头皮损伤和脑损伤病人的护理
头皮损伤的护理
头皮损伤的护理头皮损伤是直接外力作用后出现的头皮血肿、头皮裂伤及头皮撕脱伤。
头皮血肿为头皮受钝性打击或碰撞后，造成头皮血管破裂，形成血肿，头皮仍保持完整。
按血肿出现的层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿。
皮下血肿一般体积小、张力高、压痛明显；帽状腱膜下血肿出血易蔓延；骨膜下血肿常以骨缝为界局限于某一颅骨范围内，张力高，波动不明显。
头皮裂伤多因锐器或钝器造成，出血较多，可出现失血性休克。
头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致，可出现失血性或疼痛性休克。
辅助检查以CT常用。
头皮损伤的处理原则包括局部止血、抗感染、清创缝合、头皮再植等。
【常见护理诊断/问题】1.急性疼痛与头皮血肿有关。
2.潜在并发症：感染、失血性休克。
【护理措施】（一）现场急救1.加压包扎止血头皮裂伤和头皮撕脱者，现场需用无菌敷料或清洁布单或衣物加压包扎止血。
2.妥善保护撕脱下来的头皮用无菌敷料或清洁布单包裹，装入塑料袋内，隔水放置于有冰块的容器中，随病人一起送往医院，争取清创后行头皮再植。
（二）术前护理1.头皮血肿的护理早期冷敷，减轻出血和疼痛；24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收。
较大血肿难以吸收，协助医生行血肿穿刺抽吸和加压包扎。
注意：嘱病人勿用力搓揉，避免出血加重。
伴有颅骨骨折的骨膜下血肿不宜强力加压包扎，防止血液从骨折缝流入颅内，引起硬脑膜外血肿。
2.预防感染遵医嘱常规使用抗菌药物和破伤风抗毒素。
3.病情观察（1）硬脑膜外血肿征象：密切观察病人的生命体征、瞳孔、意识状况以及神经系统症状和体征，及早发现颅骨骨折和脑损伤。
若病人出现意识障碍加重、一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等，提示有硬脑膜外血肿发生，应立即通知医生，及时行CT检查确诊。
（2）感染征象：观察伤口有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象，如有，早期留取伤口分泌物标本，送细菌培养加药物敏感试验。
（3）休克征象：观察病人有无面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速及血压下降等休克症状。
头皮裂伤护理措施
头皮裂伤护理措施概述头皮裂伤是指头皮组织发生裂开或破裂的损伤，常见于交通事故、坠落、打击等外伤情况。
头皮裂伤不仅容易引起出血和感染，还可能损伤头骨、颅骨和脑组织。
因此，对头皮裂伤采取正确的护理措施非常重要，可以有效减少感染风险并促进伤口愈合。
本文将介绍头皮裂伤的护理措施，包括伤口处理、止血措施、愈合促进措施以及后续护理注意事项。
伤口处理清洁伤口清洁伤口是头皮裂伤护理的第一步，可以帮助去除杂质和细菌，防止感染。
清洁伤口的步骤如下：1.使用洗手液和温水洗手，确保双手清洁。
2.佩戴一次性手套，避免感染交叉。
3.使用生理盐水或温开水轻轻冲洗伤口，去除明显污物。
4.取一块无菌纱布蘸取适量生理盐水，轻柔擦拭伤口周围的血液和分泌物。
5.如果伤口上有须要清洗的细小颗粒，可使用镊子小心地取出。
切割边缘处理对于有切割边缘的头皮裂伤，需要处理切割边缘以促进伤口愈合。
处理切割边缘的步骤如下：6.使用医用剪刀或缝合剪修剪边缘的不整齐组织。
7.尽量保留至少1厘米宽度的健康皮肤作为缝合或应用胶带的区域。
8.清洁修剪后的切割边缘。
止血措施止血是头皮裂伤护理的关键步骤之一，可以帮助控制出血并减少感染风险。
以下是常见的止血措施：9.用干净的纱布或无菌敷料轻压伤口，以促使血液凝固。
10.如果出血较严重，可温水洗手后使用手指轻压伤口5-10分钟以上，直到出血停止。
11.如果手指压迫无法止血，应立即就医寻求专业医疗帮助。
愈合促进措施正确的愈合促进措施可以帮助头皮裂伤的伤口迅速愈合，并降低感染风险。
下面是一些常用的愈合促进措施：12.使用抗菌药膏或抗生素软膏涂抹在干净的伤口上，可以预防或减轻感染。
13.覆盖伤口使用无菌敷料或头巾，以保护伤口免受细菌和外界污染。
14.避免揭开敷料，尽量保持伤口干燥和清洁。
15.定期更换敷料，保持伤口干净，并观察是否有感染迹象，如红肿、流脓等。
16.遵循医生的建议定期复查，确保伤口愈合正常。
后续护理注意事项头皮裂伤护理的后续护理非常重要，可以避免伤口感染并促进伤口愈合。
医院头皮损伤患者的护理常规
医院头皮损伤患者的护理常规头皮损伤（scalpinjury）是指直接损伤头皮所致的伤害，常因暴力的性质、方向及强度不同而不同。
可分为头皮血肿（scalphematoma）、头皮挫伤（scalpcontusion）、头皮裂伤（scalplaceration）及头皮撕脱伤（scalpavulsion）。
单纯头皮损伤一般不会引起严重后果，但在颅脑损伤的诊治中不可忽视。
因为头皮血供丰富，动静脉伴行，头皮损伤可导致出血不止，易造成休克，且头皮损伤可合并颅骨损伤（skullinjury）或脑损伤（braininjury），易引起感染。
一、专科护理（一）护理要点立即给予现场急救措施，密切观察病情变化，避免失血性休克的发生，同时加强患者的心理护理。
（二）主要护理问题1.急性疼痛（acutepain）与头皮损伤有关。
2.恐惧（fear）与头皮出血有关。
3.焦虑（anxiety）与担心疾病预后有关。
4.体像紊乱（disturbedbodyimage）与头皮损伤有关。
5.知识缺乏（deficientknowledge）缺乏疾病的相关知识。
6.潜在并发症感染、休克。
（三）护理措施1.一般护理如下所述。
（1）止血1）较小的头皮血肿在1～2周后可自行吸收，无需给予特殊处理；较大的血肿可能需4～6周才能吸收。
局部应在严格皮肤准备和消毒条件下，给予适当加压包扎，防止血肿扩大。
2）头皮裂伤的患者应尽量在24小时内进行清创缝合、局部压迫止血。
清创时应仔细检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如发现有脑脊液或脑组织外溢，则按照开放性脑损伤处理。
3）头皮撕脱伤的患者用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血。
应注意保护撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹、隔水、低温密封保存，随伤员一同送往医院。
（2）病情观察；密切观察患者生命体征及瞳孔、意识的变化，同时注意观察伤口有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象。
若患者出现面色苍白、皮肤湿冷，血压下降、脉搏细数等休克症状，应立即通知医生，建立静脉通路；做好休克的相关护理。
脑损伤的护理措施
脑损伤的护理措施
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概述
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脑损伤是指发生在头部的外力影响下导致脑组织受损的情况。
脑损伤可能导致多种症状和并发症，因此在护理患者时需要采取适当的措施来促进康复和预防并发症。
护理措施
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以下是脑损伤患者护理的一些重要措施：
1.监测生命体征：定期测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压。
特别关注血压的变化，以及患者的意识水平和瞳孔反应。
2.保持头部稳定：在护理患者时，要确保头部保持稳定，避免剧烈晃动和颠簸。
使用适当的枕头和支撑物来维持头部姿势。
3.避免继发损伤：注意防止患者摔倒或再次受伤。
提供安全环境，包括使用扶手、安全绳索和防护设备。
4.保持通气清晰：确保患者的呼吸道通畅，定期清洁口腔和鼻腔，及时清除分泌物。
