蛛网膜下腔出血诊治流程课件
合集下载
蛛网膜下腔出血优秀PPT课件
颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。
动脉瘤破裂的危险因素：
• 年龄偏大 • 动脉瘤的大小和部位 • 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） • 动脉瘤家族史 • 高血压 • 吸烟（增加11倍） • 中到大量饮酒 • 使用可卡因 • 身材瘦长 • 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）
CHENLI
13
若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性， 则可有以下几种解释：
1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨
碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。
CHENLI
3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精 神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切， 可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。
4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节 炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。
CHENLI
17
5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病 人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归 因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。
CHENLI
9
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴 性。
动脉瘤破裂的危险因素：
• 年龄偏大 • 动脉瘤的大小和部位 • 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） • 动脉瘤家族史 • 高血压 • 吸烟（增加11倍） • 中到大量饮酒 • 使用可卡因 • 身材瘦长 • 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）
CHENLI
13
若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性， 则可有以下几种解释：
1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨
碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。
CHENLI
3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精 神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切， 可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。
4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节 炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。
CHENLI
17
5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病 人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归 因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。
CHENLI
9
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴 性。
蛛网膜下腔出血诊治指南ppt课件
5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内 动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是 显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确 诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。
四、临床表现和诊断
ESO指南： 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南结果是同样的， 发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性 高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有 36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报 道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%、43%。ESO称， 尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残 疾率（1/6）仍很高。在1973年至2Βιβλιοθήκη 02年间，其病死率下 降了17%。
关于血压管理的推荐
1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以 下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。
2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步 降低血压（IV级推荐，C级证据）。
3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。
五、内科治疗
ESO指南： 抗纤溶药治疗 1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩 RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有 待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。
6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血 症是合理的（IIa级推荐，B级证据）。
7.aSAH患者中肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓是相对 常见的并发症 推荐早期发现并进行针对性的治疗,但仍需 进一步研究来确定理想的筛查方法（I级推荐，B级证据） （新推荐）。
四、临床表现和诊断
ESO指南： 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南结果是同样的， 发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性 高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有 36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报 道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%、43%。ESO称， 尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残 疾率（1/6）仍很高。在1973年至2Βιβλιοθήκη 02年间，其病死率下 降了17%。
关于血压管理的推荐
1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以 下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。
2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步 降低血压（IV级推荐，C级证据）。
3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。
五、内科治疗
ESO指南： 抗纤溶药治疗 1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩 RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有 待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。
6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血 症是合理的（IIa级推荐，B级证据）。
7.aSAH患者中肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓是相对 常见的并发症 推荐早期发现并进行针对性的治疗,但仍需 进一步研究来确定理想的筛查方法（I级推荐，B级证据） （新推荐）。
蛛网膜下腔出血 ppt课件
内科对症治疗
1.绝对卧床4~6周，避免用力,避免任何引
