小儿惊厥的鉴别诊断及处理

（三）病因治疗
• 对于惊厥患儿，病因治疗非常重要。 • • • 感染是小儿惊厥的常见原因，疑有细菌感染者及早应 用抗生素； 癫痫者给予抗癫痫治疗； 代谢紊乱所致惊厥及时补充相应缺乏物质。
（四）对症支持疗法
• 监护患儿体温、呼吸、心率、血压、瞳孔等； • 维持血糖稳定，维持水电解质及酸碱平衡；
•
持续惊厥伴高热、昏迷、循环呼吸障碍者，给予脱水 降颅压抗感染、抗休克治疗。
区分热性惊厥和无热惊厥
• 热性惊厥 • （1）高热惊厥：由小儿中枢神经系统以外感染所致38℃以上发热时 出现的惊厥称之。临床上，需在排除颅内感染及其它可导致惊厥的器 质性或代谢性异常后，方可诊断为热性惊厥。
• （2）颅内感染所致惊厥：发病率仅次于高热惊厥，多由细菌，病毒， 真菌等入侵中枢神经系统，发生脑炎，脑膜炎，脑膜脑炎等所致。
3wenku.baidu.com其它：
• （1）水合氯醛：常与其他药物合用，如使用负荷量苯巴 比妥效果不理想，可临时加用水合氯醛，剂量为25— 50mg/kg，10%溶液口服，胃管给药或3%溶液保留灌肠。 • （2）丙泊酚：是新近用于惊厥持续状态的药物，安全有 效，无呼吸抑制作用。首剂2.5mg/kg加入10%葡萄糖10— 20ml缓慢静注，而后9—15mg/kg/h静滴维持。
• 平卧，头偏向一侧，保持气道通畅，清理呼吸道分泌物及 异物，给氧，及时建立静脉通道，降温，人工呼吸，气管 插管及机械通气。
（二）抗惊厥药物的使用
• 理想的抗惊厥药物应是起效迅速，止惊作用强，广谱，安 全有效，半衰期较长，可静脉或口服给药。常用药物：地 西泮类，苯巴比妥类，苯妥英钠，水合氯醛等。
1.地西泮类
无热惊厥
• （4）非感染性中枢神经系统疾病：新生儿产伤， 颅内出血，HIE，颅脑外伤等。特点：惊厥可缓可 急，各年龄段均可发生，多反复发作，常伴口眼， 意识，运动功能障碍和中枢神经系统异常体征， 头颅CT及MRI检查可助诊。
• （5）中毒:
• （6）瑞氏综合征：主要表现为急性颅内压增高及 肝功能异常，一般无神经系统定位体征，脑脊液 检查除压力增高外其它无异常。
三.诊断与鉴别诊断
• 临床上对惊厥实施紧急处理后，应立即寻找病因，病因确 定是惊厥诊断的重点。因此充分收集病史，完善各项检查 （包括全面体格检查，神经系统重点检查，相关试验室检 查和特殊检查）然后综合分析，以期发现病因。
（一）确定病因
• 可通过以下几方面综合分析来确定：病史、体格检查、辅 助检查。
四、临床处理
• 惊厥是急诊症状，必须立即紧急处理，治疗原则：（1） 及时快速，控制发作，足量联合（短效与长效药物联合） 给药，迅速止惊，防止脑损伤，减少后遗症；（2）维持 生命功能；（3）积极寻找病因，针对病因治疗，防止复 发；（4）防止抗惊厥药物对中枢神经系统的抑制作用， 做好气管插管准备。
（一）惊厥急救处理
影像学检查：
• 头颅CT，B超，MRI等；
影像学检查的选择
• 疑有颅内出血，占位性病变和颅脑畸形者，可行头颅CT， B超，MRI等检查； • 怀疑心源性惊厥者可行心电图（有条件时行动态心电图） 检查； • 疑为婴儿痉挛症或其他类型癫痫时，应行脑电图检查，动 态脑电图阳性率可达90%以上，带视频的动态脑电图阳性 率更高（95%以上）。
1.病史：
