糖尿病随访表电子版
糖尿病上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患疾病Βιβλιοθήκη 家庭地址询问（A）
消瘦□、肥胖□、口渴多饮水□、食欲增加喜甜食□、多尿□、疲倦发力□、皮肤瘙痒□、视力模糊□、头晕眼花□、皮肤感染经久不愈□、四肢麻木疼痛□、运动时和夜间胸闷□、经常便秘或腹泻□、遵医属服用降糖药是□否□、经常运动是□否□、饮食控制是□否□、其他：
评估（A）
糖控制情况评估：达标□、不达标□、血糖测量值（）mol/L
服药情况评估：服药规律□、不规律□、停药□
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、熬夜□、久坐不动□、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、暴饮暴食□、其他：
其他情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期复诊□、定期监测血压□、按医属服药□、
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
糖尿病患者年度随访表
糖尿病患者年度随访表门诊/住院住院号自费/公费/医保SDM编号姓名性别电话号码：固话手机体格检查体重：kg腰围：cm臀围：cm血压（左）/mmHg 尿液检查尿酮体尿糖尿蛋白尿微量白蛋白（/尿肌酊）24小时尿蛋白定量g/24小时尿碘血液检查：血液常规：HB HCT MCV RBC WBC P1T血糖：空腹血糖mmoI/1 餐后2小时血糖mmo1/1HbA1C: % 血酮mmo1/1血清碳酸氢盐mmo1/175克葡萄糖耐量或胰岛功能：G1U：Omin 30min 60min 120min 180min胰岛素：Omin 30min 60min 120min 180minC-肽：Omin 30min 60min 120min 180min胰高糖素：Omin 30min 60min 120min 180min糖尿病有关抗体：GAD-/+/未查IA2-/+侏查ICA-/+/未查血脂分析：CHO TG HD1-C 1D1-C肾功能：BUN umo1/1 SCr umo1/1肝功能：AST Iu∕1 A1T Iu∕1 GGT Iu∕1血尿酸：umo1/1 血小板聚集度纤维蛋白原：肿瘤：CEA AFP超敏C反应蛋白：甲状腺功能：TT3 TT4 FT3 FT4 TSH甲状腺相关抗体：TRAb TG-Ab TPO-Ab Tg并发症筛查眼睛检查：检查日期：年视力月左右眼底检查：眼底摄片/眼底镜/荧光照影白内障是/否是/否青光眼是/否是/否左右黄斑病是/否是/否视网膜病变是/否是/否激光治疗是/否是/否其他眼疾是/否是/否结论：下肢血管及神经病变检查：足部检查：检查日期：年月左右皮肤颜色正常/苍白/暗紫/未查正常/苍白/暗紫/未查霉菌感染灰甲/脚气/否/未查灰甲/脚气/否侏查骈月氐是/否侏查是/否未查溃疡是/否/未查位置是/否/未查位置坏疽：是/否侏查位置是/否/未查位置畸形：是/否侏查是/否侏查尼龙丝感觉缺失：（5处中1处以上缺失诊断异常）是/否/未查是/否/未查动脉搏动：足背动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查胫后动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查踝/肱动脉压比值（ABD上肢肱动脉收缩压下肢内踝动脉收缩压足背动脉收缩压足趾血压生物震颤阈值测量：第一足趾内踝温度觉正常/异常/未查正常/异常/未查下肢血管超声正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查心电图：正常/心律失常/ST异常/传导阻滞/陈旧性心梗/其他/未查左右颈动脉内膜正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查颅CT：B超：脂肪肝有/无/未查胸片：肌电图：双肾体积双肾血流：阻力指数其他检查医疗诊断:治疔方案：降糖方案降压方案调脂治疗：抗血小板聚集：所处阶段：口调整阶段口维持阶段复诊时间：年月日医生签名：护士签名：录入者：日期：年。
糖尿病电话随访登记表
内分泌科电话随访登记表档案号____ 姓名_______ 性别_____ 年龄____ 岁地址_____________ 联系电话_____________糖尿病类型_____________ 出院日期_____年____月____日1月随访内容：__________，您好！我是重庆三峡中心医院内分泌科护士：_______ 您前段时间在我科住院治疗，出院后我们想了解一下您现在的情况，请问现在方便接听电话吗？能遵守糖尿病饮食原则吗？□完全遵守□大部分时间遵守□偶尔遵守□几乎从不遵守不遵守的具体原因：________________________给患者的建议：______________________________是否坚持运动? □坚持□大部分时间坚持□偶尔坚持□不运动不能坚持的原因：___________运动时机：□空腹□餐后运动方式________ 运动频率____次/周每次运动时间____分钟您给患者的建议：_________________________________________________________________________坚持服药吗？□是□否药物名称：______ 服用方法：□空腹□餐前□餐后□与第一口饭嚼服是否坚持胰岛素治疗？□是□否胰岛素种类：___________ 贮藏方法：□正确□不正确注射部位有无异常？□无□有【□硬结□皮疹□红肿□瘙痒其它__________】注射部位是否轮换？□是□否胰岛素笔注射针头使用频率：_____次/1针头给患者的建议：_________________________________________________________________________有血糖监测仪吗？□有□无监测血糖吗？□监测□不监测监测频率：_____ 次/ 月监测方式：□自己监测□家人□医院□药店血糖水平：空腹_______ mmol/L 餐后2h ______ mmol/L 不监测血糖的原因：________________________给患者的建议：______________________________低血糖发生情况：□没发生□偶发□频发_______次发生原因__________________________ 处理低血糖的方法__________________________ 有测体重、血压吗？□有□无有学习糖尿病知识吗？□无□有学习方式：□每月大讲堂□糖尿病之友杂志□电视□书籍1月内，您到内分泌科门诊随访了吗?□无□有_______次随访目的：□开药□调药物剂量□开针头□咨询护士□其它__________________________×××，请问在住院期间对我们的工作有什么好的建议或不满吗？_______________________________打扰您了，如果您遇到什么问题都可以到惠恩楼三楼A区内分泌教育室或医生门诊进行咨询。
糖尿病随访表
□呼吸困难□鼻妞出血不止
□四肢发麻□下肢水肿
□水肿
□其他
体
征
血压mmHg
体重kg
BMI
生
活
方
式
指
导
吸烟
支/天
支/天
支/天
饮酒
两/天
两/天
两/天
运动
次/周，分钟/次
次/周，分钟/次
次/周，分钟/次
饮食
○合理○基本合理○不合理
