协助患者翻身及有效咳嗽操作考
特级、一级护理患者基础护理质量考核标准
3.实施护理技术操用过程中注意保护患者伤口，保持伤口敷料清洁、干燥。
4.牵引位置正确、有效，骨牵引针孔处无感染。
5.基础护理操用时保护患者隐私，保暖、防止受凉。
6.基础护理过程中患者出现异常情况，护士处理及时。
1.现场查看1-2名患者，护理措施到位，无护理并发症发生。
15
1.有一处不符合要求扣5分。
2.护士操作不规范发现一次扣3分。
清洁护理
1.患者面部清洁每日两次。
2.头发清洁，每周洗头一次，无异味、头皮无瘙痒、无损伤、无粘着成团。
3.患者口腔护理每日两次，口腔清洁无异味，口唇湿润无裂口，口腔溃疡及时处理；活动义齿保存合理，浸泡冷开水杯内。
4.患者全身皮肤清洁、无烫伤。
3.保持各种管路通畅，固定方法、位置正确，引流装置清洁、无反流，标识明确。
1.现场查看便器有无脱瓷。
2.现场查看留置尿管病人尿道是否清洁，分泌物、异味，定时更换集尿袋。
3.现场查看各种管路是否按要求管理。
15
一处不符合要求扣5分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
安全管理
1.护理措施到位，无护理并发症发生。
备注：1.特级护理患者基础护理由护士完成。
2.一级护理患者根据患者病情及自理能力由护士完成或协助患者完成。
5.会阴部清洁，无异味。
6.患者手、足清洁，指（趾）甲长短适中，甲缝无污垢、局部无损伤。
1.查看8-10名患者个人卫生状况。
2.查看1-2名住院日期一周以上患者头发是否清洁。
25
1.有一处不符合要求扣5分。
2.头发有异味、成团扣3分。பைடு நூலகம்
19-协助翻身叩背排痰-养老护理员培训
协助翻身叩背 排痰
护理部 2021年07月
目的 用物准备 操作方法 注意事项 操作质量
目录
一 目的
一、目的
01
协助老人有效排痰，避 免肺部感染
…….
二 用物准备
二、用物准备
叩背器
三 操作方法与步骤
（一）评估与沟通： 1、告知老人操作中的注 意事项及目的，取得老人 的配合。 2、评估老人的年龄、体 重、病情、肢体活动能力 、有无手术、引流管、骨 折和牵引等。 3、拍背前评估老人心功 能状况，有咳血、气胸、 肋骨骨折、肺水肿、低血 压等，禁止背部叩击。 4、操作时间：餐前及餐 后2小时
三、操作方法与步骤
（二）操作步骤： 1、根据评估结果决定患 者翻身的频次、体位、方 式，选择合适的皮肤减压 用具。 2、固定床脚刹车，妥善 处置各种管路。 3、翻身过程中注意安全 ，避免拖拉老人，保护局 部皮肤，正确使用床档。
三、操作方法与步骤 身时，根据病情需 要，给予老人拍背，促进 排痰。叩背原则：手掌向 内微曲呈空心状，力度适 宜，从下至上、从外至内 ，背部从第十肋间隙、胸 部从第六肋间隙开始向上 叩击至肩部，力度适宜。
注意事项： 3、鼓励老人增加液 体的摄入量，以促进 体内的水化作用，使 痰液稀释易于咳出； 4、劝阻吸烟的老人 戒烟。
五 操作质量
五、操作质量： 1、仪表端庄，帽子、口罩 符合要求，态度认真。 2、关心患者，动作轻柔。 3、操作程序正确，动作熟 练。
感谢聆听
适用于一般情况好，能够 配合的老人：老人取坐位 ，进行深而慢的呼吸5-6 次，后深吸气，屏气35s，继而缩唇（噘嘴） ，缓慢的用嘴将肺内气体 呼出，再深吸气后屏气35s，身体前倾，进行2-3 次短促有力的咳嗽同时收 缩腹肌，或用手按压上腹
第二版临床护理技术规范部分试题 第五章
第五章支持生理功能的护理第一节限制/活动的护理1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽，吹气球等，增加肺活量；勤翻身拍背，以促进痰液排出；保证水分的摄入，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入；加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教，防止坠积性和吸入性肺炎发生。
P1432.长期卧床病人预防压疮：做好风险评估，选择恰当的皮肤减压工具， 1~2h改变体位1次，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤；及时擦干皮肤汗液和尿便，关注皱褶处，预防压疮的发生。