在需要时，采用合适的通气辅助设备。
5.控制感染：采取预防感染措施，保持患者周围环境的清洁，
正确使用抗生素和防护措施。
6.饮食与营养：根据患者的需要，提供适当的饮食和营养支持。
遵循医生或营养师的指导，确保患者获得足够的水分和营养。
7.康复和心理支持：提供康复护理和心理支持，包括物理治疗、言语治疗和心理咨询。
帮助患者重建日常生活技能和情感支持。
总结
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脑损伤患者的护理需要综合而个性化的方法来满足其特定的需求。
以上列出的护理措施仅供参考，实际护理应根据患者的具体情
况和医疗专业人员的建议进行。
颅脑损伤的护理1
颅脑损伤病人的护理概述颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。
其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。
第一节头皮损伤•头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨骨膜）•特点：头皮血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。
•头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。
一、头皮血肿(scalp hematoma)按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿。
共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。
处理：①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。
②大的－穿刺抽血，加压包扎。
③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。
二、头皮裂伤(scalp laceration)•表现：①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。
②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。
③疼痛，出血多不易自止。
处理：①压迫止血（加压包扎）。
②清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。
③TAT＋抗生素防治感染。
三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)•表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。
•处理：（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。
（2）早期清创，处理皮瓣。
第二节颅骨骨折•颅骨骨折本身无关紧要，关键在于骨折是否引起血管、神经、脑组织损伤以及是否合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。
一、颅盖骨折(fracture of skull vault)•多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷性骨折。
•表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷,重者有脑受压现象。
•主要依靠X线照片来诊断：1、头颅X线摄片。
2、CT扫描。
•处理：•1、线形、星形骨折：不必处理。
•２、粉碎性骨折：无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。
•３、凹陷性骨折：深度﹤１cm可不处理，﹥1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。
166系统精讲-神经系统-第三、四节 头皮损伤、脑损伤病人的护理
B.不完全撕脱可不缝合
C.伤后 12 小时，创面轻度污染行清创自体植皮
D.由于头皮完整撕脱，一般出血量不大
E.不完全撕脱争取在 6～8 小时内清创后缝回原处 【答案】:E 【解析】:考察头皮撕脱伤的治疗原则。头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆 盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素和止痛药物。完全撕脱的头皮不作 任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至 医院。不完全撕脱者争取在伤后 6～8 小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕 脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，亦可进行植皮。 12.最严重的头皮损伤是
C.16 小时
D.20 小时
E.24 小时
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，通力根1保过据护管生高线产中敷工资设艺料技高试术中卷0资不配料仅置试可技卷以术要解是求决指，吊机对顶组电层在气配进设置行备不继进规电行范保空高护载中高与资中带料资负试料荷卷试下问卷高题总中2体2资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况1卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可1都关能可于地以管缩正路小常高故工中障作资高；料中对试资于卷料继连试电接卷保管破护口坏进处范行理围整高，核中或对资者定料对值试某，卷些审弯异核扁常与度高校固中对定资图盒料纸位试，置卷编.工保写况护复进层杂行防设自腐备动跨与处接装理地置，线高尤弯中其曲资要半料避径试免标卷错高调误等试高，方中要案资求，料技编试术写5、卷交重电保底要气护。设设装管备备置线4高、调动敷中电试作设资气高，技料课中并3术试、件资且中卷管中料拒包试路调试绝含验敷试卷动线方设技作槽案技术，、以术来管及避架系免等统不多启必项动要方高式案中，；资为对料解整试决套卷高启突中动然语过停文程机电中。气高因课中此件资，中料电管试力壁卷高薄电中、气资接设料口备试不进卷严行保等调护问试装题工置，作调合并试理且技利进术用行，管过要线关求敷运电设行力技高保术中护。资装线料置缆试做敷卷到设技准原术确则指灵：导活在。。分对对线于于盒调差处试动，过保当程护不中装同高置电中高压资中回料资路试料交卷试叉技卷时术调，问试应题技采，术用作是金为指属调发隔试电板人机进员一行，变隔需压开要器处在组理事在；前发同掌生一握内线图部槽 纸故内资障，料时强、，电设需回备要路制进须造行同厂外时家部切出电断具源习高高题中中电资资源料料，试试线卷卷缆试切敷验除设报从完告而毕与采，相用要关高进技中行术资检资料查料试和，卷检并主测且要处了保理解护。现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
头皮损伤常规护理
第一章颅脑损伤病人的护理常规第一节头皮损伤护理常规一、疾病定义：直接或间接损伤头皮都会头皮造成损伤，多因外力、方向及力量不同所致损伤也有差异，可分头皮血肿，头皮裂伤，头皮撕脱伤等。
二、病因：头皮血肿多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层次分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿；头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致;头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。