起颅压和血压增高的因素
2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压
3. 止痛、镇静等对症治疗 针对性治疗
1.防治再出血: 止血药(6-氨基己酸 ,EACA) 2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂(尼莫地平
注射液) 3.防治脑积水：脱水降颅压，手术 外科手术或介入治疗—根除病因,防止复发
流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛
ppt课件
14
蛛网膜下腔出血
诊断 起病形式、症状、体征、辅助检查
突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神 经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重 要特征之一
早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊
目前主要依据影像学来诊断
ppt课件
15
蛛网膜下腔出血 治疗
血凝块和血液致蛛网膜粘连影响CSF循环通路， 致脑积水
血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉 挛,会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死
ppt课件
5
临床表现
1．任何年龄，青壮年多 2．突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷 3．除脑膜刺激征外多无其他定位体征 4．腰穿均匀血性CSF 5. 眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下
动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
ppt课件
2
病因及发病机制
动脉瘤(50%-80%)最常见 先天发育+后天因素(BP等)
Willis环前部多,>10mm易破 裂出血 脑血管畸形,占第二位 发育缺陷:Moyamoya病； 高血压动脉硬化性梭形动脉 瘤；
ppt课件
左VA瘤 右ACA瘤 3
病理及病理生理
蛛网膜下腔出血（subarachnoid
1.绝对卧床4~6周，避免用力,避免任何引
起颅压和血压增高的因素
2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压
3. 止痛、镇静等对症治疗 针对性治疗
1.防治再出血: 止血药(6-氨基己酸 ,EACA) 2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂(尼莫地平
注射液) 3.防治脑积水：脱水降颅压，手术 外科手术或介入治疗—根除病因,防止复发
流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛
ppt课件
14
蛛网膜下腔出血
诊断 起病形式、症状、体征、辅助检查
突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神 经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重 要特征之一
早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊
目前主要依据影像学来诊断
ppt课件
15
蛛网膜下腔出血 治疗
血凝块和血液致蛛网膜粘连影响CSF循环通路， 致脑积水
血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉 挛,会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死
ppt课件
5
临床表现
1．任何年龄，青壮年多 2．突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷 3．除脑膜刺激征外多无其他定位体征 4．腰穿均匀血性CSF 5. 眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下
动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
ppt课件
2
病因及发病机制
动脉瘤(50%-80%)最常见 先天发育+后天因素(BP等)
Willis环前部多,>10mm易破 裂出血 脑血管畸形,占第二位 发育缺陷:Moyamoya病； 高血压动脉硬化性梭形动脉 瘤；
ppt课件
左VA瘤 右ACA瘤 3
病理及病理生理
蛛网膜下腔出血（subarachnoid
蛛网膜下腔出血的诊治ppt(共26张PPT)
临床表现
➢ 头痛 “一生中最剧烈的疼痛”，颈项部疼痛 ➢ 老年人头痛可不明显，以精神症状或脑实质损害 ➢ 动眼神经麻痹症状
➢ 少数会出现运动及感觉障碍 ➢ 意识障碍（与预后成正比）
➢ 脑疝
➢ 脑膜刺激征、眼底改变
➢ ………
脑膜刺激征
克氏征
布氏征
临床检查
CT
CTA
DSA
CSF
并发症
➢ 再出血 ➢ 脑血管痉挛 ➢ 脑积水 ➢ 脑室积血 ➢ 丘脑下部损伤 ➢ 颅内血肿 ➢ 脑梗死 ➢ 癫痫发作
病重者护理问题
躯体移动障碍
与患者意识障碍和四肢乏力有关
有无皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
有废用综合征的危险险
与长期卧床有关
知识点补充--脑疝
定义
病因
分类
护理观察
定义
➢ 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔， 脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空腔 或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。
竭
➢ 方法：放脑脊液10-20ml/次 2次/周 ➢ 警惕脑疝、再出血及颅内感染
病重者护理问题
意识障碍
与SAH后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍有关
体温过高
与感染或体温调节中枢障碍、吸收热有关
自理能力缺陷
与绝对卧床及医源性限制有关
便秘
与长期卧床、不能正常如厕、进食量减少、肠蠕动减慢有关
用药
预防迟发性管痉挛
➢ 尼莫地平 40mg po 4-6次/d 连用21d ➢ 尼莫地平 10mg/d 6h内缓慢静脉泵入，一疗程7-14
天 ➢ 3H疗法
扩血容量 稀释血液 升高血压
自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范护理课件
介入治疗
对于不适合手术治疗的患者，可以考虑介入治疗，如弹簧圈 栓塞术等。
03
规范护理
术前护理
评估患者情况
了解患者病史、病情状况 、认知情况等，为手术提 供依据。
心理护理
对患者及家属进行心理疏 导，缓解紧张情绪，增强 治疗信心。
术前准备
协助医生完成各项术前检 查，做好手术区域的皮肤 准备、备血等。
1 2
早期诊断的重要性
及时识别蛛网膜下腔出血的症状，避免误诊和延 误治疗。
治疗方法的选择
根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方案。
3
并发症的预防和处理
密切监测患者情况，及时发现并处理潜在的并发 症。
对未来工作的展望与建议
加强健康教育
提高公众对蛛网膜下腔出血的认识，减少发病率 。
优化诊治流程
提高诊断准确性和治疗效率，降低患者死亡率。
插管。
控制血压
根据患者情况，使用降 压药物将血压控制在稳
定水平。
止血处理
对于有活动性出血的患 者，进行止血处理，如 使用止血药或输注血小
板。
诊断性检查
01
02
03
头颅CT扫描
通过头颅CT扫描确定是否 存在蛛网膜下腔出血及其 部位。
腰椎穿刺
对于怀疑颅内压增高的患 者，进行腰椎穿刺以了解 脑脊液情况。
定期随访
建立随访机制，定期对患者进行回访 ，了解病情恢复情况，及时调整治疗 方案。
04
并发症预防与处理
再出血的预防与处理
总结词
处理方法
再出血是自发性蛛网膜下腔出血的严 重并发症，需要采取有效的预防和紧 急处理措施。
立即就医、保持安静、避免搬动、遵 医嘱治疗等。
对于不适合手术治疗的患者，可以考虑介入治疗，如弹簧圈 栓塞术等。
03
规范护理
术前护理
评估患者情况
了解患者病史、病情状况 、认知情况等，为手术提 供依据。
心理护理
对患者及家属进行心理疏 导，缓解紧张情绪，增强 治疗信心。
术前准备
协助医生完成各项术前检 查，做好手术区域的皮肤 准备、备血等。
1 2
早期诊断的重要性
及时识别蛛网膜下腔出血的症状，避免误诊和延 误治疗。
治疗方法的选择
根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方案。
3
并发症的预防和处理
密切监测患者情况，及时发现并处理潜在的并发 症。
对未来工作的展望与建议
加强健康教育
提高公众对蛛网膜下腔出血的认识，减少发病率 。
优化诊治流程
提高诊断准确性和治疗效率，降低患者死亡率。
插管。
控制血压
根据患者情况，使用降 压药物将血压控制在稳
定水平。
止血处理
对于有活动性出血的患 者，进行止血处理，如 使用止血药或输注血小
板。
诊断性检查
01
02
03
头颅CT扫描
通过头颅CT扫描确定是否 存在蛛网膜下腔出血及其 部位。
腰椎穿刺
对于怀疑颅内压增高的患 者，进行腰椎穿刺以了解 脑脊液情况。
定期随访
建立随访机制，定期对患者进行回访 ，了解病情恢复情况，及时调整治疗 方案。
04
并发症预防与处理
再出血的预防与处理
总结词
处理方法
再出血是自发性蛛网膜下腔出血的严 重并发症，需要采取有效的预防和紧 急处理措施。
