病史采集的内容
中医执业助理医师考试 病史采集
中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。
此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
6-病史采集-呕血与便血
呕血与便血
【简要病史】患者男性，31岁。
呕血伴黑便3小时来急诊。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无进食坚硬、辛辣刺激、生冷食物，大量饮酒、毒物或特殊药物摄入等。
2）呕血与便血特点：呕出血的性状、颜色、量、呕出血中是否有血凝块，黑便情况。
3）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、有无发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查血常规、便潜血、胃镜、肠镜等。
2）治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。
(3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、血液病病史，传染病接触史，手术史、外伤史，吸烟史、酗酒史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
现病史采集内容
现病史采集内容
1. 发病时间呀，这可太重要啦！就像你出发旅行，你得知道啥时候踏上旅程呀！比如说，你啥时候开始觉得不舒服的呀？想想，这可是找到问题根源的第一步呢！
2. 症状特点呢，也得好好琢磨。
这就好比认识一个人，要了解他的独特之处呀！像咳嗽，是干咳还是有痰呀，厉害程度咋样啊？
3. 伴随症状肯定不能落下呀！这就如同一件事情总有相关联的情况一样呀。
头疼的时候会不会也觉得恶心呀，或者有没有其他的表现呢？
4. 病情的发展变化，就好像一条变化的线呀。
是慢慢好起来了，还是越来越严重呀？比如刚开始只是有点疼，后面会不会疼得更厉害啦？
5. 诊疗经过也是重点呢！过去看医生怎么说的呀，多像回顾走过的路呀。
有没有吃过啥药呀，效果怎么样呢？
6. 一般情况也得关心呀！这就像了解一个人的日常生活一样。
最近吃饭睡觉怎么样呀，精神头好不好呢？
7. 既往病史千万不能忘哟！这就好像了解房子的地基一样重要呀。
以前得过什么大病没呀，对现在有没有影响呢？
我的观点结论：现病史采集内容真的都很关键呀，每一个方面都不能忽视，这样才能更全面准确地了解病情呢！。
儿科病史采集的内容有哪些
儿科病史采集的内容有哪些儿科病史采集的内容有哪些?(1)一般内容:正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程度。
(2)主诉:用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如，“问歇腹痛3天”、“持续发热5天”。
(3)现病史:为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
(4)个人史:包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产，出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期有关的情况。
2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
3)生长发育史:常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况，前囟门关闭及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。
学龄小儿还应询问在校学习成绩和行为表现等。
(5)既往史:包括以往疾病史和预防接种史。
1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。
应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
执业医师技能考试——病史采集
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现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压 痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部 因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻 易诊断为冠心病或者心绞痛。
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消
瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。
11
现病史
3、病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
临床医生如何进行有效的病史采集
临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是医生在诊疗过程中的重要环节，它是了解患者过去病史、现病史和家族史的基础，对于正确判断疾病性质、选择合适的治疗方法以及预测病情发展具有重要意义。
本文将介绍临床医生如何进行有效的病史采集。
一、准备工作在进行病史采集前，医生需要做好以下准备工作：1.创建舒适的环境：为患者创造一个舒适、安静的环境，有助于患者放松心情，主动提供更准确的信息。
2.确认患者身份：核对患者的基本信息，确保与病历相符，以免产生信息错误。
3.准备工具：备好病历表格、问诊单、笔记本、录音设备等必要工具，用于记录病史内容，方便医生日后查验。
二、采访技巧在与患者进行病史采集时，医生需要运用一些采访技巧，使患者能更详细、准确地回答问题。
1.建立信任关系：与患者交流时，医生要友好亲切，以平等的姿态与患者对话，建立起互信关系，让患者愿意主动提供病史信息。
2.聆听与引导：医生应耐心聆听患者讲述病情，不要打断患者，在合适的时机提出问题，引导患者具体描述症状，帮助医生更全面地了解病情。
3.开放性的问题：尽量使用开放性的问题，如“请您告诉我详细一些”，而不是封闭性问题，这样可以激发患者更多的回答，提供更全面的病史信息。
4.追问技巧：对于模糊的回答或遗漏的信息，医生需要善于追问，例如“您说您有头痛，请问是什么时候开始的？频率如何？疼痛程度如何？”三、病史采集内容1.过去病史：询问患者是否有既往疾病史，包括手术史、传染病史、慢性病史等，这些信息可以帮助医生了解患者的基础健康状况。