三、临床表现及并发症头皮血肿（scalp hematoma）头皮富含血管，遭受钝性打击或碰撞后，可使组织内血管破裂出血，而头皮仍属完整，头皮出血常在皮下组织中、帽状腱膜下或骨膜下形成血肿，其所在部位和类型有助于分析致伤机制，并能对颅骨和脑的损伤作出估计。
头皮裂伤（scalp laceration）头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。
头皮撕脱伤(scalp avulsion)由于剧烈头痛及大量出血可导致失血性休克或疼痛性休克，较少合并颅骨损伤及脑损伤。
四、主要辅助检查：头颅X线摄片可了解有无合并存在的颅骨骨折。
五、诊断和鉴别诊断：皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X线摄片鉴定。
六、治疗原则：头皮血肿较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿扩大。
为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。
头皮裂伤处理时需着重考虑有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血，清创缝合原则，尚应注意：1需检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性颅脑损伤处理；2头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。
头皮撕脱伤治疗上在压迫止血，防治休克同时尽可能在伤后6-8小时清创做头皮瓣复位再植或自体皮移植。
对于骨膜已撕脱不能再植者，需清洁创面，在颅骨外板上多处钻孔，深达板障，待骨孔内肉芽组织生成后再行植皮。
颅脑损伤病人的-护理
护理诊断与合作性问题
有感染的危险 潜在并发症
与脑脊液外漏有关
颅内出血、颅内压增高、 颅 内低压综合症
护理措施
1. 病情观察 2. 脑脊液漏的护理 3. 治疗配合 4. 心理护理
1.病情观察
明确有无外漏 鉴别：脑脊液与血液 或鼻腔分泌物
有无颅内继发性损伤 严密观察意识、生命 体征、瞳孔及肢体活 动
⑵特殊监测:CT监测，颅内压
监测，脑诱发电位。
⑶治疗脑水肿:甘露醇、 速尿等。
白蛋白、
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手术指征： ①CT示血肿量幕上>30ml、幕下>10ml； ②中线结构偏移>1cm； ③有局灶性脑损害体征； ④非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；
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手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压
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护理诊断
头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中 线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。
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脑挫裂伤治疗
非手术治疗：适用轻度和中度患者 ⑴监测生命体征； ⑵及时复查头颅CT，动态了解病情变化； ⑶保持呼吸道通畅； ⑷脱水降颅内压，维持水电解质平衡；
⑸全身营养支持治疗； ⑹亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
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头皮裂伤处理原则
外科护理学—颅脑损伤病人的护理工作
一、护 理 评 估
• 1）头皮血肿 多由钝器直接损伤所致,依其所在的解
剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和 骨膜下血肿3种。
三种头皮血肿鉴别表
部位 范围 质地 波动感
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
皮下组织 帽状腱膜下层 颅骨骨膜下 层
小
大，可超过骨缝 限于某块颅
骨范围内
周围硬，中 软 心部软
第24章 颅脑损伤病人的护理
学习目标
• 1．叙述颅脑损伤病人的护理评估 • 2．说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合
作性问题、护理目标 • 3．阐述颅脑损伤病人的护理措施 • 4．护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心
和责任感
概
述
颅脑损伤（head injury）,约占全身 损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其病死 率和致残率均居首位。多由交通或工矿事 故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器 伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅 脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤, 三者可单独或合并存在。
五、护 理 评 价
• 1.病人伤口是否得到正确处理，有无感染。 • 2.病人是否有其他并发症。 • 3.病人情绪是否稳定。
第2节 颅骨骨折病人的护理
颅骨骨折按骨折部位可分为颅盖骨折和 颅底骨折，其发生率前者较后者约高3倍。 按其骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折 和粉碎性骨折。颅骨骨折的重要性不在于 骨折本身,而在于骨折所引起的脑膜、脑、 血管和神经损伤,可合并有脑脊液漏、颅内 血肿及颅内感染等。
• 1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经 系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无 原发或继发性脑损害。
• 2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内 感染。
四、护 理 措 施
头皮损伤病人的护理知识健康教育
头皮损伤病人的护理知识健康教育一、头皮损伤的基础知识什么是头皮损伤？答：头皮共分为五层，分别由表皮、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、骨膜组成。
因头皮具有较大的弹性和韧性，且表层、皮下组织层和帽状腱膜层其间富含脂肪颗粒，而帽状腱膜与颅骨骨膜之间又有一疏松的结缔组织间隙，故头皮特殊的组织结构，使其对卢页脑部防御外界暴力有一定的屏障保护作用。
头皮损伤是原发性颅脑损伤中最常见的一种，轻者包括头皮轻擦伤，重者包括整个头皮撕脱伤。
头皮损伤可用于判断颅脑损伤的部位和轻重，部分头皮损伤合并有不同程度的颅骨及脑组织损伤，并可引起颅内感染和颅内的继发性病变。
头皮损伤分哪几类？答：（1）头皮裂伤：由锐器或钝器打击所致，表现为头皮裂口。
由于头皮血运丰富，常常头皮裂伤后会伴有大量出血，需及时清创、止血。
（2）头皮撕脱伤：头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，多因机械力牵拉导致头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也被撕脱，使颅骨裸露。
