连续性血液净化治疗之基本概念和原理
血液净化概念
●血液净化概念●●血液净化：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的。
●原理：是利用弥散的原理：通过分子运动从浓度高的一侧通过半透膜到达浓度低的一侧，清除血液中有害物质和过多的水分，分子量小于500道尔顿。
如血中的尿素氮、肌酐、钾、磷、氢离子等物质通过透析膜向透析液侧扩散，透析液中的碳酸氢根、钙等离子通过透析膜到达血液侧。
●●●●●血液净化专业特点● 1.高难度●设备更新速度快，操作难度大，缺少专业培训。
● 2.高费用●患者并发症多，治疗费用高。
● 3.高要求●各种治疗和操作行为高度透明，治疗时间漫长，是患者赖以生存的主要治疗方法之一。
患者及家属要求高● 4.高风险●治疗范围广，涉及多学科，危重症患者多，病情变化快。
护理人员少，工作强度大。
●血液净化技术包括：●血液透析●血液滤过●血液透析滤过●血浆置换●血液灌流●免疫吸附●连续性肾脏治疗(CRRT)等●腹膜透析●居家透析●目前已知的尿毒症毒素有200余种●游离毒素●●小分子毒素<500 中分子毒素 500~5000 大分子毒素>5000●蛋白结合类毒素（25种）●●血液透析适应症● (１) 终末期肾病，透析指证：非糖尿病肾病eGFR<10ml/(min．1．73m)；糖尿病肾病eGFR<15ml/(min．1．73m)。
当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效治疗者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血，体重明显下降和营养状态恶化，尤其伴有恶心、呕吐者。
●（２）急性肾损伤●（３）药物或毒物中毒●（４）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱●血液滤过（ＨＦ）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。
连续性血液净化三个问题课件
CBP治疗过程中需要严格控制患者的液体平衡，以维持正常的血液循环和组织灌注。过度 的液体去除可能导致低血压、休克甚至器官功能衰竭；而液体去除不足则可能导致充血性 心力衰竭等并发症。
电解质平衡
CBP治疗过程中，随着血液中不同物质的清除，电解质平衡也可能受到影响。特别是对于 肾功能不全的患者，由于肾脏排钾能力下降，CBP治疗可能导致低钾血症或高钾血症等电 解质紊乱。
技术创新
鼓励技术创新，研发更加 高效、安全的CBP设备和 技术，降低治疗成本。
CBP的医保政策分析
医保覆盖范围
01
分析不同地区和国家对CBP治疗的医保政策，了解医保支付的
覆盖范围和比例。
医保支付标准
02
研究不同医保支付方式的优缺点，制定合理的CBP治疗医保支
付标准。
医保政策对CBP治疗的影响
03
分析医保政策对CBP治疗普及和发展的影响，提出相应的政策
建议。
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CBP的原理主要包括滤过、吸附、对流等，通过这些方式清除体内的代谢废物、炎 症介质和多余水分。
CBP的临床应用
总结词：广泛适用
CBP在临床中广泛应用于急慢性肾功能不全、重症急性胰腺炎、脓毒症、多器官功能障碍综 合征等疾病的救治。
CBP能够清除体内过多的水分和毒素，改善内环境，为患者的治疗赢得宝贵时间，提高救治 成功率。
连续性血液净化三个 问题课件
目 录
• 连续性血液净化（CBP）的基本概念 • CBP治疗中的常见问题 • CBP治疗中的技术问题 • CBP治疗的临床效果和预后 • CBP治疗的成本和资源利用
01
连续性血液净化（CBP） 的基本概念
连续性血液净化基
4.高容量血液滤过(HVHF)
–当实施CVVH时，每天的置换液大于50升，即可称为高容量血 液滤过。
–有助于更好地维持血流动力学稳定、清除分子量较大的毒素、 炎症介质。
–能有效地矫正SIRS, MODS, ARDS等由炎症介质引发的内环境 紊乱，并改善血液动力学的稳定性和机体器官功能。
•方法：
–连续24小时实施CVVH,保持置换液速率为3-4升每小时， –夜间标准CVVH, 日间超滤6L/h，超滤总量>60升/24h
