循证医学和Meta分析
循证医学与Meta分析
中国循证医学中心
• 1999年3月华西医科大学成立了中国 Cochrance中心，开展了循证医学概念及 其系统评价方法的培训。2000年11月广 州成立了广东省循证医学科研中心， 2001年出版了“循证医学”杂志。陆续 发表有关系统评价、Meta分析等有影响 的文 章。
循证医学的实践
循证医学的实践
④医疗管理（Managed care） ：医疗管理 是指对同类病人的治疗方法和方案进行 规范性的管理。对一群临床表现相似的 病人，确定一套规范的基本医疗方案， 用于指导医生的医疗实践，有助于提高 医疗质量和控制医疗费用。这些方案的 确定依赖于循证医学。
临床流行病学与循证医学关系
• 1948年，在英国开展了世界上第一个临床随机 对照试验（randomized controlled trial, RCT）, 肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在这期间， 流行病学和统计学推动了临床研究的发展，运 用了随机分组技术控制了混杂因素，对于治疗 性研究的正确评价起到了不可估量的作用。 • 1969年，Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻 疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。
• 临床流行病学（Clinical epidemiology）在循 证医学的发展中起了非常重要作用。在20世 纪80年代初期，在Sackett DL 和Fletcher RH等 人的努力下，创造性地将流行病学与统计学 有机地结合起来创建了现代临床流行病学
• 1984年出版了阅读者指南（Reading Guides）， 指导临床医生如何阅读医学文献，如何制定评 价病因、治疗、预后、诊断等文献的新标准 • 20世纪90年代，Sackett DL等对其加以改进， 制定了一套新的指南，陆续在美国医学会杂志 （JAMA）上发表，着重于指导如何应用医学 文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的 临床问题，介绍了许多循证医学的重要概念。
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
系统评价与Meta分析
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析
n 1976年英国心理学家Gene V. Glass最 先将这种针对多个独立的同类研究中 的统计量进行合并统计分析的方法称 为“meta-analysis”
meta分析的概念
n meta-analysis is a systematic review that uses quantitative methods to synthesize and summarize the results
什么情况下不做meta分析
n 研究间的异质性无法得到合理的解释 n 多个研究的合并结果无临床意义 n 没有足够的、真实的相关研究结果
误导的结果比没有结果更糟！ 宁愿没有结果，
也不要错误的结果！
Garbage in garbage out
分析资料和报告结果
Ø 计算各研究的效应值、方差和权重 Ø 对各研究结果的效应值进行齐性检验 Ø 计算合并的效应值
n 对有争议或无统计学意义的研究进行 meta分析可以得到更接近真实结果的 结论，对效应的估计更精确；
n meta分析考虑每个独立研究的质量及 其样本量，在合并结果时赋予其不同 的权重，克服了传统文献综述等权重 的弊端，得到更加接近真实情况的综 合性结论。
Systematic Review的基本流程
n 因此在进行meta分析之前必须进行异质 性检验，以判断其是否具有同质性，用 假设检验的方法检验多个独立研究的异 质性是否具有统计学意义。
Q检验
n 无效假设为所有纳入研究的效应量均相同 H0: θ1 =θ2= …… =θk
n 其中wi为第i个研究的权重值，i为第i个研
究的效应量， 为合并效应量，k 为纳入的 研究个数。
n 提出科学问题 n 制定研究计划书 n 进行系统全面的文献检索收集研
循证医学和Meta分析
第十三章循证医学和Meta分析第一节循证医学概述一、循证医学的定义著名的临床流行病学家David L. Sackett在2000年版《怎样实践和讲授循证医学》中，定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
二、循证医学的基础1、素质良好的临床医生实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。
2、最佳的研究证据最佳的研究证据是指对当前临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，进行认真分析和严格评价获得的新近最真实可靠且有实际临床应用价值的研究成果或证据。
3、临床流行病学的基本方法和知识要想收集最佳证据，必然要分析其研究设计是否科学；要评价文献的质量，必须要掌握严格的评价标准，分析所报道的研究结果的真实性、可靠性、偏倚的影响及其可被接受的程度；要评价文献的重要临床意义，必须分析研究终点指标的合理性、准确程度以及临床价值等，而这些因素正是临床流行病学研究的核心内容。
4、患者的参与及合作医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果。
5、必要的医疗环境和条件创造和应用临床最佳的研究成果，都离不开相应的硬件设施。
三、循证医学的特点1、证据的来源 EBM是个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据尤其是证据的可靠性。
2、对研究方法的要求 EBM要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学的原则，用科学的研究方法尽可能将多种偏倚控制在最小范围内，保证研究结果的可靠性和可信性。
3、对样本量的要求 EBM要求大样本。
4、结果评价的指标 EBM以结局终点指标(outcome end-point)为主要观察指标。
弥补了传统医学以适度疗效指标(surrogate end-point)，为主进行评价的缺陷。
循证医学和Meta分析
循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
循证医学和Meta分析ppt课件
Salmeterol喷雾治疗
…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比 较…… …..控制症状和预防远期的肺损害? "
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗 比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害 的效果如何?"