2.现病史：详细询问患者当前的主要症状，包括病程、病情变化、疼痛程度、频率等等。
此外，还需要了解患者是否伴有其他不适症状，如发热、头痛、恶心等，这些信息有助于医生指导下一步的诊断和治疗。
3.既往用药史：询问患者是否有过使用药物的历史，包括药品名称、用药时间、用药剂量等，这些信息对于了解患者的药物过敏史以及过敏反应十分重要。
4.家族史：询问患者的近亲属是否有过相关疾病史，例如高血压、糖尿病、白血病等，在一定程度上可以了解患者的遗传病风险。
妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。
病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。
妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。
（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。
此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。
如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。
月经异常者应了解病人前次月经的日期。
绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。
足月产、早产、流产及现存子女数。
如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。
分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。
同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。
（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
儿科病史采集的内容有哪些
儿科病史采集的内容有哪些儿科病史采集的内容有哪些?(1)一般内容:正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程度。
(2)主诉:用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如，“问歇腹痛3天”、“持续发热5天”。
(3)现病史:为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
(4)个人史:包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产，出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期有关的情况。
2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
3)生长发育史:常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况，前囟门关闭及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。
学龄小儿还应询问在校学习成绩和行为表现等。
(5)既往史:包括以往疾病史和预防接种史。
1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。
应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。
病史采集
病史采集：血尿 典型例题——简要病史：患者男性,33岁,急性腰痛、血尿半天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：尿路结石 15分） 13分） 10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关 2分 ②是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等 2分 ③伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无 放射等，有无浮肿 2分 ④食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分 2、诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？包括尿常规、KUB（泌尿系平片）等1分 ②治疗用药情况？ 1分 （二）相关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该疾病有关的其他病史：泌尿系疾病史、 外伤史、结核病史等 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分
简要病史：男65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。初步诊断（仅供 考官参考，不记分)：慢支急性加重 15分) 一、问诊内容（13分) （一) 现病史（10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分) ①病因诱因： ② 咳嗽、咳痰情况，咳嗽发生的时间、季节、程度、痰的性状、量、颜色等 ③呼吸困难的程度、加重缓解因素 ④伴随症状：有无发热、胸痛、咯血、下肢水肿等表现？ ⑤ 一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（2分) 1分） 1分） （二)相关病史（3分) 1、是否有药物过敏史（ 1分） 2、与该疾病有关的其他病史：既往呼吸系统疾病史如结核、支扩等、高血压、心 脏病史，吸烟史，职业史等 （2分） 二、问诊技巧（2分) （一)条理性强、能抓住重点 1分（二)能够围绕病情询问 1分
消瘦
多饮消瘦10月余 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：糖尿病 15分） 问诊内容（13分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 1分 2分 2分 2分 1分 诊疗经过（2分） 1分 1分 3分） 1 是否有药物过敏史 1分 2 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无甲亢、结核、肿瘤、外伤及 胰腺疾病、其他内分泌疾病史，有无糖尿病家族史 2分 2分） 1分 1分
神经内科临床诊断技巧与实践
神经内科临床诊断技巧与实践神经内科是研究神经系统疾病的临床学科。
神经系统是人体中最为复杂的系统之一，其疾病种类繁多，诊断难度大。