严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳廓甚至面颊部,病人会出现大量失血并伴有剧烈疼痛，可致失血性休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。
（3）头皮血肿：多见于产伤或碰伤。
头皮富含血管，遭受钝性打击或碰撞后，可使组织内血管破裂出血，表皮仍完整。
什么是头皮裂伤？答：头皮裂伤多指为锐器或者钝器打击头部而形成的头皮组织开放性损伤。
由于头皮血管丰富，容易大量出血。
头皮裂伤怎么处理？答：（1）头皮裂伤急救时可加压包扎止血。
尽早除去伤口内异物，清创止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤，之后缝合伤口。
（2）对伤后3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。
头皮裂伤导致大量出血时如何自我急救处理？答：头皮裂伤导致大量出血时应该舒缓紧张情绪，并以清洁的衣服或者纱布块局部压迫止血，尽快就医。
有医疗条件者，须及时清创缝合，并注射破伤风疫苗和抗生素，以防感染。
头皮裂伤缝合后多久可以拆线？答：头皮裂伤一般在伤后7〜10日能愈合，但要注意预防伤口扩大，预防感染。
颅脑损伤病人的护理
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（一）脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍。
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，
持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数
不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有
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（2）生命体征 ： 病人伤后可出现持续的生 命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响 准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血 压。
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（3）瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光 反射，对称性对判断病情和及时发现颅 内压增高危象非常重要。有无间接光反 射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
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【小结】
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（一）头皮血肿
• 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血 肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。
皮下 血肿 骨膜 下血 肿
帽状腱膜 下血肿
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三型头皮血肿的鉴别
血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围
皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小
帽状腱膜 帽状腱膜与 较软，有明显 较大，可蔓延至全 下血肿 骨膜之间 波动感 头部、帽状 骨膜下血 骨膜与颅骨 张力较大，可 常局限于骨缝之间 肿 之间 有波动
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【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿： 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复：应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。
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四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又 是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可 引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、 亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【概念】颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。
根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。
前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。
【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。
2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。
（1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。
（2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。
（3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。
（4）尿路感染与留置导尿有关。
（5）便秘与长期卧床有关。
【护理问题】1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关；2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关；3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关；4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关；6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关；有导管脱落的危险：与烦躁有关【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。
神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。
应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。
5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。
6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。
7、术后护理：（1）做好上述护理。
颅脑损伤的护理常规
颅脑损伤护理常规【概述】颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。
按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。
常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。