○合理○基本合理○不合理
○合理○基本合理○不合理
遵医
行为
○良好○一般○差
随访时间
年月日
年月日
年月日
随访方式
○门诊○家庭○电话
○门诊○家庭○电话
○门诊○家庭○电话
症状
□没有症状□头痛头晕
□恶心呕吐□心悸胸闷
□呼吸困难□鼻妞出血不止
□四肢发麻□下肢水肿
□水肿
□其他
□没有症状□头痛头晕
□恶心呕吐□心悸胸闷
□呼吸困难□鼻妞出血不止
□四肢发麻□下肢水肿
□水肿
□其他
□没有症状□头痛头晕
○是○否
○是○否
○是○否
本次医疗费用
___
此次随访分类
○控制满意○控制不满意○不良反应○并发症
○控制满意○控制不满意○不良反应○并发症
○控制满意○控制不满意○不良反应○并发症
随访医生签名
糖尿病患者随访表
姓名性别出生日期身份证号码联系电话住址
○良好○一般○差
○良好○一般○差
实验室检查
空腹/餐后血糖
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
其他检查
糖尿病随访表(模板)
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □ □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
1 门诊 2 家庭 3 电话 其他：
□/□/□/□/□/□/□/□
2控制不满意
盐酸二甲双胍片
每次1000mg 每次 2 每次 mg mg
每日 1 次 每日 次
种类：诺和灵30R 用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
用法和用量：早 IU晚 IU
2016年6月
□ □ □ □ mg mg mg
□ 1
1 □
1控制满意 3不良反应 每日 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
2控制不满意
1控制满意 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
2控制不满意
1控制满意 3不良反应 每日 每日 每日 种类： 次 次 次
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症 状 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血压（mmHg） 体 征 体重（kg） 体重指数 足背动脉波动 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 检查日期： 其他检查※ 7次/周 7次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ 1 □ 1 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 □ □ / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 1 未触及 2 触及 □ 2 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病患者年次随访记录表
姓名：
随访方式：□门诊□家庭□电话
随访日期：年月日
症状：□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他
体征：
身高(cm)：
体重(kg)：
体质指数：
足背动脉搏动：□未触及□触及
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
血压(mmHg)：/
其他：
实验室检查：
检查项目检查结果检查日期
空腹血糖值 mmol/L 年月日
餐后血糖值 mmol/L 年月日
糖化血红蛋白%
其他检查
辅助检查
治疗情况：
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
此次随访分类：□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
低血糖反应：□无□偶尔□频繁
遵医行为：□规律□间断□不服药
药物不良反应：□良好□一般□差
生活方式指导：主食（克/天）次/周分钟/次；次/周分钟/次
心理调整：□良好□一般□差
转诊：□无□有原因：
机构及科别：
下次随访日期：年月日。
糖尿病患者随访服务记录表
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量/支/支Fra bibliotek/支/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
转 诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
月日
月日
月日
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
1无2有口
1无2有口
1无2有口
低血糖反应
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
糖尿病随访表样表
６
ｍｍｏｌ／Ｌ
糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
空腹血糖值必须填写否则零分。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构 进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记 录。
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
药物名称１ 用 用法用量
药物名称２ 药 用法用量 情 药物名称３
用法用量 况 胰岛素
转 原因 诊 机构及级别 下次随访日期 随访医生签名
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次 每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０4－11
冯帅杰
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 张三
随访日期
随访方式
１ 无症状
２ 多饮
３ 多食
症
４ 多尿 ５ 视力模糊
６ 感染
状
７ 手脚麻木 ８ 下肢浮肿
９ 体重明显下降来自２０19年０1月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
５
其他：
２０19年０4月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
１
其他：
编号 １ １ ９ ０ 3 ０ 6 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次
每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０7－19
冯帅杰
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量 不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病患者随访服务记录表