步骤2 ：证据的来源与检索
• 证据的来源
– 期刊、电子光盘检索 – 参考文献目录 – 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，
第四节 Meta分析
一、概述
• （一）定义
• Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结 果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
一、概述
（二）Meta 分析的目的
• 增加统计学检验效能 • 定量估计研究效应的平均水
平 • 评价研究结果的不一致性 • 寻找新的假说和研究思路
一、概述
– 均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
系统综述
• 研究涉及的面较广 • 针对具体临床问题
• 缺乏统一的检索方法 • 收集所有的文献
• 筛选文献没有严格的统• 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准
准
• 对原始文献的质量考虑• 对文献质量加以严格评价
较少
• 将符合条件文章的结果加
• 作者的观点有一定倾向 以定量统计综合
第十三章 循证医学和Meta分析
⑵医生：是实践循证医学的主体。除了医生的临床经验和已掌握的 医学理论知识之外，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌 握新技能，以提高实际工作的熟练程度和判断能力。
⑶证据：遵循证据是EBM的本质所在。国际公认的最佳证据来自 于规范的RCT研究以及对RCT进行的系统评价和Meta分析。
四、循证医学的特点
（一）证据的来源：个人经验和外部最佳证据的结合，强调证据的 可靠性；
（二）对研究方法的要求：要求提供证据的临床研究一定要符合临 床科研方法学的原则，尽可能地控制各种偏倚，保证研究结果的 可靠性和可信性；
（三）对样本的要求：要求大样本； （四）结果评价的指标：以结局终点指标(outcome end-point)为主要
循证医学就是以证据为基础的医学。著名的临床流行病学家 David Sackert 将EBM定义为“慎重准确和明智地应用所能获得 的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”，强调循证医学应以 病人为研究对象、追踪证据、严格评价证据、综合证据、将证据 应用于临床实践。
二、循证医学的产生
二、循证医学的产生——背景
B级: 从一项中等规模RCT或由中等数量的Meta-分析提供的证据，或 从一项RCT提供的证据。也可从高质量非随机分组观察治疗结果 以及设计较好的队列病例研究数据和病例对照研究。
C级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。 D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。 E级：专家个人意见、个例报告 。
三、严格评价证据的准确性和有用性
（二）评价标准
1.真实性的严格评价
①科研设计是否科学； ②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当； ③研究结果的观测方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制； ④研究对象的依从性是否良好；
循证医学证据五类三级
循证医学证据五类三级循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以临床实践为基础，通过收集、评价和应用临床研究的证据，为患者提供最佳健康护理的方法。
循证医学证据主要分为五类三级，即主观证据、生物医学基础证据、临床病例证据、系统综述与Meta分析以及随机对照试验。
一、主观证据：主观证据是医生根据自身临床经验和专业判断所得出的结论，也是循证医学证据的最底层。
主观证据可以是医生的专业看法、专家的意见、医学书籍和教科书中的描述、医学会议的讨论等。
虽然主观证据常常受到个体经验的限制，但在一些新兴领域或临床情况特殊的情况下仍然具有重要的参考价值。
二、生物医学基础证据：生物医学基础证据是基于实验室和动物研究的结果得出的证据。
这些证据包括细胞实验、动物模型实验和体外研究等。
生物医学基础证据是循证医学中的二级证据，可以提供疾病发生机制、病理生理学、药物作用机制等方面的信息，对临床实践具有辅助作用。
三、临床病例证据：临床病例证据是指医生从其日常工作实践中获得的关于患者的详细信息和疗效的证据。
这些证据包括个案报告、病例对照研究、横断面研究等。
临床病例证据是循证医学中的三级证据，可以提供某种干预措施对患者疾病进展、生活质量、死亡率等方面的影响情况。
四、系统综述与Meta分析：系统综述是对多个独立研究进行全面综合和分析的过程。
Meta分析是对多个独立研究的结果进行统计学合并的过程。
系统综述和Meta分析可以排除一些偏倚性研究的影响，得出更加可靠和准确的结果。
这些证据是循证医学中的四级证据，可以提供比单个研究更具说服力的结果和结论。
五、随机对照试验：随机对照试验是循证医学证据的最高级别。
随机对照试验是通过随机分组和对照组的设计，比较不同干预措施的效果。
这种试验设计可以最大程度地排除偏倚性的影响，可以提供最可靠的治疗效果证据。
随机对照试验是循证医学证据的金标准。
除了随机对照试验还有伪随机对照试验、非随机对照试验等不同级别的试验。
循证名词解释循证小抄必备
35.抽样调查（sampling survey）：通过一定的抽样方法，抽取特定时间、特定范围内的总体的一个有代表性的样本，进行调查，进而通过样本的信息来推断总体的信息。
36.结构访谈：按照规定的询问项目，按预定内容进行访谈。
37.无结构访谈：非指导性的、自由提问和作答的访谈形式。
38.观察法：在一定时间内由研究者对特定个体的心理行为表现或活动、疾病症状及不良反应eta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏倚程度越大。
17. 成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
18.效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
57.暴露因素：又称危险因素或致病因素。指导致疾病或结果产生的因素，在队列研究中称为研究因素。