在神经内科的临床实践中，正确的诊断是治疗的关键，而正确的诊断则依靠丰富的临床经验和准确的诊断技巧。
本文将从临床实践的角度，介绍神经内科的诊断技巧与实践。
一、病史采集病史采集是神经内科诊断的第一步。
病史采集应当主要包括以下内容：1.病史起因：包括发病时间、发病诱因等。
2.病程经过：包括症状出现时间、演变过程、治疗经过等。
3.症状表现：包括疼痛、感觉障碍、肢体无力等。
4.家族病史和个人病史：包括神经系统疾病史、其他系统疾病史等。
通过采集病史，可以初步了解病人的病情，为接下来的体格检查和辅助检查提供指导。
二、体格检查体格检查是神经内科诊断的重要手段，其目的是通过检查病人的生理指标来寻找疾病的体征。
神经内科的体格检查应当主要包括以下内容：1.神经系统检查：包括感觉、运动、反射等。
2.病理反射检查：包括病理反射、病理征象等。
3.其他相关检查：包括心率、血压、体温等。
通过体格检查可以进一步确定病人的病情，为后续的辅助检查提供指导。
三、辅助检查辅助检查是神经内科诊断的关键，其目的是通过实验室检查和影像学检查来明确诊断。
常见的辅助检查包括以下内容：1.实验室检查：包括血常规、生化检查、免疫学检查等。
2.影像学检查：包括CT、MRI等。
3.神经肌肉电生理检查：包括脑电图、神经电图等。
通过辅助检查可以进一步确认病人的病情，为制定治疗方案提供依据。
四、疑难病例的处理神经内科中存在一些疑难病例，这些病例的诊断和治疗都比较困难。
处理疑难病例需要具备以下能力：1.较强的学习能力，能够深入研究相关文献。
2.灵活的思维方式，能够根据不同的情况采取不同的治疗方法。
3.较强的沟通能力，能够与患者和家属进行有效的沟通。
通过处理疑难病例，可以提高自身的临床水平和诊断能力。
综上所述，神经内科的临床诊断需要在病史采集、体格检查和辅助检查等多方面进行综合分析。
病史采集内容与格式
精神科病史采集的基本内容与格式（一）一般资料患者姓名，性别，年龄，婚姻状况，文化程度，职业，民族，出生地，宗教信仰，现住址与通讯地址，入院日期，供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等），病史的可靠性评价。
（二）（代）主诉这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。
通常不超过20个字。
（三）现病史一般情况下，现病史可按以下顺序描写：1．起病时间与发病形式精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。
在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。
同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。
2．早期症状许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。
通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
3．症状的发生、发展与演变按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。
4．既往诊治经过历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。
5．发病后的一般情况发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
（四）既往史平素健康状况（□良好□一般□较差），疾病、传染病史（□有□无）描述：，预防接种史（□有□无），手术外伤史（□有□无）描述：，儿童期高热、惊厥、抽搐和头部外伤史（□有□无）描述：，输血史（□有□无）描述：，输血反应（□有□无），药物、食物过敏史（□有□无）描述：，吸烟饮酒史（□有□无）平均支/日，时间年，戒烟（□是□否），时间描述：，饮酒史（□有□无）平均两/日，时间年，戒酒（□是□否）时间描述：，毒品接触史（□有□无）毒品名称：，时间。
执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
7-病史采集-腹痛
腹痛
【简要病史】患者男性，45岁。
突发上腹部剧烈疼痛来急诊就诊。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答
题卡上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因：有无进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒、服用药物、劳累等。
②腹痛特点：部位、性质、程度、加重及缓急因素。
中上腹疼痛问是否为持续性，剧
烈程度，有无转移，仰卧位是否加重。
（2）症状演变：体温、血压变化。
（3）伴随症状：有无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、口干、腹泻、黄疸、头晕、乏力。
2.诊疗经过
①是否就医、做过什么检查：血、尿、便常规+隐血；血、尿淀粉酶、肝肾功能、生化，心电图、腹部B超、腹部平片、CT。
②治疗及用药：是否用过抗生素，止痛药，疗效如何。
③一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便及体重变化。
3.其他相关病史
（1）既往有无类似发作，有无胆石症、泌尿结石、炎症性肠病、结核病、肝炎、糖尿病、肿瘤。
（2）有无药物、食物过敏史，外伤、手术史，传染病接触史。
（二）问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
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病史采集的内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：
（1）发病可能的病因和诱因。
（2）根据主诉症状进行纵向询问。
（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。
（4）现病史五项，即发病以来饮食，睡眠，大便，小便和体重变化情况，
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。
（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史包括相关的既往患病史，相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经史，婚育史等。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。