麻腮风疫苗知情同意书
麻腮接种知情同意书
新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。
一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。
二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。
接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。
如有接种证，请携带。
通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书疫苗接种是预防疾病的重要手段，而知情同意书则是其中非常关键的一环。
知情同意书是指接种疫苗前，医生或护士会向接种者及其法定监护人详细介绍疫苗的相关信息，并要求其签署同意接种的书面文件。
那么，这个文件的内容和意义是什么呢？首先，知情同意书是一份法律文件，是体现个人自主权和知情权的重要载体。
在接种疫苗前，医生或护士会向接种者及其法定监护人详细介绍疫苗的名称、成分、剂量、适用人群、接种后可能的不良反应及后续观察等内容，以确保接种者或其法定监护人充分了解疫苗的相关信息，并能够作出知情决策。
接种疫苗是个人自主权的体现，知情同意书的签署则是这种权利保护的必要途径。
其次，在接种过程中，知情同意书也是相关医疗机构和接种者或其法定监护人之间沟通的有效记录。
尽管医生或护士已经向接种者或其法定监护人详细介绍了疫苗的相关信息，但仍有可能存在误解或遗漏。
这时，知情同意书作为书面记录可以与接种者或其法定监护人共同确认、核实，以避免不必要的误解和纠纷。
同时，知情同意书还可以记录疫苗接种的时间、地点、剂量和接种者或其法定监护人的基本信息，为后续的追踪管理提供依据。
最后，知情同意书还可以提高接种者或其法定监护人对接种疫苗的信心和依从性。
接种疫苗是对个人健康和公共卫生的一种贡献，对明确知晓目的和风险的接种者来说，一定程度上可以增加其对防疫工作和医疗机构的信任和依赖。
在接受疫苗接种的个人或群体中，越多的人了解疫苗的相关信息，越有可能产生正向的接种行为和符合医学实践原则的健康行为。
总之，知情同意书的签署对疫苗接种具有非常重要的意义，是保障个人自主权、促进医患沟通和交流、提高公众健康意识的重要措施。
在接受疫苗接种前，每位接种者及其法定监护人都应认真仔细地阅读疫苗知情同意书，并根据自己的实际情况作出知情决策。
同时，各级医疗卫生机构和相关部门也应严格落实疫苗接种的知情同意制度，保障接种者的权益和健康。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)
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麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮风疫苗接种知情告知书存根SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
疫苗试验知情同意书基本格式
疫苗试验知情同意书基本格式一、试验目的和内容本试验为针对新型疫苗的临床试验，旨在评估疫苗的安全性、疗效以及副作用等相关信息。
试验内容包括疫苗接种、必要的检查和观察，以及试验期间的随访等。
二、试验过程和要求1. 现将试验的基本过程和要求向您介绍清楚，请您认真阅读并理解相关内容。
2. 您将需要参与特定次数的疫苗接种，并配合医务人员进行必要的检查和观察。
3. 在试验期间，您需积极配合医务人员进行相关信息的录入和随访。
4. 如您在试验期间感觉不适或出现任何不良反应，请立即告知医务人员。
三、知情同意1. 在充分理解试验目的、过程和要求后，您自愿参与此次疫苗试验，并经过充分考虑并同意自身参与。
2. 您了解试验期间可能会有未知的风险和未预见到的副作用，但也理解这是为了评估疫苗的安全性和疗效所必要的。
3. 您了解试验过程中可能需要收集一些个人信息，但保证您的个人信息将会得到妥善处理和保密。
4. 您了解在试验过程中，您可以随时自愿退出试验，且不会受到任何不利影响。
四、义务和权益1. 医务人员将根据您的身体状况制定必要的疫苗接种计划和观察方案。
2. 医务人员将对您进行必要的指导和教育，确保您对试验的相关内容有充分了解。
3. 在试验过程中，您有权随时询问和了解与试验相关的信息，并得到及时的回答。
4. 您有权拒绝参与试验或随时退出试验，并可以自行决定是否同意使用您的个人信息。
五、风险和补偿1. 您了解试验期间可能存在一些风险，包括但不限于局部不适、皮肤反应、过敏反应等。
2. 如在试验过程中发生不良反应，医务人员将会根据需要给予必要的处理和治疗。
3. 如果因为试验而导致任何意外损害，医疗机构将依法承担相应的责任，并提供必要的补偿和赔偿。
六、其他事项1. 您同意遵守试验期间的相关规定，如保持良好的生活惯、记录个人体验等。
2. 本试验将严格遵守相关法律法规和伦理标准，保证试验的科学性和公正性。
3. 您同意相关试验数据可能用于医学研究和学术交流，但不会透露您的个人身份信息。
麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。
（2）局部脓肿与溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。
（3）接种疫苗后可出现一过性反应。
（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。
（5）骨髓炎。
（7）过敏性皮疹与过敏性紫癜。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热期。
（3免疫缺陷，免疫功能低下或者正在同意免疫抑制治疗者。
（4）患脑病，未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。
（5）妊娠期妇女。
（6）患湿疹或者其他皮肤患病者。
注意事项：有下列情况者慎用：家族与个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。
2.百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（2）全身反应可有低热，哭闹等。
（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。
（4）血管神经性水肿。
（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及特殊哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热者。
（3）患脑病，未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。
（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
注意事项：有下列情况者慎用：家族与个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