58.队列研究（cohort study）又称群组研究或定群研究，指将尚未发生所研究疾病的人群，按是否暴露于某种研究因素分为暴露组或非暴露组，随访观察一定时间后，比较两组的发病率或死亡率，计算其相对危险度等指标，判断疾病与暴露因素之间的关系的一种观察研究方法。
55.整群抽样：(cluster sampling)在整群抽样中，被抽样的不是一个一个的个体，而是由一个一个的个体组成的若干个集团(群)。整群抽样是先将总体划分为K个"群"组(如K个地区等)，每个群包括若干观察单位。再从K个群中随机抽取若干个群，并将被抽取的各个群的全部观察单位组成样本。
56.暴露（exposure）:指研究对象接触或具有某些特征。
45.访谈法：访谈，就是研究性交谈，是以口头形式，根据被询问者的答复搜集客观的、不带偏见的事实材料，以准确地说明样本所要代表的总体的一种方式。
循证医学与Meta分析
单项病例-对照研究
C
4
D
5
系列病例分析及质量较差的病例-对照研究 没有分析评价的专家意见
11
三. 如何获得当前最好的研究证据
1. 资料检索和收集
• Cochrane 协作网: http:// • 美国生物技术信息中心(NCBI)研制的free
MEDLINE 网站: MEDLINE@OVID PubMed /PubMed • EMBASE
1992年美国医学会杂志 JAMA上,循证医学一词第一次亮相 6
Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration
全或无, 满足下列要求:
①用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失
败;而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈
或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失
败;而用新疗法无一死亡或治疗失败
B
2a
队列研究的系统综述
2b
单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访
率<80%)
2c
结局研究
3a
病例-对照研究的系统综述
3b
传染病流行病学
20世纪40-50年代— 现代流行病学的开端：
慢性病流行病学
1853年 英国John Snow 霍乱
1950年 英国Doll & Hill 吸烟与肺癌 的病例-对照研究,前瞻性队列研究 美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究 1951年康费尔德(Corfield)提出了 RR,OR等测量指标, Mentel-Haenszel 分层分析(1959年) 1948年英国医学杂志 链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。
它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。
《循证医学》第七章meta分析
Evidence-based Medicine
4．寻找新的假说和研究思路
探讨单个研究中未阐明的某些问题
发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和 研究方向。
长 治 医
Meta分析步骤（设计计划书）
学
院
预 防
➢提出问题及立题
医
学 ➢检索多有相关的研究文献
教
研 室
➢筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－合并效应量的估计及推断
学
院
预
防
医
学
教
研
室
Evidence-based Medicine
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－敏感性分析
学
院 预
改变研究的特征或状态以后比较合并效应间有无
防 医
显著性差异，用以检验meta分析的稳定性。
学 教
1．按不同的研究特征（比如不同的统计方法、研究
SMD95％可信区间：1.8 5 1.96 0.05(7 1.31 ,2 8 .3)2
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
学
院
预 防
3、制作森林图
医 学
森林图：多个原始文献的效应量和95％可信区间的综合描述
教 图形。
研
室 制作方法：横轴：效应量尺度
纵轴：原始文献编号
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
数据来源 II类数据：表格信息
III类数据：图形信息
IV类数据：工作报告和上报资料
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
循证医学与Meta分析
传统文献综述的主要问题
传统文献综述存在的两个问题： 一是多个研究的质量不相同； 二是各个研究的样本含量的大小（权重） 不相等。 因此，传统文献综述的方法很难保证研究 结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当 多个研究的结果不一致时，让人容易产生 困惑或误解。
Meta分析的统计目的
对多个同类独立研究的结果进行汇总和 合并分析，以达到增大样本含量，提高检验 效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致 或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得 到更加接近真实情况的统计分析结果。
Meta分析的定义
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合 并成一个单独数字估计的统计学方法。
K 个研究 死亡数 未死亡数 死亡数 未死亡数
OR 0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
（取自Fleiss JL的资料）
实例二
女童掌骨Ⅱ皮质厚度的11个研究
K个 研究 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计 高氟区 n1 26 55 46 45 45 52 46 45 45 42 44 491 适氟区 s1 0.32 0.31 0.30 0.26 0.35 0.46 0.39 0.46 0.38 0.41 0.56 n2 42 40 50 50 45 55 42 51 45 45 25 490