• 患儿年龄、惊厥发作史、出生史、既往史、生长发育史、家族史以及 流行病学资料，对惊厥病因的确定具有重要意义。 • • • • • 不同年龄段患儿，引起惊厥的病因不同； 惊厥伴发热者，应首先注意是否存在中枢神经系统或全身感染； 无热者以内分泌代谢病，中毒，癫痫，电解质紊乱或外伤多见； 严重且顽固性惊厥发作常提示中枢神经系统病变； 传染性疾病具有明显季节流行性；
小儿惊厥的鉴别诊断及处理
广西科技大学第一附属医院儿科 石 家雄
概念
• 惊厥是一种临床症状，是脑细胞突然同时异常放电所导致 的不自主的全身或局灶性肌肉抽搐。
临床中应注意区分下列几个概念：
• 1）抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽 动或强烈收缩，也可引起关节运动和强直；(2） 发作：是指机体出现一次性突然而短暂、有始有 终的异常行为，为大脑神经细胞过度放电所致， 可表现为惊厥性或非惊厥性，脑电图可出现异常 波形。（3）癫痫：是指多次发作，慢性、反复性 脑功能失常引起，典型表现为意识突然丧失，四 肢强直阵挛性抽动，可伴有双眼上翻、口周青紫、 口吐白沫、大小便失禁等，发作后易入睡，发作 过程无记忆。（4）癫痫综合征：是指某些症状和 体征总是以症候群形式表现出来的癫痫病。分良 性与非良性之分，如婴儿痉挛症等。
（二）非感染性惊厥
• （1）颅内疾病：颅脑损伤，脑缺氧缺血（围产期 窒息，缺氧缺血性脑病）颅内出血，颅内占位先 天性脑积水及癫痫等。 • （2）颅外疾病：内分泌代谢病：低糖血症，有机 酸血症（甲基丙二酸血症，异戊酸血症），糖代 谢异常，氨基酸代谢异常，脂肪代谢异常，铜代 谢障碍（肝豆状核变性）等；中毒：包括内源性 及外源性中毒；水电解质紊乱（严重脱水，低钙 低镁血症，低钠血症，高钠血症等；其他：撤药 综合症，瑞氏综合征等。
• （1）地西泮（安定）每次0.25—0.5mg/kg(每次总量不大 于10mg)，缓慢静注，特点：起效快，疗效短，副作用为 呼吸抑制，新生儿及小于6个月患儿慎用。
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（2）硝西泮（氯硝安定）作用较安定强5倍，起效快， 持续时间长，可达24—48小时。呼吸抑制较弱，每次 0.02—0.1mg/kg(每次小于或等于1mg)静注或肌注，慢！
3.辅助检查
• 实验室检查和影像学检查在惊厥的诊断与鉴别诊断中意义 重大，可根据病史，体检及其他线索有选择性进行。
实验室检查：
• 三大常规，电解质测定，血气分析，肝肾功能，血胆红素 测定，血脂测定，血糖，脑脊液分析（常规，生化，染色， 培养等）血细菌培养，血尿代谢产物分析，心电图，脑电 图等；
临床意义
（3）咪达唑仑：起效快，1.5—5分钟即可控制惊厥，安 全范围广，苏醒快，半衰期短，每次0.05—0.1mg/kg/d,静 注。
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2.苯巴比妥：
• 对呼吸中枢抑制小，使用安全，临床首选。但起效较慢， 半衰期长，故应在安定等速效药物起效后作为长效药物协 同使用。负荷量为20—30mg/kg,首次10mg/kg,2—3分钟内 静脉推注，15—20分钟后以同样剂量给药一次，即使第一 个剂量后患儿惊厥已停止，仍需第二剂量给药。以保证达 到有效血药浓度。如第二剂量后患儿仍抽搐不止，可每隔 15—20分钟继续给予5mg/kg,使达30mg/kg。12小时后开始 给予维持量5mg/kg/d.