3.白破：不良反应：（1）可出现发热反应，通常不需要处理。
（2）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（3）全身性反应疲倦，头疼或者全身疼痛等。
（4）血管神经性水肿与神经系统反应。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热者。
（3）患脑病，未操纵的癫痫与其它进行性神经系统疾病者。
（4）注射百喉或者破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
注意事项：下列情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
附件24 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书腮腺炎减毒活疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
腮腺炎减毒活疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。
【疫苗作用】预防流行性腮腺炎。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或以往接种过含相同组分的疫苗后出现过严重过敏反应者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。
2.罕见不良反应：重度发热等。
3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、感觉神经性耳聋、急性肌炎、睾丸炎等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。
4.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
（印在知情同意书的背面）健康状况询问与医学建议以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。
（请在方框内打“√”，选“是”医学建议：1.建议接种；2.推迟接种□；3.不宜接种□。
麻疹疫苗接种知情同意书
麻疹疫苗接种知情同意书本人（或监护人）自愿接种麻疹疫苗，并已了解相关知情信息，特此签署本知情同意书。
一、接种者信息姓名：性别：出生日期：证件类型：证件号码：联系电话：二、接种疫苗信息疫苗名称：麻疹疫苗生产厂商：批号：接种日期：接种部位：三、知情告知1.麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性传染病，具有高度传染性。
麻疹的症状包括发热、咳嗽、眼结膜炎、鼻涕、喉咙痛等，并伴有身体起红色小颗粒状皮疹。
一般认为麻疹是一种儿童常见的传染病，但成年人也可能感染。
2.麻疹疫苗是预防麻疹的有效工具，通过接种疫苗可以产生免疫反应，增强个体对麻疹的抵抗力。
接种麻疹疫苗不仅可以降低发病率，还有助于控制麻疹的传播范围。
3.麻疹疫苗接种可能出现局部反应和一些常见的全身反应，如注射部位疼痛、红肿；短暂的发热、食欲不振、疲倦等。
少数人可能出现过敏反应，包括皮疹、虚脱等。
极少数人可能出现严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀等。
4.麻疹疫苗接种后，个别人可能仍然会感染麻疹，但疫苗可降低发病的严重程度和并发症的发生率。
四、同意事项1.本人（或监护人）同意接种麻疹疫苗，明白接种疫苗的目的、安全性和可能的不良反应。
2.在接种前，我已详细告知接种者的健康状况以及过敏史，并确认接种者身体健康，不存在不能接种麻疹疫苗的情况。
3.如接种后发生任何不适反应，将及时就医，并配合医生进行治疗和观察。
4.接种麻疹疫苗后，仍需要保持个人卫生、正确佩戴口罩、勤洗手、避免接触患者等，以预防其他传染病。
5.接种麻疹疫苗并不排除感染麻疹的可能性，如在接种后出现疑似麻疹症状，应及时就医就诊，确诊后及时上报相关部门。
6.本同意书自签字之日起生效，并在接种过程中始终有效。
五、其他事项麻疹疫苗接种费用：接种单位：签署日期：我已经阅读并理解了上述知情告知内容，并自愿接种麻疹疫苗。
接种者签名：____________________日期：____________________监护人签名（如接种者为未成年人）：____________________ 日期：____________________。
麻腮风疫苗接种知情同意书
麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为0.5ml/支。
【推荐受种者】≥12岁人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
疫苗知情同意书
疫苗知情同意书篇一：预防接种知情同意书预防接种知情同意书儿童家长或监护人：您好！儿童编号：欢迎您带孩子前来进行预防接种。
预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。
《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。
为了孩子的健康，做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。
由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。
为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。
有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。
2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。
3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。
4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。
5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。
6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。
预防接种注意事项：1、接种时必须携带《预防接种证》。
请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。
2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。
3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。
4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。
个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。