对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果【临床表现】患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。
【分类】根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。
1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折3、颅脑损伤【护理要点】（一）观察病情颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。
1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。
①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。
②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。
对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。
如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。
3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。
脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。
若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
4、肢体活动：①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。
②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。
③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。
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模块十六/神精系统疾病病人的护理任务2-8 头皮损伤和脑损伤病人的护理【案例】患者，男，20岁，20分钟前因车祸发生昏迷，现已清醒，诉头痛、头晕、恶心，现已清醒，诉头痛、头晕、恶心。
医生询问受伤前的情况患者不能回忆，但对往事记忆清楚。
初步诊断：脑震荡思考：1.该患者入院最首要的治疗原则是什么？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备正确使用颅腔引流器的的能力。
2．专业理论知识：掌握头皮损伤和脑损伤病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3．职业核心能力：具备对头皮损伤和脑损伤患者病情评估的能力，具备对重症脑损伤患者抢救配合的能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为脑损伤后遗症患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】一、头皮损伤病人的护理（小先生讲一讲）皮损伤包括头皮裂伤、头皮血肿和头皮撕脱伤三种。
钝器常造成头皮挫伤、不规则的裂伤或血肿；锐器常造成整齐的裂伤；切线方向的暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。
（一）头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致。
出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。
现场急救可加压包扎止血，在伤后24小时内清创缝合。
（图片）（二）头皮血肿多为钝器打击所致。
皮下血肿比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。
帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。
骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。
头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，24小时后热敷，待其自行吸收；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。
（三）头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷人转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。
可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。
常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。
头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素租止痛药物。
完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至医院。
不完全撕脱者争取在伤后6～8小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，亦可进行植皮。
二、脑损伤病人的护理暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原发性脑损伤，主要有脑震荡和脑挫裂伤；头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继发性脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。
按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。
（一）脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
1.临床表现病人在伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。
意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为逆行性健忘。
清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。
神经系统检查无明显阳性体征。
2.治疗原则脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息1～2周，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。
（二）脑挫裂伤脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。
两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
1.临床表现（1）意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
（2）局灶症状与体征脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。
（3）头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。
合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。
（4）颅内压增高与脑疝因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高。