立即就医、保持安静、避免搬动、遵 医嘱治疗等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一 种常见且致死率极高的疾病，病因主要 是动脉瘤，约占全部病例的85％左右， 其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 （PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉 瘘（DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡 因和垂体卒中等。
• 指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性 SAH制定的。
• SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外， 有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵 裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。
蛛网膜下腔出血诊治流程
13
以下为容易引起临床医师误诊的情 况，希望引起高度重视：
1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/ 儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误 诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有 关的头痛。
蛛网膜下腔出血诊治流程
10
• 3. SAH的典型临床表现
• 90%存在头痛；
• 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴 有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统 症状和意识丧失；
• 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；
• 12%感觉到破裂；
• 8%头痛从Leabharlann 度逐渐加重，92%一发病即非 常剧烈；
• 可发生在任何部位，可单侧或双侧；
蛛网膜下腔出血诊治流程
8
• 【临床表现】
• 1.年龄及性别
• 2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈 运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊 为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-
• 预警性头痛，其特点：
• 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 • 约50%发生在大量SAH之前
蛛网膜下腔出血诊治流程
6
2015版SAH指南推荐意见(一）
• （1）SAH病死率很高，应该尽快行脑 血管检查，以明确病因，及时治疗（I 级推荐，B级证据）。
• （2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等 为SAH的独立危险因素，滥用多种药物， 如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关 （I级推荐，B级证据）。
• 通常突然起病。
蛛网膜下腔出血诊治流程
9
通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2 周不等。
70%出现伴随症状和体征
• 大约30%病例有恶心和呕吐； • 30%患者有颈部疼痛和僵硬； • 15%有视觉改变，如视物模糊或双影； • 20%的有运动或感觉障碍； • 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 • 约50%患者会看医生，但常被误诊。
• 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的 SAH病人，诊断不明的几率更
• 高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH 常见的误诊原因。
蛛网膜下腔出血诊治流程
15
• 6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或 不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊 为原发性高血压危象。
• 7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常， 心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊 为原发性心肌病。
2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。 如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误 诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。
蛛网膜下腔出血诊治流程
14
• 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早 期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且 病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒 精中毒等。
• 4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或 颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为 坐骨神经痛。
蛛网膜下腔出血诊治流 程
神经内科 2017.04
蛛网膜下腔出血诊治流程
1
定义
CT图示 SAH
• 指脑表面血管破裂后大量 血液直接流入蛛网膜下腔, 称原发性(自发性)蛛网膜 下腔出血
• 脑实质出血破入蛛网膜下 腔称继发性蛛网膜下腔出 血。 动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
蛛网膜下腔出血诊治流程
2
蛛网膜下腔出血
•
75%表现头痛、恶心和呕吐；
蛛网膜下腔出血诊治流程
11
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；
50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至 重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；
75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、 83%、75%）；
在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运 动功能正常；
• 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的 新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫 发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。
蛛网膜下腔出血诊治流程
16
病情评估与临床分级
• 临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良 Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
蛛网膜下腔出血诊治流程
3
蛛网膜下腔出血诊治流程
4
蛛网膜下腔出血诊治流程
5
病死率与危险因素
• 病死率： • SAH患者的预后很差，病死率高达45％，
且存活者的残障率也较高。 • 影响病死率的因素可分为3类：患者因素、
动脉瘤因素、医疗机构因素。 • 危险因素： • 动脉瘤发生的危险因素 • 动脉瘤增大和形态改变的危险因素 • 动脉瘤破裂的危险因素。
• （3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤 性 SAH者，建议做CTA或MRA进行动 脉瘤筛查（ III级推荐，C级证据）。
蛛网膜下腔出血诊治流程
7
门急诊诊断、评估
门急诊医师对突发头痛、意识障碍、癫痫 发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损患者 需提高警惕，排除外伤出血并立即完善颅脑 CT、CTA、MRI检查。 影像学检查见蛛网膜下腔出血----------------------------进入蛛网膜下腔出血流程 临床疑似而CT阴性，于完善腰穿检查考虑蛛 网膜下腔出血----进入蛛网膜下腔出血流程
50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、 呕吐、畏光和低热；
33%以上患者存在短暂的意识丧失。
蛛网膜下腔出血诊治流程
12
SAH诊断与鉴别诊断
• 突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、 癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 CT检查发现蛛 网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛 不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发 现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检 查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦 可确诊SAH。