如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。
5、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。
2024年麻风病疫苗接种知情同意书
2024年麻风病疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的麻风病疫苗接种研究项目。
在此，我们诚挚地希望您能够充分了解关于麻风病疫苗接种的相关信息，并在充分了解的基础上，自愿选择是否参与本研究。
以下是关于麻风病疫苗的详细介绍：一、麻风病简介麻风病是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯皮肤、神经系统和肺脏。
麻风病在全球范围内已得到较好控制，但仍有部分国家和地区存在疫情。
我国自20世纪50年代开始实施麻风病防治计划，麻风病疫情得到了显著控制。
二、麻风病疫苗简介麻风病疫苗（Myelin Vaccine）是一种针对麻风病的疫苗，旨在通过激活人体免疫系统，使机体产生针对麻风分枝杆菌的免疫应答，从而达到预防麻风病的效果。
目前，麻风病疫苗的研究和开发仍在进行中，尚未获得正式批准上市。
三、研究目的本研究旨在评估麻风病疫苗的安全性和免疫效果，为麻风病疫苗的后续研发和应用提供依据。
四、研究方法本研究采用随机、双盲、安慰剂对照的设计。
参与者将被随机分为疫苗组和安慰剂组，分别接种麻风病疫苗或安慰剂。
研究期间，参与者需定期接受相关检查和评估，以评估疫苗的安全性和免疫效果。
五、风险与收益1. 风险：- 疫苗接种可能引起局部疼痛、红肿等一般性不良反应。
- 疫苗接种后，部分参与者可能出现短暂的发热、乏力等症状。
- 疫苗接种并不能保证完全预防麻风病，仍需注意个人防护和生活习惯。
2. 收益：- 参与本研究可能有助于评估麻风病疫苗的安全性和免疫效果。
- 研究成果将为麻风病疫苗的后续研发和应用提供依据。
六、知情同意在充分了解本研究目的、方法、风险和收益的基础上，本人自愿参加本研究，并同意遵守研究规定的各项要求。
签名：_______________________________ 日期：_______________________________（请在此处签名并填写日期，以表示您已经阅读并同意本知情同意书）---以上为2024年麻风病疫苗接种知情同意书的内容，请您在阅读后充分了解并慎重考虑是否参与本研究。
深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书
深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知
情同意书
尊敬的家长：
为保障孩子的健康，根据国家卫生健康委员会的要求，我单位决定对深圳市中小学生进行流行性腮腺炎疫苗的接种工作。
为确保您的孩子能够顺利接种疫苗，我们特地准备了一份《深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书》，请您认真阅读以下内容：
1. 了解疫苗信息
请确保您了解流行性腮腺炎疫苗的基本信息，包括疫苗名称、适应症、不良反应等内容。
如有任何疑问，请向医生或相关工作人员咨询。
2. 确定是否接种
请考虑孩子的身体情况，如孩子患有严重的过敏反应或正在接受其他的治疗等情况，请向医生或相关工作人员咨询后再决定是否接种疫苗。
3. 接种时的注意事项
接种前，请注意以下事项：
- 确认是否已经接受了其他疫苗
- 确认是否存在传染病症状
- 确认是否存在对疫苗中某些成分过敏的情况
接种后，请密切观察以下事项：
- 是否出现接种部位肿胀、红肿、疼痛等情况
- 是否出现发热、皮疹、诱发过敏反应等情况
如出现上述不适症状，请及时向医生或相关工作人员咨询并寻求治疗。
4. 同意接种声明
本人已经了解上述信息并已经向医生或相关工作人员进行了咨询。
在确认孩子身体状况良好、不存在禁忌因素的情况下，我同意孩子接受流行性腮腺炎疫苗接种。
本同意书为有效文件，具有法律效力。
签字家长：___________ 日期：___________。
麻风腮疫苗应急接种
麻风腮疫苗应急接种知情同意书您好！麻疹、流行性腮腺炎、风疹是分别由麻疹病毒、腮腺炎病毒和风疹病毒引起，严重危害儿童和青少年健康的急性呼吸道传染病，如果治疗不及时，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性较强，极易在学校发生传播和流行。
麻疹的临床表现主要是发热、呼吸道卡他症状及出疹。
常见的并发症有肺炎、喉炎、脑炎等；流行性腮腺炎的临床表现是发热、腮腺肿胀、疼痛。
可导致无菌性脑炎、耳聋、睾丸炎、卵巢炎(后二者会成为不育症的原因之一)等严重并发症；风疹可并发风疹脑炎、心肌炎等而危及生命，孕妇感染风疹可致胎儿罹患先天性风疹综合征，引起多种畸形，如失明、耳聋、心脏缺陷及头小畸形等。
麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗简称麻腮风疫苗，能有效预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹三种疾病。
鉴于近期我校XX班级出现4例疑似“流行性腮腺炎”病例，为了学生免受相应传染病的侵袭，我校决定联合义井卫生院开展一次麻风腮疫苗的应急接种活动。
因学校已有发病病例，所以您的孩子可能已经感染病毒而处于疾病的潜伏期，潜伏期的患者接种疫苗后将很快发病，而表现出流行性腮腺炎症状（感染后的患者即使不接种也会发病）。
所以请您接到同意书后，认真阅读。
疫苗接种前本人或学生家长应如实向接种人员反映本人或孩子的既往病史和近期身体状况；以往有无疫苗接种反应史等，如果您或您的孩子有发热、患有严重疾病、免疫缺陷病或长期使用免疫抑制剂，以及有过敏史者（特别是对鸡蛋或新霉素过敏者）或其它疾病请注明：（）本次将不予接种。
为了防止出现“晕针”现象，您或您的孩子疲劳和饥饿时不宜接种。
在接种后注意休息，不要做一些较为激烈的活动；多饮开水、注意保暖。
接种后偶见接种部位红肿、低热或轻微的过敏反应等，请在接种后注意留观30分钟，回家后您应注意观察您或您的孩子身体状况，如有任何不适，请及时就医并向接种单位报告。
本次麻风腮疫苗应急接种活动：①同意接种②不同意接种学生姓名：监护人（签字）：签字日期2013年月日长丰县义井中学。
麻腮风疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）家长您好：麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。
风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。
麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。
接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。
麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。
