居民健康档案规范要点及考核要求

居民健康档案管理服务规范要点及考核要求

一建立居民健康档案重要性

健康档案是居民健康管理过程的规范记录，是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。为城乡居民建立健康档案是实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变城乡服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。

（二）工作目标

☐全区建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。

☐以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

☐全面推进基本公共卫生服务逐步均等化，按照国家统一建立居民健康档案的要求，2012年建档率达60%。

（三）建档方式

通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查、入户服务（访视或调查）等方式，由责任医务人员分期、分批建立健康档案，逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。

（四）居民健康档案内容

按照国家《城乡居民健康档案管理服务规范》（2011版），居民健康档案包括四方面内容。

1.个人基本信息

2.健康体检

3.重点人群健康管理记录

4.其他医疗卫生服务记录

（五）建档过程中需注意事项

1、档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。

2、数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

3、编制居民健康档案唯一编码。采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位。目前我区使用的健康档案信息化软件会自动生成个人档案号，为了实现纸质档案与电子档案号码统一，建议先录入后编码。

4、健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。档案完成后，按序号和颜色对建档家庭的重点人群（高血压、糖尿病、精神疾病患者、0-6岁儿童及孕产妇）作相应的识别标记。检查无误后填写并发放《居民健康档案信息卡》。

5、按照国家基本公共卫生服务项目考核方案的要求，全区从2012年1月1日起将妇幼卫生信息用表中的“孕产妇系统保健管理登记本”和“ 7岁以下儿童系统保健管理登记本”（2本台账）分别更新为2011版《规范》中“0-6岁儿童健康管理服务规范”和“孕产妇健康管理服务规范”用表。

6、重性精神疾病患者管理服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

7、健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

如：体检表中肝功能*、肾功能*等辅助检查指标是老年人健康管理规范中要求必做的。8、基层医疗卫生机构医务人员要熟悉和掌握《规范》内容与各种健康档案表单的填表说明。

如重性精神疾病患者管理的随访服务记录表中危险性分级和随访分类必须要参照《规范》内容，方可填写。

（六）居民健康档案存在的问题

1、各级卫生局领导和项目承担单位领导重视程度不够。

2、专业公共卫生机构指导不到位。

3、高建档率，低规范率、低使用率的现状存在。

4、普遍存在关键信息缺失及不真实等现象。

5、档案填写不规范、概念不清楚。

6、体检和随访未按要求完成。

7、信息录入不及时、健康档案未能动态应用。

（七）居民健康档案表单填写要点

✧ 1.个人基本信息表填写要点

✧ 2.健康体检表填写要点

✧ 3.老年人生活自理能力评估表

✧ 4.高血压患者随访服务记录表

✧ 5. 2型糖尿病患者随访服务记录表

✧ 6.重性精神疾病患者随访服务记录表

✧7. 1岁以内儿童健康检查记录表

✧8.第2～5次产前随访服务记录表

✧9.产后42天健康检查记录表

二、规范化居民健康档案管理模版

✧一般人群的健康档案表单目录

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.接诊记录表

5.会诊记录表

6.双向转诊单

7.居民健康档案信息卡

二、规范化居民健康档案管理模版

重点人群的健康档案表单目录

（一）老年人健康管理

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表（相关的辅助检查单据粘贴在粘贴

单上归档）

4.接诊记录表

5.会诊记录表

6.双向转诊单

7.老年人生活自理能力评估表

老年人认知功能粗筛阳性者，需填“简易智力状态检查量表”

老年人情感状态粗筛阳性，需填“老年抑郁量表”

特别强调：65岁以上老人若同时患有高血压病或

糖尿病，则1-6表（卡）可只填一套，不必重复填写。

8.居民健康档案信息卡

（二）高血压患者健康管理

✧ 1.居民健康档案封面

✧ 2.个人基本信息表

✧ 3.健康体检表

✧ 4.接诊记录表

✧ 5.会诊记录表

✧ 6.双向转诊单

✧7.高血压患者随访服务记录表

✧8.居民健康档案信息卡

（三）糖尿病患者健康管理

✧ 1.居民健康档案封面

✧ 2.个人基本信息表

✧ 3.健康体检表

✧ 4.接诊记录表

✧ 5.会诊记录表

✧ 6.双向转诊单

✧7. 2型糖尿病患者随访服务记录表

✧8.居民健康档案信息卡

（四）重性精神疾病患者管理

✧ 1.居民健康档案封面

✧ 2.个人基本信息表

✧ 3.健康体检表

✧ 4.重型精神疾病患者个人信息补充表

✧ 5..重型精神疾病患者随访服务记录表

✧6居民健康档案信息卡

（五）0-6岁儿童健康管理

✧ 1.居民健康档案封面

✧ 2.个人基本信息表

✧ 3.新生儿家庭访视记录表

✧ 4.1岁以内儿童健康检查记录表

✧ 5.1～2岁儿童健康检查记录表

✧ 6.3～6岁儿童健康检查记录表

✧7.居民健康档案信息卡

（六）孕产妇健康管理

✧ 1.居民健康档案封面

✧ 2.个人基本信息表

✧ 3.第1次产前随访服务记录表

✧ 4.第2～5次产前随访服务记录表

✧ 5.产后访视记录表

✧ 6.产后42天健康检查记录表

✧7.居民健康档案信息卡

三、居民健康档案考核要求