神经外科操作规范之大脑凸面脑膜瘤切除术

大脑凸面脑膜瘤切除术

【适应症】

1.有临床症状的脑膜瘤，应首先手术治疗。

2.复发的大脑凸面脑膜瘤。

3.患者和家属要求手术切除的临床无症状和体征的脑膜瘤。

【禁忌症】

1.偶然发现的无症状脑膜瘤，影像学检查无明显占位效应，可定期行MRI 复查随访。

2.全身状况不能耐受手术。

3.患者和家属拒绝手术。

【术前准备】

1.影像学资料，包括MRI、CT（明确肿瘤与周围组织结构的毗邻关系，估计术后可能发生的神经系统功能损害），必要时行脑血管造影（了解肿瘤的血运、供血动脉来源及引流静脉情况）。

2.脑电图检查可用于手术前后病人癫痫状况以及抗癫痫药物疗效的评定。

3.对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给药激素。

4.术前30min静脉给予抗生素。

5.对于无癫痫病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给药预防癫痫发作。

【操作方法及程序】

1.头位根据肿瘤的位置及大小决定。大多数的额叶、颞叶、顶叶的凸面脑膜瘤可采用仰卧位，枕叶或较大的顶叶脑膜瘤可采用俯卧位、侧卧位或半坐位。用头架固定头位，使切口位置位于最高点，骨瓣与地面平行。

2.切口根据肿瘤的位置和大小（以肿瘤为中心）设计，要考虑皮瓣的血供和美观，通常采用“马蹄形”切口。如采用微骨孔人路，术前1d于肿瘤头皮投影处放置标志物(marker)，并行MRI或CT扫描定位。对于小的病灶，术中可应用立体定向或神经导航。

3.可将皮瓣与骨瓣一起翻开，也可钻孔后以铣刀取下骨瓣。如颅骨受侵，可咬除或用锉刀锉平被腐蚀部分。单纯内板受侵，可用颅钻磨除受累内板。

4.环绕肿瘤边界外l cm处剪开硬脑膜。如肿瘤与硬脑膜附着点小，可采用“马蹄形”切口。保留硬脑膜与肿瘤粘连处，以便术中牵开肿瘤。

5.肿瘤切除。用双极电凝镊在肿瘤壁与脑组织蛛网膜之间分离，使用脑棉确保分离界面完整。肿瘤较小时，可将肿瘤分离后完整切除。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA）做肿瘤内大部切除，再分离肿瘤四周的边界，可避免过度牵拉脑组织并有利于肿瘤切除。对于坚硬、有钙化的肿瘤可用磨钻先从内部切除肿瘤组织，也可用激光气化以减小肿瘤体积。在肿瘤侧电凝和分离肿瘤的供血血管。切除肿瘤累及的硬脑膜并电凝硬脑膜缘。

6.确切止血，氧化纤维素(surgicel)覆盖瘤床，仔细缝合或严密修补硬脑膜，逐层关颅。

7.术后激素治疗从减量到停止至少1周。预防性应用抗生素24h.术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。持续使用抗癫痫药物3^-6个月，有癫痫病史的患者可适当延长用药时间。

【注意事项】

1.开颅翻开骨瓣是手术出血最多的阶段，应尽快控制。

2.尽早处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。

3.操作轻柔，减少牵拉周围正常脑组织。

4.切除侧裂区凸面脑膜瘤时应注意大脑中动脉是否与肿瘤粘连。

5.侵蚀颅骨以及头皮的肿瘤必须剔除，未造成局部骨缺损者，行灭活处理后骨瓣复位。形成骨缺损者，彻底切除病骨并一期修补。

【手术后并发症】

1.肢体功能障碍。

2.术后颅内血肿。

3.脑水肿和脑梗死。

4.癫痫。

5.脑脊液漏。

6.切口及颅内感染。