2015美国脑出血诊疗指南要点

2015年美国自发性脑出血 诊疗指南十大要点
2015-12-29
业务学习
要点一
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当患者伴有因血管原因引发的急性神经症状发 作时，需采取神经影像学检查来鉴别ICH和缺 血性卒中。计算机断层扫描（CT）或磁共振成 像（MRI）检查是合理的选择。在大多数治疗 中心，根据费用、时间、患者耐受性及实用性 问题来选择CT检查。当临床表现或放射摄影检 查怀疑存在肿瘤或血管畸形（出血原因）时， 额外进行CT血管造影/CT静脉造影、MRI/MR静 脉造影和导管血管造影等检查可能是有用的。
要点五
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ICH后升高血压比较常见，但与较差的预后相 关。最近试验已经表明，BP降低至收缩压<140 mm Hg是安全的，且对于收缩压在150-220 mm Hg的患者可能有效。
要点六
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约15%的ICH患者会出现痫性发作，这与皮层出 血位置相关。虽然临床痫性发作需使用抗惊厥 药物治疗，但预防性抗癫痫药物不被推荐。 ICH后常出现亚临床痫性发作，但它们对于患 者结局的影响尚不明确。伴有精神状态的患者 应该进行连续脑电图（EEG）监测，如果存在 癫痫样放电，则患者应该接受抗癫痫药物治疗。
要点七
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吞咽困难是ICH后的常见症状，也是肺炎的危 险因素之一。由于吞咽困难的筛查能够降低肺 炎的风险，因此所有ICH患者都应在饮食和口 服药物时进行常规吞咽功能筛查。
要点八
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来自百度文库
伴有脑干压迫和脑积水的患者应建议小脑ICH 手术治疗。尚无试验显示手术治疗于幕上ICH 有益，但这可能被认为是日益恶化患者的救生 措施。对于昏迷或幕上血肿有高密度影的患者， 减压颅骨切除术可能挽救其生命。ICH手术治 疗是目前一个比较活跃的研究领域。
要点九
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ICH预后模型具有局限性，因为他们不考虑拒 绝心肺复苏术（DNR）协议和放弃治疗。对于 没有现有DNR协议的患者，提供积极治疗并推 迟新DNR协议直至患者入院第二天是合理的。
要点十
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ICH复发风险因素包括高龄、ICH位置（深vs脑 叶）、抗血栓药的使用，以及高血压。BP控制 能够降低未来ICH风险，靶向目标收缩压<130 mm Hg和舒张压<80 mm Hg是合理的。当有应用 抗血栓药物明显指征时，非脑叶性ICH后可启 动抗凝治疗，任何ICH后可启动抗血小板单药 治疗。虽然他汀使用与ICH之间可能具有相关 性，但没有足够的证据表明ICH后应限制他汀 类药物的使用。
要点四
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新型口服抗凝药可能会降低ICH的发生率，如 华法林，效果优于维生素K拮抗剂。对于服用 华法林的ICH患者，应快速纠正国际标准化比 值（INR），并静脉注射维生素K（5-10mg,IV） 和新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物 （PCCs）。相比于FFP,PCCs纠正INR更为迅速， 并发症更少，可作为首选考虑。虽然没有逆转 新型口服抗凝剂药物的随机试验，活性炭（如 果最后剂量在2小时内给予）和PCCs可以考虑 使用。
要点二
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症状发作数小时后会出现活动性出血，这可以 解释ICH患者早期恶化的高发生率。超过20%的 患者在急救医疗系统（EMS）和急诊科（ED） 评估中会出现临床表现下降，另外约20%的患 者在入院后数小时内会存在症状持续恶化。
要点三
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由于早期临床表现下降的风险，应迅速制定治 疗方案，从而使ICH患者在ED接受快速的治疗。 这些患者应该转入强化护理单元或卒中单元， 卒中护理单元应配备内科医师和专业护士。