P143。
3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。
病情允许的情况下，指导患者多饮水，保证足够饮水量；注意饮食搭配，少吃易产气食物，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜。
每日按摩腹部数次，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。
P1434.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况，每次排尿后做好会阴部清洁；留置尿管的患者，进行膀胱功能训练，预防泌尿系感染。
鼓励多饮水，少吃含草酸的食物如菠菜、毛豆等，少吃动物内脏等高嘌呤食物，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。
P1435.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行主动和（或）被动的全身关节运动。
P1446.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者多做踝部运动及股四头肌舒缩运动，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜，尽量避免下肢输液，预防下肢静脉血栓形成。
P1447.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时，床头抬高应缓慢，角度从小到大，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。
P1448.长期卧床患者可能发生哪些并发症？答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。
机械排痰技术操作规程及评分标准
10分
3、用过的仪器正确消毒处理。
3
适应症：哮喘、支气管扩张、支气管炎、慢性阻塞性肺部疾患、急性肺炎、气管切开术后需要排痰。
禁忌症：皮肤及皮下感染、胸肺部肿痛及创伤、肺结核、肺脓肿、气胸、肺部血栓、肺出血及咯血、凝血机制异常，不能耐受振动的患者：心肌梗死、心律失常、极度衰弱等。
2
操
2、协助患者取侧卧位或俯卧位，妥善固定各种管道。
5
作
3、接通电源，根据患者的病情、耐受程度选择l5-30Hz,每次10-2Omin,
25
流
一手轻轻捏住叩击头手柄，另一手引导叩击头，轻加压力，由外向内、由下
程
向上循环进行排痰，每个部位叩击30s,然后移到下一个部位（痰液黏稠，
质
先进行雾化吸入：避开脊柱、肩胛骨及重要脏器:操作中听到痰鸣音，先吸
机械振动排痰操作评分标准
推
1、评估患者意识、病情（胸片、血气指标、血氧饱和度）。
5
备
2、核对，向患者解释目的和方法
4
质
3、听诊双肺呼吸音。
2
量
4、护士准备：衣帽整洁、修剪指甲、规范洗手、戴口罩。
4
20
5、用物准备：排痰机、合适叩击头，连接好备用，检查仪器性能良好。
5
分
1、携用物至患者床旁，核对患者。
量
痰，稳定后再继续操作）。
70
4、对于感染部位，应延长叩击时间，增加频率，并用手对叩击头增加压力，
5
分
促使其深部排痰，操作中注意观察患者情况。
5、做完一侧给病人翻身做另一侧。
25
6、指导患者深呼吸及有效咳嗽，必要时吸痰。
4
7、听诊病变部位呼吸音改善，无啰音
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
协助患者翻身及有效咳嗽 (2)
协助患者翻身及有效咳嗽【目的】1.协助卧床病人更换卧位，减轻局部组织压力，预防并发症2.为病人排背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅【用物准备】50%酒精，软枕，翻身卡，笔，脸盆，毛巾，热水（50-52摄氏度），床刷，刷套，便器，手套【操作流程】1.将用物带至床旁，核对床号、姓名，“李爷爷，今天感觉好些了吗？”2.向患者解释操作目的及有关注意事项，指导患者配合操作，“爷爷，这段时间您要卧床休息，在床上还是要经常翻身，这样可以促进皮肤血液循环，防止压疮发生。