㈢模式
中 文 英 文 缩写
CAVH CAVHD 连续性动静脉血液滤过 连续性动静脉血液透析
continuous arteriovenous hemofiltraion continuous arteriovenous hemodialysis
连续性动静脉血液透析滤过
连续性静脉静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析滤过
好紧张 哦！！
（九）CBP缺点：Ⅰ
•
•
1、持续抗凝
2、对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、 激素等）也有清除作用 3、间断治疗对疗效有影响 4、对温度的影响 5、费用偏高
• • •
Ⅱ连续性血液净化的优点
CRRT是在IHD基础上发展起来的，但与 IHD相比，又具有优越性。 1、血流动力学稳定 在CRRT中由于应用未加温的置换液或透 析液常使患者体温下降，有利于提高末梢 血管阻力，稳定血压。此外，IHD常导致低 血压，平均动脉压下降，导致肾脏低灌注， 延迟肾功能恢复，而CRRT则很少引起。
㈦
CRRT的简易模式图：Ⅰ
R
heater
PV
CVVH Continuous venoenous hemofiltrh-flux
18-CRRT的治疗原理及主要治疗方式
CRRT的治疗原理及主要治疗方式连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
由于治疗原理和方法的差异，各种常用治疗方式有各自的适应症，适合不同疾病或不同病理状态的治疗。
一、溶质清除机制（一）弥散弥散的动力采自半透膜两侧的溶质浓度差，可以透过半透膜的溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最终两侧浓度逐渐达到相等。
血液透析主要通过弥散清除溶质。
弥散的速度主要取决于溶质分子自身的布朗运动，即分子的热运动。
相同条件下布朗运动剧烈程度同分子的质量呈负相关，分子量越小，布朗运动越剧烈。
因此，弥散机制更有利于小分子物质的清除。
（二）对流当半透膜两侧的液体存在压力差时，液体就会从压力高的一侧流向压力低的一侧，液体中的溶质也会随之穿过半透膜，这种溶质清除机制即为对流。
半透膜两侧的压力差称为跨膜压，是对流的源动力。
血液滤过清除溶质主要凭借对流机制。
对流机制溶质清除的动力来自跨膜压，影响对流机制溶质清除的因素有滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量等。
中分子量物质可凭借对流机制予以清除。
（三）吸附溶质分子可以通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发生吸附作用，为部分中分子物质清除的重要途径之一。
吸附作用与溶质分子的化学特性及半透膜表面积有关，而同溶质分子浓度无关。
炎症介质、内素素，部分药物和毒物可能通过滤膜的滤过和吸附两种机制清除。
当吸附作用达到饱和后，清除效率也会随之下降。
吸附作用达饱和的时间可能同溶质分子的特性和滤膜表面积有关。
二、常用CRRT治疗模式1.缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF) SCUF主要是通过连续缓慢的超滤来清除水分，适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体；需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。
CRRT概念及原理
应用领域
CRRT在临床实践中被广泛应用于各种肾脏疾病的治疗，包括急性肾损伤、慢性肾衰竭、肾病综合征 、多器官功能障碍综合征（MODS）等。
根据治疗方式的不同，CRRT可以分为连续性静脉-静脉血液 滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连 续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。
发展历程
