严格执行本制度，不断提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供更好的医疗服务。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度1. 简介为了提高医院及临床科室的病历质量，规范医疗行为，维护患者合法权益，本制度制定。
本制度的适用范围为本医院及其下属的各临床科室。
2. 病历内容的标准规定2.1 病历记录•根据医疗服务规范的要求，必须按病种对病历的内容和格式予以规范。
•病历应当注明就诊者的姓名、年龄、性别、住院号（病历号）等基本信息。
•病历应当内容真实、全面、准确、清晰，并做到书写规范、工整。
•病历应当注重与临床诊断和治疗有关的重要信息及其时间顺序。
•病历中应当注明重要病情变化及其处理情况。
•病历应当注明诊疗过程中医师关键思维、判断及其使用的资料和辅助检查结果等资料。
•长期住院患者病程记录应当坚持必要的日程和事项。
2.2 病例归档•病例归档应当分类保存，体现医疗质量管理对病例追溯的要求。
•就诊者被确诊为某特定疾病的，应当将病历归档于该疾病类别，并按照疾病性质有序维护其总结提炼资料，不宜单独归档。
•病历归档应当按年度或按月份进行，归档病历应当留有外部信息备注。
•病历应当保存一定期限，确定保存期限的依据为由国家法律规定、医学行规要求和医院理事会决定等，但不得少于10年。
3. 质控管理3.1 病历书写质控•为了做到规范、规范、客观和真实的病历，康复科病历书写必须经过医师定期质控和检查，以保证病历内容符合诊疗标准，诊疗过程合乎医学伦理和规范化要求。
•为了做到统一、规范和统计的病历，病历书写必须按规定格式填写，以实现基础数据管理、数据统计分析等工作。
3.2 病历评审质控•定期进行病历评审和质控，以发现病历质量缺陷，及时跟进和整改，为诊疗提供有益支持和指导。
•病历评审要求依据诊疗标准、医学伦理等相关要求，参照国家规定、医院需求和科室实际，定期开展会议和病历讨论等活动，实现病历统计和质量控制。
4. 病历数据管理4.1 病例统计管理•为了解诊疗质量、病人状况、危险变化和药物使用情况等一系列重要信息，康复科病历必须统一归档和统计管理。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历是医疗质量管理和诊断治疗的重要依据。
为了保障医疗质量，提高医疗服务质量，规范病历书写和管理是必要的。
本文旨在介绍病历质量质控管理制度，以期为医疗机构提供一套完善的病历管理方案。
一、病历的概念和作用1. 病历的概念病历是医护人员在病人接受诊断治疗过程中按照一定格式所记录的有关病情、治疗、护理、观察等情况的综合性医疗文书。
病历要求详实、准确、完整、清晰，是医生诊断治疗和护理的依据，也是医疗质量管理的重要依据之一。
2. 病历的作用（1）医疗服务质量的评估和监控：通过分析病历可以监控医疗服务质量，发现不足之处，及时改进和提高。
（2）医疗纠纷的解决：病历是医患交流的重要载体之一，病历记录详实、准确，可为医患纠纷提供法律证据。
（3）科学研究的基础：通过大量的病历资料可以进行客观的研究，为临床实践提供科学依据。
（4）管理决策的指导：综合分析病历可以为医疗机构的管理决策提供有力的支持。
二、病历质量的要求1. 病历书写的规范性医务人员在记录病历时要按规定格式进行记录，必须注明病人姓名、性别、年龄、住址、职业等基本信息，以便于病人的管护和就医记录，避免病人信息的混淆和交叉。
2. 病历书写的及时性医务人员应该及时记录病情、治疗和护理等重要信息，尤其对急危重症患者更应该认真记录，及时、准确、完整地填写病历。
3. 病历书写的准确性医务人员在记录病情、诊断和治疗等过程中，必须要求有科学依据、合理推断，准确没有歧义的表述病情、治疗方式、治疗效果、并发症等信息。
4. 病历书写的完整性病历记录应该是完整的，应包括既往病史、现病史、体检、实验室检查、影像学检查等相关内容，而且每条记录都应该有上下文的联系和涵盖全面的内容，以便于后续医生进行诊断、治疗等工作。
5. 病历书写的清晰性医务人员在记录病历时，应该语言明晰、书写工整、条理清晰、内容连贯，以便于后续医生进行查阅和使用。
三、病历质量的检查方式1. 病历书写的检查医疗机构应定期对药师、护士和医生的病历进行检查，对不规范、不加签名或签名不清晰、缺少重要信息等问题及时予以纠正，并记录在医生档案中。
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病历质量控制管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1. 负责确立病历质量管理目标；
2. 对全院病历质量进行全程监控；
3. 对重大病历质量问题进行研究处理；
4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：
1. 确立本科室病历质量管理目标；
2. 对本科室病历质量进行全程监控；
3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月曰”或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1•新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制
主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等
内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1•严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2. 患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分, 确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3. 科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正
4. 科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工
5•医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1•医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。
“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。
工作期间由病案室负责报考勤。
2. 病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的冋题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。
3. 各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。
对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4. 病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）病历质量控制流程图
严格三级工程师负责制合格病历
住院病历出科-------- 送病案室（检查、评定等级）
质控医师
科室自
质控护师
签字
归档科室完善
合格后不合格。