要家里人经常给您拍下背，这样有利于痰液排出，我现在来协助你翻身，帮您拍背好吗？如果有舒服的话，请马上告诉我。
”3．固定床轮，关门窗，拉好窗帘，调节室温，必要时将各种管道和输液安置妥当，将盖被置于床旁一侧，“爷爷，我们开始了，您要解大小便吗？”（若病人需要，按《接大小便操作流程》执行）4.协助病人仰卧，“爷爷，先睡平好吗？把两手放在腹部，膝盖屈起来，先往我这边睡一点”，先将病人肩部、臀部移近护士侧床沿，再将病人双下肢移近护士侧床沿，一手扶肩，一手扶膝，轻轻推病人转向对侧，“爷爷，现在背对着我，慢慢往那边睡，慢一点。
”4.根据病情需要，给患者拍背，叩背原则：从下至上，由外向内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，力度适宜，“爷爷，现在给您拍背了，你觉得力度可以吗？平时多喝点水，这样可以稀释痰液，也可以促进痰液排出。
”5.将盛有热水的脸盆置于床旁桌或凳上，“爷爷，现在来给你抹下背好吗？把背擦干净后就给您按摩下背部。
”6.为患者解开上衣，露出背部，将浴巾盖于上半身，“爷爷，现在冷不冷啊？要不要把室温调高点？”7.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部和臀部，“爷爷，觉得水温怎么样？烫不烫啊？”8.按摩背部，护士斜站于患者右侧，两手掌蘸少许50%酒精，以手掌的大小鱼际肌作按摩，有臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环形按摩，再向下到腰部、骶尾部，如此有节奏的反复按摩数次，“爷爷，请问我按摩的力度还可以吗？平时也可以请家人帮您这样按摩一下背部。
协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准
3
2
1
2、卧位正确，有效清除痰液。
5
4
3
2
3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。
6
5
4
3
目的：1、减少并发症，如坠积性肺炎。
2、适应治疗护理需要。
胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房
及心前日区，力度适宜。
11
10
9
8
7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知
医师并处理。
12
10
8
6
8、拍背后患者体位应符合病情需要。
6
5
4
3
语言与沟通
(5)
表述清楚,音量适中。
5
4
3
2
内容准确。
语句通顺、流利。
评
价
(15)
1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
1、遵循节力、安全的原则。
6
5
4
3
2、告知患者，做好准备。
4
3
2
1
3、根据评估结果决定指导患者的咳嗽频次、是否需要拍背。
5
4
3
2
4、指导患者有效的咳嗽咳痰，方法正确。
9
7
5
3
5、指导有效咳嗽咳痰过程中注意患者安全，正确使用床档。
1210866、拍背时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。
叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、
3
2
1
0
护士准备.服装鞋帽整洁、洗手.戴口罩.熟悉翻身的操作程序及注意事项。
3
2
1
0
用物准备：弯盘、纸巾、薄膜手套、生活垃圾桶、医疗垃圾桶
协助患者翻身及有效咳嗽考核评分标准
8.核对后未给患者保暖扣0.5分
9.核对腕带时压迫患者扣0.5分
10.未核对扣0.5分
11.无效核对扣0.5分ຫໍສະໝຸດ 12.未携带用物扣0.5分
1.向患者及家属说明操
现场查看 1.未说明目的扣1分
作的目的、方法、注意
告 事项及配合要点，取得 知 合作。 4分
4 分
2.未说明方法扣0.5分 3.未说明注意事项扣0.5分 4.未说明配合要点扣0.5分 5.未取得合作扣0.5分