CRRT最早起源于20世纪70年代，当时主要用于治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭。 随着技术的不断发展，CRRT逐渐成为一种高效、安全、连续的治疗方法，被广 泛应用于重症监护病房（ICU）和其他危重病患者的治疗。
吸附与脱附
吸附
指溶质在半透膜表面附着并被截留的过程。
脱附
指已吸附的溶质从半透膜表面解附并进入溶液的过程。
置换与滤过
要点一
置换
指通过过滤器将血液中的废物和多余水分移除的过程。
要点二
滤过
指血液流经过滤器时，通过半透膜将废物和多余水分滤 出的过程。
膜材料与组件
膜材料
通常使用生物相容性良好的高分子材料， 如聚丙烯腈、聚砜等。
常规血液透析通过弥散作用，清除体内过多的水分和毒素，适用 于尿毒症、严重水肿等疾病。
透析器与滤过器
常规血液透析使用透析器，通过半透膜将血液与透析液分开，弥 散作用使毒素从血液中转移到透析液中。
需定期注射
常规血液透析需要定期注射抗凝剂，以防止血液凝固。
血液滤过（HF）
1 2
清除体内过多的水分和毒素
血液滤过通过滤过作用，清除体内过多的水分 和毒素，适用于重症急性肾衰竭、慢性肾衰竭 伴有严重心功能不全等疾病。
连续性血液净化与间歇性血液透析治疗急性肾衰竭的效果比较
连续性血液净化与间歇性血液透析治疗急性肾衰竭的效果比较急性肾衰竭（AKI）是一种临床上常见的危及生命的疾病，它通常表现为急性肾功能衰竭，包括肾小球滤过率（GFR）急剧降低、尿毒症症状和体液潴留等表现。
在急性肾衰竭的治疗过程中，连续性血液净化（CRRT）和间歇性血液透析（IHD）是两种常见的血液净化方式。
本文旨在比较这两种治疗方式在治疗急性肾衰竭时的效果，并探讨它们各自的优缺点。
我们来介绍一下连续性血液净化和间歇性血液透析的治疗原理和方法。
连续性血液净化是一种持续进行的血液净化方式，它主要包括持续性静脉血液滤过（CVVH）和持续性动脉血液透析（CAHD）两种方式。
这两种方式都是通过连接患者的血管到血液透析机上，将患者的血液通过滤器进行净化，然后将净化后的血液重新输回患者的体内，以实现对患者体内代谢产物和液体的清除。
而间歇性血液透析则是一种间断进行的血液净化方式，它通过将患者的血液引出体外，经过血液透析器进行净化，然后将净化后的血液再输回体内，以实现对患者体内代谢产物和液体的清除。
接下来，我们来比较连续性血液净化和间歇性血液透析在治疗急性肾衰竭中的效果。
首先从血液净化的效率角度来看，连续性血液净化由于是持续进行的治疗方式，其对患者血液中代谢产物和液体的清除效果要优于间歇性血液透析。
其次从治疗的稳定性来看，由于连续性血液净化是持续进行的治疗方式，因此在治疗过程中能够更加稳定地维持患者的内环境平衡，减少因治疗间歇性而引起的生理紊乱。
再次从治疗的耐受性来看，由于连续性血液净化是持续进行的治疗方式，患者通常能够更好地耐受这种治疗方式，而对于一些不能很好地耐受间歇性血液透析的患者，连续性血液净化可能会是一个更好的选择。
虽然连续性血液净化在治疗急性肾衰竭中有着诸多优势，但也存在一些不足之处。
首先是治疗的费用较高，由于连续性血液净化需要连续进行，因此相比于间歇性血液透析，其治疗的费用要高出许多。
其次是治疗的复杂性较高，由于连续性血液净化需要持续进行，因此对于患者的监护和护理要求较高，同时也需要有经验丰富的医务人员进行患者的监控和护理。
CBP(医疗简易版)-梁茜茜
• 非肾脏疾病
包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性胰 腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中 毒、严重体液潴留、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、 肿瘤溶解综合征、过高热等。
CVVH的禁忌证
电解质浓度： 钠：140mmol/L 钙: 1.75mmol/L 镁: 1.0mmol/L 氯: 110mmol/L HCO3: 35mmol/L
置换（透析）液配方
协和医院
• A： 0.9%NaCl
2000ml
+注射用水 500ml +50%GS 5ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 1ml +10%KCl （每加入1ml浓度提高0.533mmol/L）
注意事项 ! ! !