• 指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性 SAH制定的。
• SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外， 有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵 裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。
蛛网膜下腔出血诊治流程
13
以下为容易引起临床医师误诊的情 况，希望引起高度重视：
1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/ 儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误 诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有 关的头痛。
蛛网膜下腔出血诊治流程
10
• 3. SAH的典型临床表现
• 90%存在头痛；
• 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴 有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统 症状和意识丧失；
• 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；
• 12%感觉到破裂；
• 8%头痛从Leabharlann 度逐渐加重，92%一发病即非 常剧烈；
• 可发生在任何部位，可单侧或双侧；
蛛网膜下腔出血诊治流程
8
• 【临床表现】
• 1.年龄及性别
• 2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈 运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊 为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-
• 预警性头痛，其特点：
• 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 • 约50%发生在大量SAH之前
蛛网膜下腔出血诊治流程
6
2015版SAH指南推荐意见(一）
• （1）SAH病死率很高，应该尽快行脑 血管检查，以明确病因，及时治疗（I 级推荐，B级证据）。
• （2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等 为SAH的独立危险因素，滥用多种药物， 如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关 （I级推荐，B级证据）。
• 通常突然起病。
蛛网膜下腔出血诊治流程
9
通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2 周不等。
70%出现伴随症状和体征
• 大约30%病例有恶心和呕吐； • 30%患者有颈部疼痛和僵硬； • 15%有视觉改变，如视物模糊或双影； • 20%的有运动或感觉障碍； • 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 • 约50%患者会看医生，但常被误诊。
• 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的 SAH病人，诊断不明的几率更
• 高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH 常见的误诊原因。
蛛网膜下腔出血诊治流程
15
• 6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或 不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊 为原发性高血压危象。
• 7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常， 心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊 为原发性心肌病。
2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。 如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误 诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。
蛛网膜下腔出血诊治流程
14
• 3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早 期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且 病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒 精中毒等。
• 4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或 颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为 坐骨神经痛。
蛛网膜下腔出血诊治流 程
神经内科 2017.04
蛛网膜下腔出血诊治流程
1
定义
CT图示 SAH
• 指脑表面血管破裂后大量 血液直接流入蛛网膜下腔, 称原发性(自发性)蛛网膜 下腔出血
• 脑实质出血破入蛛网膜下 腔称继发性蛛网膜下腔出 血。 动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
蛛网膜下腔出血诊治流程
2
蛛网膜下腔出血
•
75%表现头痛、恶心和呕吐；
蛛网膜下腔出血诊治流程
11
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；
50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至 重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；
75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、 83%、75%）；
在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运 动功能正常；
• 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的 新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫 发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。
蛛网膜下腔出血诊治流程
16
病情评估与临床分级
• 临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良 Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
蛛网膜下腔出血诊治流程
3
蛛网膜下腔出血诊治流程
4
蛛网膜下腔出血诊治流程
5
病死率与危险因素
• 病死率： • SAH患者的预后很差，病死率高达45％，
且存活者的残障率也较高。 • 影响病死率的因素可分为3类：患者因素、
动脉瘤因素、医疗机构因素。 • 危险因素： • 动脉瘤发生的危险因素 • 动脉瘤增大和形态改变的危险因素 • 动脉瘤破裂的危险因素。
• （3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤 性 SAH者，建议做CTA或MRA进行动 脉瘤筛查（ III级推荐，C级证据）。
蛛网膜下腔出血诊治流程
7
门急诊诊断、评估
门急诊医师对突发头痛、意识障碍、癫痫 发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损患者 需提高警惕，排除外伤出血并立即完善颅脑 CT、CTA、MRI检查。 影像学检查见蛛网膜下腔出血----------------------------进入蛛网膜下腔出血流程 临床疑似而CT阴性，于完善腰穿检查考虑蛛 网膜下腔出血----进入蛛网膜下腔出血流程
50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、 呕吐、畏光和低热；
33%以上患者存在短暂的意识丧失。
蛛网膜下腔出血诊治流程
12
SAH诊断与鉴别诊断
• 突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、 癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 CT检查发现蛛 网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛 不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发 现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检 查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦 可确诊SAH。