Meta分析与系统评价
在系统评价（systematic review,SR）中，当数 据资料适合并使用Meta分析，这种系统评价可以 克服传统文献综述的两大问题，其分析结果的可 靠性更高；当数据资料不适合做Meta分析时，系 统评价只能解决文献评价的问题，不能解决样本 含量的问题，因此，对其分析结论应慎重。 没有按系统评价标准操作规范实施，或未经严格 文献评价的研究，即使用了Meta分析也不一定是 系统评价的研究，更难说是高质量的研究。
第二讲 循证医学中常用统计学指标和Meta分析统计过程
异质性检验
❖ 异质性检验( tests for heterogeneity )又称同质性 检验( tests for homogeneity )
❖ 用假设检验得方法检验多个独立研究就是否具有异质性( 同质性),RevMan5、1软件中,用得就是卡方检验。
❖ 试验组得发生率为:a/(a+b) ❖ 对照组得发生率为:c/(c+d) ❖ 两个率得比值:RR=a/(a+b) ÷c/(c+d)
RR得意义
❖ 当RR=1时,可认为试验组得发生率与对照组得发生率相同; ❖ 当RR>1时,可认为试验组得发生率大于对照组; ❖ 当RR<1时,可认为试验组得发生率小于对照组
0、35
45
2、64
0、26
50
2、90
0、45
45
2、81
0、35
45
2、93
0、36
52
2、95
0、46
55
3、27
0、37
46
3、15
0、39
42
3、48
0、48
45
3、47
0、46
51
3、73
0、54
45
3、63
0、38
45
3、81
0、40
42
3、81
0、41
45
4、16
0、42
44
3、99
❖ 种类包括:临床异质性、方法学异质性和统计学异质性。
统计学异质性
❖ 就是指干预效果得评价在不同试验间得变异,她就是研究间得临床和 方法学上变异联合作用得结果。
询证医学meta分析
通过这样不断的循证医学实践和不断的评 价总结，达到逐步提高学术水平和医疗质 量、推动医学实践不断发展的目的。
实 例：
张燕玲．抗胆碱能药物治疗2岁以下儿童 哮喘(摘要)． 中国实用儿科杂志，2002， 17(10)：630-630
(一)背景
哮喘在婴幼儿期常见，大多数婴幼儿哮喘发作 由呼吸道病毒感染所促发。对很年幼儿童的哮 喘治疗仍有争议。尽管经常用抗胆碱能药物， 但对疗效仍有争议。
最终得出综合可靠的结论
2．系统评价与传统综述的比较
相同点：
均是对临床研究文献的分析和总结 都是为某一领域和专业提供全面和最近的知 识和信息，以便使读者在短时间内了解某一 专题的研究概况和发展方向，获得解决某一 临床问题的方法。
不同点：
3．Cochrane协作网
1979年，已故英国著名流行病学家Archie Cochrane 首先提出 将各专业领域所有的RCT研究收集起来进行系统评 价，为临床医疗实践提供可靠依据 1993年，国际Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration，CC)在英国牛津正式成立 Cochrane协作网是一个国际性的非赢利民间学术团体， 其宗旨是通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系 统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科 学依据，该协作网已成为推行和实践循证医学不可缺少 的技术支持。
一些真正有效的疗法因不了解而长期未被临床采用； 一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有 效而长期广泛使用。
20世纪80年代初期，以Sackett为首的一批临床流 行病学家，在McMaster大学率先对年轻的住院医 师进行循证医学培训，取得了良好效果。 1992年起相继在JAMA等杂志上发表了“循证医 学”的系列总结性文献。 1995年在英国成立了英国循证医学中心 (Evidence Based Medicine Center)，通过出版循 证医学刊物，建立Cochrane协作网，将有价值的 研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者。 进一步促进了循证医学实践的发展。
循证医学与Meta分析
前后比较评价
严格评价证据
循证医学所指的证据指来自以人为基 本观察单位的、关于健康和疾病一般规 律的科学研究结果，是可以直接用来指 导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究 证据。这些研究的方法论是（临床）流 行病学。
EBM证据的质量
➢级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
循证医学的局限性
➢ 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和 效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题
➢ 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 ➢ 正确防治措施的推行受到限制 ➢ 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，
科学证据必须作出让步。
第二节EBM---医学实践的步骤
➢ 确定临床实践中的问题 ➢ 检索有关医学文献 ➢ 严格评价文献 ➢ 应用最佳证据，指导临床决策 ➢ 评估1-4项的效果和效率，不断改进
! Thanks so much
谢 谢！
应用证据指导决策
➢发病与危险因素→认识与预防疾病； ➢疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； ➢疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措
施； ➢疾病预后的判断→改善预后，提高生存
质量； ➢合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
第三节 Meta分析
➢Meta分析是一种对多个具有相同研究目 的且相互独立的研究结果进行系统的、综 合定量分析的研究方法。
循证医学-系统评价和Meta分析