• 封管(纯肝素) • 禁止将留置针当作输液通路 • 禁止将动,静脉端接反
首剂负荷量20-40IU/Kg/h静注 朝阳：维持量3-12IU/Kg/h 协和：维持量10-20IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec
• 局部枸橼酸盐加钙离子
•
•
• •
维持体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L 局部抗凝：鱼精蛋白中和肝素 鱼精蛋白用量(mg/h)=肝素用量(mg/h) 低分子肝素抗凝：首剂60-80IU/Kg 每4-6小时追加30-60IU/Kg 阿加曲班：一般1-2ug/（kg.min） 无抗凝剂（每30分钟生理盐水200ml冲管一次）
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
CRRT原理及治疗模式
CRRT原理及治疗模式连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种用于治疗急性肾损伤和重度肾功能不全的治疗方法。
它通过不断地清除体内多余的水和代谢产物，维持身体内的电解质和酸碱平衡，减轻肾脏负担，达到维持体内内环境稳态的治疗目的。
CRRT一般应用于重症患者，如重型肺炎、休克、严重创伤等情况下出现急性肾功能不全。
CRRT的原理是利用血液透析器将患者的血液与透析液进行接触，并通过温度控制、平衡液体激活、废物清除、置换和病人得到物质来维持酸碱和电解质等指标的平衡，并在血透过滤和患者血液透析之间实现废物的清除。
CRRT的治疗模式分为持续性血液滤过（Continuous Hemofiltration，CHF）、持续性静脉-动脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）和持续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemofiltration，CVVH）。
其中，CHF主要通过透析器与血液接触，利用渗透压差逼走体内废物，类似于体内的自然血液滤过过程；CVVHD主要通过透析器与透析器之间的透析膜进行物质交换；CVVH则是将CHF和CVVHD两者的原理相结合。
CRRT的治疗模式选择取决于患者的具体情况和治疗目的。
CHF适用于血容量较少、需要更多的水分去除的患者；CVVHD适用于需要更多废物清除的患者；CVVH适用于需要平衡水分和废物清除的患者。
CRRT的透析速度和治疗效果可以根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，CRRT的透析速度为25-35ml/kg/h，超过这个速度可能会导致低血压、脱水等并发症。
治疗效果则通过监测患者的生理指标（如尿量、尿液比重、电解质浓度等）来评估。
在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压、肺动脉嵌顿压等指标，及时调整治疗参数，以确保治疗效果和患者的安全。
连续性血液净化最全知识讲解
成莉莉
1 概念及简史 2 应用指征及临床应用 3 治疗模式及其原理 4 治疗中的观察及护理 5 常见报警及处理
概念
连续性
C
Continuous
R Renal
替代
CRRT
R Replacement
T Therapy
肾脏 治疗
所有缓慢、连续性清除水分和溶质的治疗总称
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)
原理 ：主要依赖于弥散及少量对流清除溶 质。对小分子的清除率优于CVVH，适用于高分 解代谢的肾衰患者，可维持血尿素氮在 25mmol/L以下，而且滤器寿命较长。
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CRRT的原理－－CPFA
病人体内
血浆分离器
静脉端
动脉端 滤 过 液
CPFA模式图
血浆吸附器
物品准备----机 器
Diapact CRRT(B．Braun)
物品准备----机 器
KM-8900（日本，日科公司）
物品准备----机 器
Prismaflex(Hospal，Lyon，
瑞典)
物品准备----机 器
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水
冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
CVVHDF
50-200
50-200
50-200
连续性血液净化
肝性脑病
肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认 为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等增 高，或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。 早年人们应用血液灌流作为肝衰的（人工肝）治 疗系统，能改善症状，但不能降低死亡率。CBP可 以清除氨、假性神经传导介质（如羟苯乙醇胺）、 游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、 酪氨酸、组氨酸），并可改变支链氨基酸与芳香 族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，从 而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。
腹膜透析