2.体格检查
• 全面而详细体格检查和重点神经系统检查对惊厥的病因诊 断与鉴别诊断具有重要意义，应在惊厥控制后立即进行。 • 某些特征性表现可提示惊厥发作原因：遗传代谢病患儿常 有发育落后，特殊面容皮肤，毛发色素改变，智力低下等；
• 流行性脑脊髓膜炎可见皮肤瘀点、瘀斑，前囟饱满提示颅 内压增高；头颅透光试验对脑积水，硬膜下血肿和积液有 诊断价值；
一．发病机制：
• 尚未完全明了，目前认为可能是运动神经元异常放电所致。这种异常 放电可能是各种不良因素激发的结果。可能的因素有： • （1）解剖和生理因素，新生儿或幼儿大脑皮层发育未完善，抑制功 能差，神经髓鞘尚未完全形成，绝缘功能差，兴奋性冲动易泛化而致 惊厥。 （2）遗传性因素：某些特殊疾病如先天性脑发育不全和遗传代谢病 出现的惊厥性放电与相关基因突变有关。
• 外周血白细胞增高伴核左移，C反应蛋白或降钙素原增高提示严重细 菌感染，某些病毒感染如乙型脑炎，重症手足口病感染白细胞也可增 高，但C反应蛋白和降钙素原不升高 • 尿中出现蛋白，红细胞和管型时（患儿同时存在高血压），应考虑肾 炎致高血压脑病； • 夏秋季突然出现高热惊厥，并伴有全身中毒症状的患儿，肛诊或盐水 灌肠取粪便检查是及早发现中毒痢的重要手段； • 血糖，电解质，血胆红素测定，肝肾功能检查能发现内分泌代谢紊乱 性疾病。 • 脑脊液检查是诊断和鉴别诊断中枢神经系统疾病的重要方法。
• 特点：多有感染中毒症状如发热，神差，烦躁不安或周围循环不良等； 出现进行性意识障碍；惊厥持续时间长并反复发作；可有不同程度的 颅内高压症状和体征；可有脑膜刺激征及病理征出现；脑脊液可出现 相应病理性改变。
热性惊厥
• （3）急性传染病及疫苗接种后惊厥：必须鉴别是 单纯性高热惊厥还是脑膜和（或）脑实质受损所 致惊厥，一般来说，感染或接种后所致脑脊髓炎 是一种与免疫有关的急性脱髓鞘病，有明显的神 经系统异常体征。
谢谢！
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（3）生化因素：兴奋性神经递质（乙酰胆碱，谷氨酸等）与抑制性 递质（酪氨酸，多巴胺等）失衡。 • （4）机体内环境因素：低钙血症，低钠血症，缺氧，低血糖等可致 惊厥发生。
二．病因及分类：
• 按病因分为：感染性和非感染性惊厥； • 按病变部位分为颅内疾病和颅外疾病所致惊厥。
（一）感染性惊厥
• （1）颅内疾病：多种病原所致的脑炎，脑膜炎，脑膜脑 炎以及脑脓肿，脑囊虫病等 。 • (2)颅外疾病：各种感染引起的高热，急性中毒性脑病及 脑微循环障碍等引起脑细胞缺氧缺血，组织水肿而惊厥。
• （4）全身急性重症感染所致惊厥：某些急性， 全身性，非中枢神经系统严重感染性疾病如败血 症，中毒性肺炎等可伴有高热和惊厥，主要与高 热，急性中毒性脑病及脑部微循环障碍引起脑细 胞缺血缺氧，脑细胞水肿所致。
无热惊厥
• （1）癫痫：是一种由多种病因引起的慢性脑功能障碍综合症，是大 脑灰质神经元群反复超同步化放电所引起的发作性，突然性，短暂性 脑功能紊乱。它具有发作性，复发性和自然缓解的特点，发作间期， 患儿一切正常。有多种发作形式。脑电图检查对癫痫的诊断具有重要 意义。如出现棘波，尖波，棘慢复合波，尖慢复合波可明确诊断。 • （2）水电解质及酸碱平衡紊乱：低钠血症，高钠血症，低钙血症， 低镁血症均可引起惊厥发生。特点：发作时间较短暂，发作停止后意 识恢复，醒后活泼如常，一般无神经系统体征，脑电图无异常，急查 血电解质及血气分析可明确。 • （3）先天性遗传代谢病：包括先天性糖代谢异常，先天性脂肪代谢 紊乱及先天性氨基酸代谢紊乱。遗传代谢病检测可助诊断。
惊厥持续状态的抢救：
• （1）选择作用快，强有力的抗惊厥药物，及时控制发作。 先用地西泮，后用苯巴比妥维持疗效，对反复发作或持续 惊厥的患儿，经苯巴比妥或苯妥英钠无效，可应用利多卡 因2mg/kg静脉注射，接着用维持量6mg/kg/h静脉滴注，平 均用药4天。大多数患儿可立即见效，用药时应监测生命 征。