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
• 盲法： • 恰当 使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分) • 不详 试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) • 非盲法 未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)
• 失访与退出： • 具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) • 未报告撤除或退出的数目或理由(0分)
五、提取信息，填写过录表，建立数据库
例如
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
– 受试者分组是否真正随机 – 随机方案是否隐藏 – 是否详细说明入选标准 – 组间基线是否可比 – 研究过程中是否使用了盲法 – 对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否
报告失访原因 – 是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果
1
ln(OR)=ln
(11) 2
(12)
ln(11(11)22)
效应指标为回归系数，Effect Size即为回归 系数
效应指标为相关系数，Effect
患者的依从性（compliance）如何
RCT质量评价的Jadad 量表
记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）： • 随机化方法 • 恰当 如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分) • 不清楚 试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生
循证医学名词解释及简答
一、名词解释1.循征医学(EBM)慎重、准确与明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。
同时结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验、考虑患者的权利、价值与期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2、meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价与定量分析的一种研究方法。
广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入与排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。
狭义上,meta分析则专指系统评价的定量分析。
又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程,包括提出研究问题,制定纳入与排除的标准,检索相关研究,汇总基本信息,综合分析并报告结果。
3、随机对照试验就是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组,分别接受相应的试验与对照措施,在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应,再用客观效应指标测量试验结果。
4、随机分配方案的隐藏指研究者按随机方法产生的分配序列分配患者,研究对象与参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案,以防止研究人员在纳入患者时产生偏倚。
5、PICO原则P(Population)特定的患病人群;I(intervention)干预;C(comparator)对照组或另一种可用于比较的干预措施; O(outcome)结局6、异质性广义上描述参与者、干预措施与一系列研究间测量结果的差异与多样性,或研究中内在真实性的变异;狭义上用于描述一系列研究中效应量的变异程度(指纳入同一个meta分析的所有研究间存在的差异)7、系统评价就是一种综合文献的研究方法,即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关与可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则与方法,筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论。
8、卫生技术评估就是用于疾病预防、筛查、提高、诊断、治疗与康复及促进健康、提高生存质量与生存期的技术手段。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
➢ 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。
2020/8/3
交大医学院 吴谦
7
专业知识
? 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
个人临床经验
2020/8/3
交大医学研究 现况调查 系统综述
主要研究领域
干预、筛检、诊断和管理革 新的效果、副作用
病因、副作用、疾病预后、 诊断、疾病的机理 病因、副作用、诊断
卫生服务需求、诊断
各种研究结果的总结和整理
2020/8/3
交大医学院 吴谦
22
四、循证医学 的诞生
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设
计、分析及临床流行病学的方法
(1)医学研究可靠性评估的指导原则；
(2)应用医学研究结果的指导原则；
(3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以
能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
2020/8/3
交大医学院 吴谦
26
临床医学
2020/8/3
交大医学院 吴谦
18
二、现代流行病学的蓬勃发展
（一）三大支柱
➢吸烟和肺癌关系的病例对照研究
➢20世纪的前瞻性研究