利用腹膜做半透膜，向腹腔内注入透析液 借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的 溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散原理 以清除机体代谢废物和潴留水份，透出液 中的代谢废物和潴留过多水份随废旧透析 液排出体外，同时由腹透液中补充必要物 质不断要更换新鲜腹透液，反复透析可达 到清除毒素，纠正酸中毒和电解质紊乱的 目的。
全身炎症反应综合征 SIRS
SIRS是由感染或非感染刺激宿主触发全身炎症反 应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症 反应失控而引起的一种临床综合征。
CBP在SIRS和MODS中的应 用
连续性血液净化在合并ARF的SIRS和MODS的 1、通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎介质 2、与膜接触有关的反应：(1)激活白细胞和前炎症反应； 患者治疗中应用越来越广泛，除了用于控 (2)消耗血小板。 制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质 3、其他作用：(1)降低血液温度，治疗发热； 酸碱平衡之外，还可能纠正脓毒症导致的 (2)抗凝可能起到抗炎作用； 炎性介质内稳态紊乱，如清除大量释放的 (3)减轻组织水肿，改善供氧和器官功能； 补体成分，花生四烯酸代谢产物和细胞因 (4)清除乳酸； 子等，改善血流动力学和器官功能。具体 (5)补充置换液的作用； 分三点 (6)纠正代谢性酸中毒。
连续性血液净化治疗之基本概念和原理
临床应用：扩大治疗范围提高患者生活质量
成本控制：降低治疗成本提高可及性
法规政策：完善法规政策保障患者权益
伦理问题：解决伦理问题确保治疗安全
研究挑战：加强基础研究解决临床难题
汇报人：
作用：连续性血液净化治疗主要用于治疗各种急性和慢性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能衰竭等疾病以及用于治疗各种中毒、感染、免疫性疾病等。
原理：连续性血液净化治疗通过体外循环系统将血液从体内引出经过净化处理后再回输到体内以达到清除体内毒素、废物、多余水分等目的。
特点：连续性血液净化治疗具有高效、安全、便捷等优点可以快速清除体内毒素、废物、多余水分等提高患者的生活质量和生存率。
连续性血液净化治疗在急性肾损伤患者中的应用
急性肾损伤：一种严重的肾脏疾病可能导致肾功能衰竭
效果：连续性血液净化治疗可以提高急性肾损伤患者的生存率和生活质量
应用：在急性肾损伤患者中连续性血液净化治疗可以减轻肾脏负担改善肾功能
连续性血液净化治疗：通过血液净化设备连续不断地清除血液中的毒素和废物
连续性血液净化治疗在脓毒症患者中的应用
实验室检查：如血常规、生化指标、免疫学指标等
影像学检查：如X线、CT、MRI等
患者自我感觉：如疼痛、疲劳、睡眠质量等
医生评估：根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行综合评估
长期随访：观察治疗效果和并发症发生情况
连续性血液净化治疗的疗效评估结果
改善肾功能：降低血肌酐、尿素氮等指标提高肾小球滤过率
当前连续性血液净化治疗的应用领域
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慢性肾病：用于治疗慢性肾病延缓肾功能恶化
急性肾损伤：用于治疗急性肾损伤改善肾功能
急性肝衰竭：用于治疗急性肝衰竭改善肝功能
连续性血液净化原理与技术
CBP清除物质范围
大 分 子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
4
CBP作用机制
5
CBP作用机制
吸附 对流 弥散
500 Da 5000 Da
50000 Da
6
弥散 Diffusion
经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间 内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一 侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用透析（dialysis）
Low flux membrane :
6 ml/h.mmHg.m2 = K Uf
Mid flux membrane :
15 ml/h.mmHg.m2 = K Uf
High flux membrane :
30 ml/h.mmHg.m2 = K Uf
21
滤器分类
纤维素膜：铜玢膜（cuprophane），醋酸纤维素膜 （cellulose acetate），这些膜一般属于低通量膜， 对水的通透系数（Km）小于10ml/hr ×mmHg/m2，这 些膜非常薄（壁厚度为5-15um），有均匀一致的膜孔道， 很强的亲水性 合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜 （polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属 于高通量膜，对水的通透系数（Km）大于30ml/hr ×mmHg/m2，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层 结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30， 000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量 的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗。
