特殊学生心理健康档案表

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心理健康教育特殊学生学生档案

2015
班别
六3
学生姓名
胡广深随父（母）同住
家长姓名
王铮
工作单位
工人
王剑飞
工作单位
无
家庭地址
荔湾区西村冰厂后街1号301房
学
生主要表现
该生活泼好动、热爱集体。由于小时候缺少教育，导致智力发育比平常的孩子要慢，学
习起来很困难。
家庭情况分析
家庭情况较复杂，自出生以来都是外公带，很少见自己的父母。平时外公外婆都只是负责照顾他的生活，不能照顾他学习。
2单元
3单元
4单元
5单元
6单元
7单元
8单元
期末
语文
D
D
D
D
D
数学
D
D
D
D
D
英语
D
D
D
D
D
2、会背诵和默写重点诗词。
效果反馈：背诵有提高。
谈
话记录
时间：2015.12
主要内容：基础知识补缺、冋题解决的能力。
效果反馈：孩子乐意与老师、同学交流，主动性不断提高。
谈话记录
时间：2016.1
主要内容：培养良好的听说习惯和学习习惯。
利用课余时间一对一进行帮扶。
效果反馈：一般
成绩情况
学科
1单元
帮教措施
培养学习兴趣，增强与人沟通的能力，培养理解能力。
谈话记录
时间：2015.10
主要内容：培养听、记、说的习惯
1、主动与同学或老师交谈。
2、堂上听写认真听清楚，及时写下来。
3、认真完成家庭作业。
效果反馈：较好
谈话记录
时间：2015。பைடு நூலகம்1

特殊学生心理健康基本档案表

特殊学生心理健康基本档案表
姓名: 性别: 民族: 籍贯:
班级: 班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况父亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友
家□住校
其它:
环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活
动: 课外学习(补习):
学习成绩:。

学生心理健康档案(样表)

学生心理健康档案表
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：CM，身高偏低∕正常
体重：KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注/重点关注/跟踪关注
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
较好/一般/差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般

心理健康教育学习困难学生学生档案

心理健康教育学习困难学生学生档案基本信息- 学生姓名：[姓名]- 学生性别：[性别]- 学生年龄：[年龄]- 班级：[班级]- 学校：[学校]研究困难的背景[简要描述学生研究困难的背景信息，包括但不限于以下方面:] - 学科困难：说明学生在哪些学科方面遇到困难，例如数学、语文等。

- 注意力困难：描述学生是否存在注意力不集中、分散注意力等情况。

- 研究记忆困难：说明学生是否容易忘记所学内容，是否难以记忆。

- 研究策略困难：描述学生是否缺乏有效的研究策略，如时间管理、记笔记等。

- 其他困难：列举其他与研究相关的困难，例如情绪管理、自信心等。

心理评估结果[简要描述学生的心理评估结果，包括但不限于以下方面:]- 研究障碍：说明是否经过专业心理评估并确诊为研究障碍，如阅读障碍、写作障碍等。

- 智力测评：描述学生的智力水平评估结果，分析其在不同领域的表现。

- 心理特点：概述学生的心理特点，如情绪稳定性、动机水平等。

研究支持计划[详细描述学生的研究支持计划，包括但不限于以下方面:]- 研究目标：明确学生的研究目标，如提高数学成绩、加强注意力等。

- 研究计划：制定具体的研究计划，包括研究时间安排、复内容等。

- 研究策略：介绍适合该学生的研究策略，如记忆技巧、注意力训练等。

- 集体支持：说明学校和家长对学生的支持措施，如辅导班安排、家庭研究环境等。

- 周期性评估：规划定期评估学生研究进展，并根据评估结果调整研究计划。

家庭配合和教师支持[描述学生家庭和教师在学生研究过程中的配合和支持，包括但不限于以下方面:]- 家庭支持：说明学生家庭对学生的研究支持措施，如家庭研究辅导、鼓励等。

- 教师支持：介绍学生在学校得到的教师支持措施，如个别辅导、特殊考试安排等。

- 家校沟通：概述学生家庭与学校之间的沟通情况，如定期家长会、学校通知等。

其他注意事项[列出其他需要注意的事项，如特殊情况、紧急联系方式等。

]以上档案仅供参考，具体学生需根据实际情况进行调整和补充。

特殊学生心理健康基本档案表

家里祖父母家外祖父母家其它亲友家住校其它
特殊学生心理健康基本档案表
姓名:性别:民族:籍贯:
班级:班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病:□无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况
父亲年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它:
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活动:课外学习(补习):
学习成绩:

学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

学生心理健康档案-表格

学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是否
你对父亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

心理健康教育智力障碍学生学生档案

心理健康教育智力障碍学生学生档案学生信息
- 学生姓名：[填写学生姓名]
- 性别：[填写学生性别]
- 出生日期：[填写学生出生日期]
- 年龄：[填写学生年龄]
- 就读学校：[填写学生就读学校]
- 年级：[填写学生所在年级]
家庭背景
- 家庭住址：[填写家庭住址]
- 监护人姓名：[填写监护人姓名]
- 联系[填写监护人联系电话]
- 家庭成员：[填写家庭成员名字和与学生的关系]
学生表现
- 学术表现：[填写学生在学术方面的表现，包括成绩、研究能
力等信息]
- 行为表现：[填写学生在行为方面的表现，包括注意力、纪律、合作等信息]
- 情绪表现：[填写学生在情绪方面的表现，包括情绪稳定性、
自制力等信息]
心理评估
- 评估日期：[填写评估日期]
- 评估人员：[填写评估人员姓名]
- 评估结果：[填写评估结果，包括智力水平、认知能力等信息] 学生需求
- 研究支持：[填写学生在研究方面的支持需求，包括教学方法、辅助工具等信息]
- 行为支持：[填写学生在行为方面的支持需求，包括行为管理、规则设置等信息]
- 情绪支持：[填写学生在情绪方面的支持需求，包括情绪调节、情绪安全等信息]
其他补充信息
[可根据需要添加任何其他相关信息]
以上是对心理健康教育智力障碍学生的档案记录，旨在帮助了
解学生的背景、表现及需求。