诊痰鸣音仍明显时，继
续予患者扣背。
9.为患者漱口，协助擦 2 现场查看 1.未为患者漱口扣1分
嘴。
分
2.未协助擦嘴扣1分
10.操作后核对
4 现场查看 1.核对护理卡扣2分
分
2.未于患者进行身份核对扣2分
11. 取 舒 适 体 位 ， （ 肩
现场查看 1.未摆体位1分
部前拉，使肩关节外展 30︒，背部垫软枕）盖 被。
目的：
对不能有效咳痰的患者进行叩背和呼吸功能训练，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
适应症：
适用于神志清醒、能够配合、痰多粘稠、不易咳出者；慢性气道阻塞、慢性呼吸道感染急
分
5.查看背部皮肤情况，
现场查看 1.未查看皮肤扣1分
必要时涂抹爽身粉。 4
2.未立床挡扣2分
分
3.未向患者交代背部皮肤情况扣1分
操 作
6.为患者演示，指导患 者进行连续性咳嗽3次 。
2 分
现场查看 1.未指导患者进行连续性咳嗽扣2分
流
程
55分
操
作 流 7.未患者进行叩背（叩 程 背原则：将手指合拢呈 55分 杯 状 ， 依 靠 手 腕 的 力
1.流程合理，技术熟练
养老护理员培训帮助患者翻身扣背排痰
一、为什么要进行翻身扣背排痰
➢ 老年人常常发生肺部炎症，由于年龄、咳嗽能力弱，肺部深处 的痰液无法排出，从而加重感染
➢ 翻身、扣背排痰是一种通过扣背使胸壁震动气道，使附着于肺 部、支气管的分泌物脱落，并通过翻身的体位引流，使脱落的 分泌物到达细支气管，通过老年人咳嗽排出体外的物理方法
5
310
100
得分
备注
ห้องสมุดไป่ตู้
五、注意事项
（5）操作者先将手五指并拢，微弯曲手指，使手背隆起呈 环杯状再叩击老人的背部 （6）叩背时使用腕部力量，力度要适宜，过轻不能使痰液 顺利-排出，过重则会发生损伤，叩击频次120-130次/分， 每个部位1-3分钟 （7）叩背时要注意位置必须准确，不能叩在肾区和脊柱处
五、注意事项
（8）叩拍背部过程中，不可过度暴露老人的身体，冬季可 隔着单衣进行叩背，以防受凉 （9）叩背的时间约10-15分钟，操作中随时观察和询问老 人的感受和反应，如有不适及时停止 （10）有心脏疾病、肋骨骨折禁止做扣背
五、注意事项
（1）操作前注意要先温暖双手，以免手过凉而引起老人的 不舒适 （2）每次翻身都要检查老人皮肤情况，发现异常及时处理 （3）翻身后用软垫为老人的肢体和关节处垫妥，使老人肢 体放松，减少受压 （4）老人可取侧卧位或坐位，叩背之前要将老人的身体支 撑点安置妥当，叩击时间为餐前半小时或餐后2小时
✓ 叩击位置：避开肾区，自背部肋缘上侧向 上沿脊柱两侧，自下而上至肩部
✓ 每次叩击位置与上次部位重叠二分之一 ✓ 叩完一侧再扣另一侧，每侧扣2-3遍
四、操作过程
3.扣背促进排痰
✓ 整理老人衣服及床铺，必须保持平整 ✓ 在老人的背部、胸前各放一软枕 ✓ 患侧腿可伸直，健侧腿略向前方曲屈
协助患者翻身及有效咳嗽操作流程
协助患者翻身及有效咳嗽操作流程（12分钟）【目的】：对不能有效咳痰的患者进行叩背和呼吸功能训练，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
【适应症】：适用于神志清醒、能够配合、痰多粘稠、不易咳出者；慢性气道阻塞、慢性呼吸道感染急性肺脓肿，以及支气管扩张、囊性纤维化患者。
一、核对敲门，携带护理卡，核对床头卡，1床，王力，男，58岁，住院号123456，王叔，你好，我是您今天的责任护士XX，能告诉我下您的名字吗？王力。
我需要核对下您的腕带，请问你的腕带在哪侧手臂，右侧。
1床，王力，男，58岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。
二、评估王叔，由于您卧床期间痰液无力咳出，下面我要协助您翻身，为您扣背，使您卧位更加舒适，使痰液顺利咳出。
请问您吃饭了吗？没有。