CRRT基本原理和治疗剂量
CVVH是ICU常用的CBP模式
CRRT的技术总结
三、CVVH定量治疗评价指标
超滤率(UFR) 单位时间内通过超滤作用清除 的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg.h UFR = Lp.A.TMP =Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数 A：滤器面积 TMP：跨膜压
三、CVVH定量治疗评价指标
68000
凝血酶原
Prothrombin
68000
转铁蛋白
Transferrin
76500
免疫球蛋白G
IgG
160000
纤维蛋白原
Fibrinnogen
341000
纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer)
450000
CRRT主要模式
● 缓慢连续超滤（SCUF） ● 连续性静－静脉血液滤过（CVVH） ● 连续性静－静脉血液透析（CVVHD） ● 连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）
效率，而不会因高容量血滤过程中血液浓缩而导致滤器凝结风险。
CRRT对中分子溶质清除作用
➢ 弥散系数＜滤过系数＜1 ➢ 相同剂量下CVVHD清除率＜后稀释CVVH，CVVHDF介于两者之间。 ➢ 中分子溶质的分子量接近高通量滤器的截留分子量（30KD），在血液有形成分
的影响下，CVVH的清除效率并不如期望的那么高。 ➢ 随着时间延长，滤器对中分子溶质的筛过系数也会下降。 ➢ 实验研究表明，滤器使用不到24小时，对肌红蛋白的筛过系数降到0.1以下，对
●腹膜透析PD：peritoneal dialysis ● 血液透析HD：hemodialysis ● 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy ●连续血液净化治疗CBP：Continuous Blood Purification ●血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange ● 血液灌流HP：hemoperfusion ● 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption ● 免疫吸附：immunadsorption ●人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system
连续性血液净化治疗(CBP)
弥散与对流的比较
• 透析对小分子溶质清除效果好于滤过，应用高通量透析膜后，血液滤
过对小分子溶质清除接近透析方式
• 透析无法达到对中大分子溶质的清除效果
• 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定，因此，临床中多使用血液滤 过模式
抗凝
普通肝素 • 激活抗凝血酶 III
低分子肝素 • 抑制凝血因子 Xa的活性
枸橼酸 • 络合钙离子
肝素抗凝
首剂: 20～40 U /kg，静脉端加入 维持量：5～15 U / ( h· kg)，持续推注 监测： 有效性：滤器后ACT140-180s APTT100-140s 安全性：体内血 APTT35-45s
无 血流动力学稳定、 （ml/kg.h） 有效清除溶质与 水分 10-20 （ml/kg.h） 20-40 （ml/kg.h） 中分子溶质清除 效率低 中、小分子溶质 清除效率高
CVVHD CVVHDF
弥散 对流 + 弥散
150-250 ml/min 150-250 ml/min
无（ml/kg.h） 35（ml/kg.h）
4%的枸橼酸钠输入速度200ml/h 5%酸氢钠泵入速度25ml/h
枸橼酸每加10ml，碳酸氢钠相应每减5ml；反之枸橼酸每减10ml，
碳酸氢钠相应每加5ml。总之，滤后钙维持在0.2-0.4mmol/L，外周钙不低于0.9mmol/L.
管路安装
CVVH
CVVHD
CVVHDF
谢谢大家
THANK YOU
CVVHDF治疗原理：对流+弥散，血流量：150250ml/min，置换液速率：35（ml/kg.h），透析液速率： 20-40（ml/kg.h），特点：中、小分子溶质清除效率高
连续性血液净化技术(CBP)简介
徐艳萍
连续性血液净化技术( 连续性血液净化技术(CBP)简介 ) 定义:连续性血液净化技术( 定义:连续性血液净化技术(CBP)又名连续性肾脏替代治 ) 连续性肾脏替代治 疗(CRRT):是指所有连续,缓慢清除水分和溶质的治疗方 ) 式的总称.包括:连续性动(静)静脉血液滤过,连续性动 .包括: (静)静脉血液透析,连续性动(静)静脉血液透析滤过, 动(静)静脉缓慢连续性超滤,连续性高通量透析,高容量 血液滤过,连续性血浆滤过吸附,日间连续性肾脏替代治疗 等多项技术. CRRT原理: 原理: 原理 是以对流的原理清除体内大中及小分子物质,水分和电解质, 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液,通过超虑可以降 低血中溶质的浓度,以及调控机体容量平衡.它能通过超滤, 灌流,吸附等一系列不断发展的技术,在调节体液电解质平 衡的同时,清除各种代谢产物,毒物,药物和身体内产生的 各种致病性生物分子(如chemokine,cytokine等等 ).