（5）CT或MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
2.治疗原则脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。
当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。
（三）颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。
颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿（3日内出现症状）、亚急性血肿（伤后3日至3周出现症状）、慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）。
按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
1.临床表现当颅内血肿形成后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。
但不同部位的血肿有其各自的特点。
（1）硬脑膜外血肿常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。
病人的意识障碍有三种类型：①典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。
病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。
（2）硬脑膜下血肿1）急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致。
因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。
2）慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。
临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
（3）脑内血肿多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。
2.辅助检查CT是目前最常用的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。
MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶。
3.治疗原则颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。
（四）脑损伤病人的护理1.护理问题（1）清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关（2）营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、不能进食有关（3）有废用综合征的危险与病人意识不清及长期卧床有关（4）潜在并发症：颅内压增高、脑疝2.护理措施（1）现场急救现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。
有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等。
开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。
记录受伤经过、检查发现的阳性体征及急救措施和使用药物。
（2）一般护理1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。
昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。
2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。
每天静脉输液量在1500～2000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。
伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。
病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。
3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。
4）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。
对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
（3）保持呼吸道通畅意识障碍者容易发生误咽误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。
必须及时清除咽部的呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者。
应采用机械辅助呼吸。
（4）严密观察病情1）意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。
意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCS），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，阿累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重（见表）。
2）生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。
3）瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。
伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定.对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。
4）锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。
5.减轻脑水肿，降低颅内压按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。
观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据，避免使颅内压骤然升高。
6.预防并发症昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染。
7.手术前后的护理除继续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规准备，手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。
手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。
小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位。
避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。
手术中常放置创腔引流管，护理时严格注意无菌操作。
严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
（五）健康教育1.对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。
要耐心指导病人功能锻炼，制订经过努力容易达到的目标，有利于病人树立起坚持锻炼和重新生活的信心，并指导家属生活护理方法及注意事项。