1.未触及 2.触及 □
1.未触及 2.触及 □
1.未触及 2.触及 □
1.未触及 2.触及 □
日吸烟量
支
支
支
支
日饮酒量 生 活 运动 方 主食（克/
次/周两 分钟/ 次
次/周两 分钟/ 次
次/周两 分钟/ 次
次/周两 分钟/ 次
式 天）
指 导 辅
心理调整 遵医行为
1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
胰岛素
转 原因 诊 机构及科
别 下次随访日期
填随写访症医状生栏签说名明： 一、1.无症状2.多饮3.多食4.多尿5.视力模糊6.感染7.手脚麻木8.下肢浮 肿。
二、在对应数字打√如多饮在2打√，如感染在6打√
糖尿病患者随访服务记录表
姓名：________
编号：
随访日期 随访方式
症状
年月日
年月日
年月日
年月日
1.门诊2.家庭3.电 1.门诊2.家庭3.电 1.门诊2.家庭3.电 1.门诊2.家庭3.电
话
话
话
话
123456
123456
123456
123456
血压 （mmHg）
体重 体 （kg） 征 体质指数
足背动脉
1.无 2.偶尔3.频 繁□
1.满意2.不满意3. 1.满意2.不满意3. 1.满意2.不满意3. 1.满意2.不满意3.
此次随访分类 不良反应 4.并发 不良反应 4.并发 不良反应 4.并发 不良反应 4.并发
糖尿病随访记录表
姓名:
编号 □□□┅□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话
1无症状 2多饮 3多食 □/□/□/□/ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□
症 4多尿 5视力模糊 6感 □/□/□/□ □/□ 其他
况 药物名称3
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
胰岛素
转
原因
诊 机构及科室
下次随访日期
本次随访医生
健康指导
辅
空腹血糖
助
检
其他检查
查
服药依从性
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L
糖化血红蛋白＿＿＿% 糖化血红蛋白＿＿＿%
检查日期＿＿月＿＿ 日
检查日期＿＿月＿＿日
1控制满意 2控制不满 意3不良反应 4并发 症
1控制满意 23不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
用
药物名称2
药 情
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
方
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
糖尿病随访表电子版
附件2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病随访表(第三版)
日吸烟量
支 两 分钟/次 分钟/次 / 3差 3差 /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 /
生 活 方 式 指 导
日饮酒量 运 动
次/周 次/周
次/周 次/周
次/周 次/周
2一般 2一般
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他：
症
状
体
体重（kg) 体质指数(kg/m ) 足背动脉搏动 其 他 / / 次/周 次/周 主食（克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 1良好 1良好
其他检查*
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量
1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
转 诊
原因 机构及科别
下次随 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ □
% 日
mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期: 月
糖尿病中医健康管理随访表
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
3差 □
1良好2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
糖尿病中医健康管理随访服务记录表
姓名： 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状
1无症状2多饮3多尿4多食5消瘦6心悸胸闷7视力模糊8四肢发麻9下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
3差 □
1良好 2一般
3差 □
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
用
药
情
况
□□□□□□□□
□□□□□□□□
并发症
体质辨识
体征
血压
体重体质指数
／
／
／
／
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附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
填表说明：
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目
前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访
时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳
性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同
制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后
填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，
红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目
前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每
天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随
访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不
服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项
在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖
控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症
或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访
情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。