市中心医院肾内科
CRRT与HD的主要区别 与 的主要区别 从概念角度: 从概念角度: HD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治 疗方式 CRRT是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗 方式,更符合人体的生理功能. 从适应症角度: 从适应症角度: HD适应于慢性,需要长期进行治疗的肾功能衰 竭患者 CRRT主要用于抢救急性的肾功能衰竭,SIRS, ARDS,MODS,重症胰腺炎等危重患者的抢救. 从使用设备材料角度: 从使用设备材料角度: CRRT不需要使用水处理系统
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CBP的并发症 的并发症 出血: 出血: 最为常见的并发症,包括留置静脉插管相关的出血和 体外抗凝引起的出血. 血栓:留置静脉插管相关的血栓与插管时的损伤和留置的时 血栓 间有关. 感染和败血症:导管局部的感染是较为严重的并发症, 导 感染和败血症 致导管失功的主要原因. 低温:适当的温度降低有利于保持心血管功能的稳定,但大 低温 量液体交换也可导致患者温度不升. 不低于35 ℃. 电解质平衡障碍:要注意在治疗前,治疗中定期检测电 水,电解质平衡障碍 解质,血气,以便及时调整置换液的平衡,以防出现低钾, 低磷等. 空气栓塞:泵前输注大量的置换液时,由于负压吸引,可导 空气栓塞 致空气大量进入. 滤器功能丧失:持续检测体外循环中的TMP,超滤液与血液 滤器功能丧失 中BUN比值(<0.6),定期盐水冲洗有利于早期发现.
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透析与血滤的比较
血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对 流的原理来清除水和溶质的，比血透 （通过弥散的原理）更接近生理性
血滤在保持内环境和血流动力学稳定， 维持脑灌注，清除中大分子等方面有血 透无法比拟的优势.
临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率， 生存率均较血透组高，且在营养支持与 控制流体方面有很明显的优势
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吸附的清除率
对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有
关
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水的清除原理：
超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。
SMW-S
Diffusion
MMW-S
SMW-S MMW-S
Convection
空气捕捉器和检测器 空气检测夹
置换液泵
置
前置换液泵
换
液
滤前压监测 血泵 动脉压监测
肝素泵
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CVVHD
连续性静静脉血液透析 HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透
膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜 两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分 子清除至体外。
通过弥散的原理清除溶质 通过超滤的原理清除水分
CRRT治疗已用于非肾脏疾病 命名为连续性血液净化（continuous blood
purification,CBP）更为确切
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CBP的优点
平稳的血流动力学。 持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、
酸碱平衡。 不断清除毒素、炎症因子，溶质清除率高。 有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。 有利于营养和支持治疗 。
应用于血液灌流、免疫吸附等模式中
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吸附模式图
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全血吸附
活性炭
胆红素、药物
阳离子交换树脂
钾离子
多粘菌素
内毒素、细胞因子
聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素
聚丙烯酰胺多孔珠
脂蛋白
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血浆吸附
阳离子交换树脂 钾
免疫吸附
细胞因子、TNF
微粒解毒系统
脂蛋白
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全血与血浆对比
优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差
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透析器与滤器
低通纤维素膜的特点
高通合成膜的特点
生物相溶性差
较好的生物相溶性。
不能杜绝液中细菌进入 血液中，即反超现象。
阻止反超现象。
无吸附功能。
较强的吸附能力（如 AN69膜）。
对中分子清除能力差。 对中分子物质的清除率
高。
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IHD与CBP常用的治疗参数
血液量 透析液流量 治疗时间 膜的通透性 抗凝 总超滤量 净超滤量 尿素清除率
hemofiltration 血液滤过
ultrafiltration
超滤
absorption
吸附
continuous
连续性
day-time
日间/间歇性
artery
动脉
venous
静脉
high volume
高容量
high flux
高流量
plasma
血浆
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CBP包括一系列的治疗方式
CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF AVSCUF VVSCUF CHFD HVHF CPFA
5％碳酸氢钠 125ml
25%硫酸镁 1ml
10％葡萄糖酸钙10ml
15％氯化钾 5ml
•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀
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置换液离子浓度mEp/L
Na Cl HCO3 K Ca Mg SO4
标准 140 101 45
6.4 1.5 1.5
实际
146 117 28 3.8 3.6 1.58 1.58
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CVVHDF
结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散 清除溶质
通过超滤清除液体 需要置换液和透析液
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CVVHDF原理
QR(1,000-2,000ml/h) QB
QD(1,000-2,500ml/h) QB
QE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)
IHD（ml/min） 250－350 500－800 3－4h 低 短时 10－30 10－30 200－250
CBP（ml/min） 150－200
15－35（CVVHD） 24h/d 高 持续
15－35（CVVH） 1－2
15－35