➢1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临
床试验研究
现代流行病学
病
队
例
列
对
研
照
究
R C T
2020/8/3
交大医学院 吴谦
19
（二）现代流行病学的成熟
（三）观察性因果关系研究的局限性
➢JAMA：“循证医学：医学实践教学新 模式”
➢“一种新的医学实践模式”正在兴起
2020/8/3
交大医学院 吴谦
23
In the years after you graduate, two things will happen:
1. Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness
2020/8/3
交大医学院 吴谦
34
2020/8/3
交大医学院 吴谦
35
2020/8/3
交大医学院 吴谦
36
➢ HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控 制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB) 降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较 大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常 需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须 经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来 达到。
2. New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didn't exist.
• If you are to remain a good doctor, or become a better one, you need to stay on top of new developments as they occur. Evidence Based Medicine provides you with the tools you need to find important new medical research quickly and easily, and to work out its implications for your practice.
循证医学和Meta分析
2020/8/3
交大医学院 吴谦
1
➢循证医学 ➢循证医学实践的步骤 ➢Meta分析
2020/8/3
交大医学院 吴谦
2
第一节 循证医学
当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药 物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医 院分项收费汇总表的时候，不知 你是否产生过这样的问题：医生 为我们所做的这一切都是最好的 吗？有效的吗？是有所值的吗?
临床证据的出现
• 高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试 验
• HOT, Hypertension Optimal Treatment
• 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试 验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压 水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才 能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试 验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结 果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越 低越好。
2、所关注的病因是人体的外部环境； 3、结论来自群体，暗示结论适用于群体； 4、研究方法为群体的手段； 5、干预研究是最完美的研究手段。
2020/8/3
交大医学院 吴谦
17
（三）早期流行病学的局限性
1、局限于病因探讨的观察性研究 2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研
究方法不同
群 体
流行病学
个 体
2020/8/3
交大医学院 吴谦
24
循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
2020/8/3
交大医学院 吴谦
25
3.医学信息有效性的评估
摘自--“健康报” 2002.3
2020/8/3
交大医学院 吴谦
3
医学的发展与循证医学
➢ 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或 skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医 学”。
➢ 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）： 自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基 础上，形成了“ 实验医学”。
《科学》刊登1篇对流行病学方法的质 疑
正确地使用观察性研究，并慎重地解 释
观察到的结果
2020/8/3
交大医学院 吴谦
20
三、临床流行病学异军突起
（一）随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂
（二）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学
以随机对照试验为研究方法的旗舰，为 研究各种临床问题提供了科学的方法论。
? 可靠
小范围的临床研究
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
2020/8/3
病人治疗 交大医学院 吴谦
9
一、早期的流行病学探讨 （一）流行病学产生和发展的背景
传染病
发生、流 行和控制
慢性病
2020/8/3
交大医学院 吴谦
16
（二）早期流行病学的特征
1、通过研究疾病的分布探索病因，属于 观察性研究；