本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种麻腮风疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。
3、极罕见不良反应:（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2023麻疹疫苗接种知情同意书
2023麻疹疫苗接种知情同意书本同意书旨在向接种麻疹疫苗（以下简称“疫苗”）的个人以及其监护人说明接种疫苗的重要性、风险和相关事项，并取得其知情同意。
请在接种前仔细阅读以下内容：1. 接种麻疹疫苗的目的麻疹疫苗是预防麻疹病毒感染的有效手段。
接种疫苗可以增强个人免疫力，降低感染麻疹的风险，并有效遏制疫情传播。
2. 接种疫苗的风险和不良反应接种疫苗可能会引起一些不良反应，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀，以及可能的轻度发热、乏力和皮疹。
这些反应通常是暂时的，大多数人可以耐受。
极少数情况下，可能发生严重过敏反应，请密切关注接种后的状况，并在出现异常情况时及时就医。
3. 接种疫苗的注意事项- 麻疹疫苗适用于年龄在12个月及以上的个体，对于年龄在12个月以下的婴儿，请咨询医生意见。
- 如果您或您的孩子有过敏史或正在接受长期药物治疗，请告知医生。
- 如果您或您的孩子近期接受过其他疫苗接种，请告知医生，以便进行合理安排。
- 接种疫苗后，请密切观察接种部位和身体反应，并及时咨询医生或就诊。
4. 同意和知情声明本人已阅读并理解上述内容，知晓接种麻疹疫苗的重要性、风险和注意事项，并同意自愿接种疫苗。
对于由于接种疫苗可能引起的任何不良反应，本人和相关监护人将自行承担责任，并不追究接种单位和工作人员的责任。
同意人信息：- 姓名：- 年龄：- 联系方式：- 监护人姓名（如适用）：签字：_____________________日期：_____________________请在接种前仔细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请咨询医生或其他医疗专业人员。
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麻疹（麻风、麻腮风）疫苗接种通知及知情同意书
_____________________(家长姓名)：村（居）您好!
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种麻风. 麻腮风. 麻疹疫苗。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。
因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。
【疫苗作用与用途】
接种后可刺激机体产生抗麻疹、风疹、腮腺炎病毒的免疫力，用于预防麻疹、风疹、腮腺炎。
【不良反应】
常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况2-3天内自行消失。
2.一般在接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防治继发感染；对于中度反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
3.皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
4.可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。
应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
4.血小板减少性紫癜。
5.成年人接种本疫苗后发生关节炎、大关节疼痛、肿胀。
【禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
3.使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。
4.育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。
接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
通知人：咨询电话：年月日
-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------
1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详
2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无
3、既往过敏史
（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无
4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）②无
5、目前健康状况
（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无
（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无
（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无
6、其它需要说明的问题：
--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------
1、认真检查家长填写的内容；
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：
①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa
④其它检查结果：______________________________________________________________
4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：
（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；
（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；
（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；
医生签字：年月日
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。
在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。
本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。