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CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤过
概念：
CVVHDF是在血液透析基础上，采用高通性透 析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分 子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无 法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。
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CBP包括一系列的治疗方式
CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF AVSCUF VVSCUF CHFD HVHF CPFA
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与CBP有关的英文缩写
HD： H/HF： UF： A： C： D： A： V： HV： HF： P：
hemodialysis 血液透析
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起源及发展史
1977 Continuous arteriovenous hemofiltration CAVH
1983 Continuous venovenous hemofiltration
CVVH
Arteriovenous slow continuous ultrafiltra- AVSCUF
对流和弥散联合清除溶质
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血液透析滤过原理图
C VVHDF
Su b stitu . Pum p
Ve n o us p re ssu re se n so r
D ia ly sa te Pum p
A ir d e c to r C la m p
D ia ly sa te bag
PB-S
Blood
Dialysate
PB-S
Blood
Filtrate
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第三部分 CVVH、CVVHD、
CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式
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CVVH—连续性静静脉血液滤过
HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤 过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分 和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤 出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤 器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸 收功能）。其特点是较HD有更稳定的血流动 力学状态。
腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 多采用纤维素膜
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弥散模式图
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对流
在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的 一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤）， 液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即 为对流
人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 多采用合成膜
血管通路：动脉-静脉 静脉-静脉
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第二部分 清除机制
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CBP的清除机制
溶质的清除：
水的清除：
弥散（diffusion）
超滤（ultrafiltration）
对流（convection） 渗透 （）
吸附（absorption）
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溶质的清除
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弥散
经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在 限定的空间内自由21
对流模式图
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弥散与对流的比较
透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质
清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式
back
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吸附
溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及 吸附树脂上，从而达到清除的效果
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起源及发展史
1941 1943 1946
认识 ARF（急性肾功能衰竭） ARF 应用血液透析(IHD) ARF 应用腹膜透析(PD)
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起源及发展史
1960 Scribner 等提出 CRRT 概念 1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过
（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的 水肿患者
至此，肾脏替代治疗开始由间歇转 为持续，由透析转为超滤，强化了调整水 盐代谢的功能
连续性动—静脉血液滤过 连续性静脉—静脉血液滤过 连续性动—静脉血液透析 连续性静—静脉血液透析 连续性动—静脉血液透析滤过 连续性静脉—静脉血液透析滤过 动—静脉缓慢连续性超滤 静脉—静脉缓慢连续性超滤 连续性高流量透析 高容量血液滤过 连续性血浆滤过吸附
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透析模式：血液透析 血液滤过 超滤 吸附
tion
venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF
1984 Continuous arteriovenous hemodialysis
CAVHD
1986 Continuous venovenous hemodialysis
CVVHD
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起源及发展史
▪ 病人红细胞压积大于40% ▪ 出血倾向的病人，减少抗
凝剂用量
后稀释：
优点：无血液稀释，可 减少置换液量（20~30L/ 次），溶质清除率高
缺点：UFR有限，可能 增加凝血危险。
适用：所有无特殊需要 的CRRT治疗
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CVVH管路
漏血检测装置