那我为您听诊一下，请稍等，放下床挡（速消手），解开衣服，评估皮肤（胸部皮肤完整无破溃），王叔现在为你听诊请你不要紧张，叩诊、听诊的位置：前胸--①锁骨中线第2肋间（左右）；②腋前线第4肋间（左右）；③腋中线第6肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期，同时嘱患者吸气和呼气；背部,王叔，我协助你翻身为你听诊背部，背部皮肤完整不破溃--①肩胛上区脊旁线第2肋间（左右）；②肩胛间区肩胛线第4肋间（左右）；③肩胛下区腋后线第7肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期。
同时嘱患者吸气和呼气，（协助患者平卧位）拉起床挡，速消手。
评估患者：患者神志清楚，病情平稳，生命体征平稳，未进食，无管路，皮肤完整，无破溃，无红肿，适合进行此项操作，听诊左肺下叶有痰鸣音。
评估病室：病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。
王叔，请您稍等我去准备物品，我们一会儿见。
三、用物准备检查物品：处置车上层：护理卡、记录单、手消毒液、听诊器、软枕3个。
治疗盘内:一次性水碗、一次性弯盘、纱布2块。
处置车下层：医用垃圾桶，生活垃圾桶。
协助患者翻身及有效咳嗽评分标准
指导有效咳嗽
20
示范方法欠规范-5
训练有效咳嗽不到位-5
未协助患者排痰或保护伤口-5
体位欠舒适-3
观察
10
未观察病情、咳出痰液性质各-5
有问题未及时处理 -5
整理
10
未整理床单元 -5
未取合适体位 -2
污物乱放，遗留物品在病房各-2
未分类放置、未洗手、未记录-2
相关知识
5
相关知识不熟悉 各-2
评
价
操作效果
10
无效排痰-5翻身时出现拖、拉 -3
未观察伤口或整体-5
整体性
计划性
条理性
熟练程度
沟通指导
13
态度不端正 -3
计划性不强 -2 条理性欠佳 -5
操作欠熟悉-5
速度慢，超过20分钟-2
沟通欠佳或指导不全面 -5
安全、舒适
7
操作中、操作后欠安全 -4
体位不舒适 -3
总 分
100
实得分
协助患者翻身及有效咳嗽操作评分标准
考生姓名： 所在科室： 主考老师： 考核日期：
项 目
项目得分
扣分细则
实扣分
备注
操
作
前
操作者仪态
2
着装不规范 -2
未洗手-2
未按需戴手套、口罩 -1
评估
5
缺1项 -2
用物准备3ຫໍສະໝຸດ 未解释、未问需求 各-1用物少1件 各-2
操
作
过
程
翻身、拍背
15
翻身方法错误-6
未妥善处理各种管道 -5
临床护理技术操作并发症的预防与处理规范试题
多选题●测量体温操作正确的是A护士测量体温前，检查体温表的质量B神志清楚患者，叮嘱患者不要变换体位及下床活动C患者神志不清者，需专人守护D体温表破损后,应首先协助患者清洗皮肤，更换患服●口腔护理操作正确的是A意识不清者禁漱口B操作前后清点棉球个数，防止棉球遗漏在病人口腔内C操作时用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，棉球湿度适当，以不滴水为标准D有活动性假牙者应先取下,放在开水中E对于受损黏膜可用西瓜霜等保护●保护用具使用操作正确的是A神志不清及烦躁患者，床档与肢体之间用软枕隔挡，以保护患者肢体B注意约束带松紧适宜，以能伸进一到二根手指为原则，每2h松解约束带一次C密切观察约束部位的皮肤状况及约束部位的血液循环D使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。
E准确记录并交接班，包括约束的时间、原因，约束带的数目，解除时间●清洁灌肠操作并发症A肠道痉挛 B肠黏膜损伤 C溃疡 D出血●清洁灌肠操作有一些并发症，预防的措施有A正确选用灌肠溶液，温度适宜(39~41℃)B肛管插入时动作轻柔，不可强行插管C观察病人生命体征及关注病人主诉D液面距肛门高度适宜（40~50cm）●导尿术的目的A 为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦B 协助临床诊断C 进行尿道或膀胱造影D 为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗●导尿操作的并发症有A感染 B虚脱 C血尿 D黏膜损伤●导尿操作时引起血尿的预防和处理方法A操作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤B插入导尿管后放尿速度不宜过快C膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过10OOmlD密切观察患者脸色、神志等●导尿操作时预防粘膜损伤的方法A选择型号合适的导尿管B用无菌液体石蜡油润滑导尿管。