根据这些信息，在学生的学习和发展
过程中，可以提供相应的支持和帮助，并制定个性化的教育计划。

特殊学生心理健康档案表

南浔附小特殊学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别民族出生年月来自班级政治面貌籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
5、先天行为障碍、家庭遗传等其他原因。
注意：此表填写一定要真实。
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
2、激烈的学习竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

心理健康教育特殊学生学生档案

3单元
4单元
5单元
6单元
7单元
8单元
期末
语文
D
D
D
D
D
数学
D
D
D
D
D
英语
D
D
D
D
D
的生活，不能照顾他学习。
帮教措施
培养学习兴趣，增强与人沟通的能力，培养理解能力。
谈话记录
时间：2015.10
主要内容：培养听、记、说的习惯
1、主动与同学或老师交谈。
2、堂上听写认真听清楚，及时写下来。
3、认真完成家庭作业。
效果反馈：较好
谈话记录
时间：2015。11
主要内容：提高读背能力。
1．读记日积月累的诗句。
2015学年度上学期心理健康教育特殊学生档案
班别
六3
学生姓名
胡广深
随父（母）同住
家长姓名
王铮
工作单位
工人
王剑飞
工作单位
无
家庭地址
荔湾区西村冰厂后街1号301房
学生主要表现
该生活泼好动、热爱集体。由于小时候缺少教育，导致智力发育比平常的孩子要慢，学
习起来很困难。
家庭情况分析
家庭情况较复杂，自出生以来都是外公带，很少见自己的父母。平时外公外婆都只是负责照顾他
2、会背诵和默写重点诗词。
效果反馈：背诵有提高。
谈话记录
时间：2015.12
主要内容：基础知识补缺、问题解决的能力。
效果反馈：孩子乐意与老师、同学交流，主动性不断提高。
谈话记录
时间：2016.1
主要内容：培养良好的听说习惯和学习习惯。
利用课余时间一对一进行帮扶。
效

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日

学生心理健康档案表

学生心理健康档案
姓名个人简介籍贯身体健康状况身体状况既往病史生理缺陷家庭住址父亲家庭状况母亲
其他成员情况
性别民族
出生年月班级
宗教信仰职业职业文化程度文化程度
是否独生子女
是否单亲家庭年度成绩等级学习动机学习兴趣学习态度学习生活学习意志力状况考试心理担任班干部睡眠状况业余活动精神状态与父母关系人际关系与老师关系状况与同学关系心理干预一年级
是否离异家庭二年级三年级
其他特殊情况四年级五年级六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

特殊学生心理健康辅导记录表

特殊学生心理健康辅导记录表一、基本信息学生姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____所在班级：＿____二、问题概述（一）学习方面该生在学习上表现出明显的困难，课堂注意力不集中，作业完成质量差，对学习缺乏兴趣和动力，成绩长期处于班级下游。

（二）人际关系方面在与同学的交往中，该生较为孤僻，很少主动与他人交流，容易与同学发生冲突，缺乏良好的人际关系技巧。

（三）情绪方面经常出现情绪低落、焦虑、易怒等情况，情绪波动较大，难以自我控制。

三、辅导目标（一）提高学习积极性和学习能力，逐步提升学习成绩。

（二）改善人际关系，增强与同学的交流与合作能力。

（三）学会情绪管理，保持情绪稳定，提高心理健康水平。

四、辅导过程（一）第一次辅导时间：具体日期地点：心理咨询室辅导方式：面对面交流在第一次辅导中，我首先与学生建立了良好的信任关系，让他感受到被尊重和理解。

通过倾听他的倾诉，了解他在学习和生活中遇到的困难和困惑。

我发现他对学习的抵触情绪主要源于长期的失败体验和对自己能力的否定。

针对这一情况，我鼓励他看到自己的优点和潜力，帮助他树立起学习的信心。

（二）第二次辅导时间：具体日期地点：心理咨询室辅导方式：游戏疗法为了帮助学生缓解紧张情绪，我采用了游戏疗法。

通过一些简单有趣的游戏，如拼图、搭积木等，让他在轻松愉快的氛围中逐渐放松下来。

在游戏过程中，我观察到他在解决问题时的思维方式和行为特点，并给予及时的指导和鼓励。

同时，我也引导他思考如何将游戏中的成功经验运用到学习和生活中。

（三）第三次辅导时间：具体日期地点：教室辅导方式：小组合作学习考虑到学生在人际关系方面的问题，我安排他参加了一次小组合作学习活动。

在活动中，我为每个小组分配了任务，并要求小组成员共同完成。

通过与小组成员的合作交流，该生逐渐学会了倾听他人的意见，表达自己的想法，学会了分工合作和相互帮助。

活动结束后，我及时组织小组成员进行了总结和反思，让学生们分享自己在活动中的收获和体会。