C插管时动作轻柔D见尿后再轻轻插入2cm，尿管气囊注水适宜（15~20ml)，确保气囊位于膀胱内E嘱患者及家属勿自行拔出尿管●肌肉注射时预防局部硬块，局部感染的方法A加强无菌操作B粉剂的药物要充分溶解C更换注射部位D一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处E必要时用微波照射●肌肉注射时出血、断针的预防和处理方法A选择质量有保证的注射器B注射时注意避开浅静脉C一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2~3min，一般可止血。
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
(完整版)护士考试填空
《临床护理实践指南》——填空题1～5章1、为给患者提供舒适的病室环境，工作人员应做到“四轻”即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。
2、患者发生压疮的危险因素有患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
3、会阴护理时，棉球应由内向外、自上而下擦洗会阴。
4、肠内营养支持的患者，如病情允许,协助患者取半卧位。
5、等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入。
6、为患者留置尿管后，固定引流管及尿袋时，尿袋的位置应低于膀胱。
7、制动可以控制肿胀和炎症，避免损伤。
8、股骨颈骨折患者牵引时，患肢应取外展中立位 .9、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情,必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度.10.轴线翻身时,保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60°，有颈椎损伤时，勿扭曲或患者的头部、保护。
(旋转、颈部)11。
对发热患者降温过程中出汗时应及时擦干皮肤，随时，保持皮肤和床单清洁干燥，注意 ,避免虚脱.(更换衣物、降温后的反应）12.对原因不明的发热慎用，以免影响对及临床症状的观察.（药物降温、热型) 13。
指导头晕患者改变体位时,尤其时应缓慢。
（转动头部）14。
促进有效排痰的方法包括和、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及。
（深呼吸、有效咳嗽、机械吸痰）15。
孕妇如患有、疾病应禁用膝胸卧位（心、肾）16。
对于慢性咳嗽者,给予高蛋白、、的饮食，嘱患者多饮水.(高维生素、足够热量) 17.为昏迷患者进行口腔护理时，棉球不可以，禁止。
（过湿、漱口）18．患者剧烈呕吐,应暂停饮食及口服药物，注意观察有无电解质紊乱，酸碱平衡失调，呕吐减轻时可给予流食或半流食。
19．患者王芳，原因不明大咯血入院治疗,应绝对卧床休息，护士应为患者取适宜的体位是仰卧位，头偏向一侧。
20．女孩，6个月，曾有高热惊厥史，本次入院体温39。
6℃,要遵医嘱尽早给予药物降温。
21．妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠.22．对原因不明确的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。
优质护理试题
优质护理试题一、单选题：1、需特级护理的患者晨间护理的内容不包括（D）A整理床单位B面部清洁和梳头C口腔护理D会阴护理2、特级护理的患者晚间护理的内容包括（C）A卧位护理B排泄护理C口腔护理D 患者安全管理3、协助患者翻身及有效咳嗽的间隔时间为（A）A 1次/2小时B 2次/1小时C 1次/3小时D 1次/4小时4、患者留置尿管护理需（B）A 2次/周B 2次/日C 1次/日D 3次/日5、对患者进行卧位护理时，可进行以下哪种项目（B）A床上使用便器B协助床上移动C床上洗头D协助更衣6、根据病情协助患者沐浴或擦浴间隔时间可以定为(A)A 1次/2-3日B 1次/3-5日C 1次/4-6日D 1次/1-2日7、整理床单位时，应遵循什么原则（C）A 节约原则B 清洁原则C节力安全原则 D 舒适原则8、整理床单位的工作目标是（C）A 节约B 节力C增进舒适 D 安全9、整理床单位时需要采用（B）A 干扫法B 湿扫法C 不需清扫D 干、湿扫法均使用10、进行面部清洁和梳头时，不需要（D）A告知患者，做好准备B选择时间C协助患者取舒适体位D评估患者年龄11、口腔护理可以（A）A 治疗口腔感染B使患者面部清洁C促进痰液排出 D 保持呼吸道通畅12、化疗、放疗、使用免疫抑制剂患者可以用（B）清洁口腔。
A 生理盐水B 漱口液C 灭菌用水D 碳酸氢钠溶液13、对昏迷患者口腔护理时，不需要使用（D）配合进行。
A 开口器B 舌钳C 压舌板D 口咽通气管14、口腔护理时必须在（A）清点核对棉球数量。
A 操作前后B 操作中C终末处置前后 D 不需清点15、足部清洁的工作目标是（A）A 保持足部清洁B 促进足部血液循环C 预防感染D 治疗感染16、协助患者进食、进水时，不需要评估的内容有（D）A液体出入量 B 有无偏瘫 C 视力减退 D 听力减退17、协助患者进食过程中，护士应注意的内容不包括（C）A 食物温度B 食物软硬度C饮食种类 D 患者的咀嚼能力18、为保证患者治疗效果，进食进水前先评估（A）A 餐前、餐中用药B饮食种类C自行进食能力 D 食物温度19、翻身叩背时，应严格掌握叩背原则（A）A从下至上、从外至内B从上至下、从外至内C从下至上、从内至外 D 从上至下、从内至外20、翻身拍背时，（B）禁止背部叩击。
协助患者床上移动翻身及有效咳嗽技术操作考核评估标准
④评估患者体型,护士能否单人操作；
⑤昏迷患者予以听诊,评估患者肺部情况；
2
2
2
2
2
操作前
5
洗手、
戴口罩
①擦拭治疗车,洗手,戴口罩；
②准备用物:枕头、听诊器、弯盘、餐巾纸、漱口杯
23
操
作
中
60
核对患者
①再次核对患者；
②关闭门窗,调节室温,必要时屏风摭挡；
③移开床旁桌、固定脚刹车、物品放置合理；
协助患者床上移动、翻身及有效咳嗽技术操作考核评估标准
项目
分值
考核要点
具体步骤
评分分值Biblioteka 备注仪表5
仪表、
服装
①自我介绍；服装、鞋帽整洁,仪表大方,举止端庄,语言柔
和恰当,态度和蔼可亲；
5
评估
10
评估患者病情及合作程度
①核对患者；
②告知操作的目的,配合的方法；
③评估患者的神志、年龄、病情、肢体活动能力、伤口皮肤和
②双手扶患者肩,臀部,一起用力使患者向对侧健侧侧卧；
5
5
使用垫枕
①翻身后患者体位符合病情需要,适当使用垫枕,按胸前->两
腿间顺序放置如四肢骨折应先垫患肢；
5
拍背
①观察背部皮肤；
②与患者面对面,使用空心掌从下至上、从外至内,背部从第十肋间隙开始向上叩击至肩部,手法连续力度适宜；
③背部放置垫枕,保持有效侧卧；
③全程观察患者有无不适；
④操作中安全意识强；
⑤患者皮肤无擦伤；
2
2
2
2
2
理论
5
目的
注意事项
5
3
2
201901-031协助患者翻身及有效咳嗽技术
9.听诊肺部呼吸音，评估排痰效果。（一项不正确扣1分）
10.协助患者取舒适卧位，背部、胸前、两膝间放软枕，肢体和关节处于功能位，拉起近侧床挡，整理床单位。（少一项扣1分）
3.病情许可放平床头及床尾，固定床脚刹车，盖被折叠于床尾，评估翻身体位，妥善安置各种管道，拉起对侧床档。（少一项扣1分）
4.听诊双肺呼吸音及痰鸣音，评估患者自主咳痰能力及痰液粘稠度，根据病情及耐受情况选择合适体位。（一项不正确扣2分）
5.协助患者双手放于腹部，将肩部、臀部、双下肢抬移至护士侧床沿，协助屈膝；一手托肩，一手扶膝部，翻转面向对侧，（口述：颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平上)（一项不符合要求扣2分）
协助患者翻身及有效咳嗽技术评分标准
序号 科室 姓名 层级 分数
项 目
评分标准及细则
分
值
扣分
及原因
得分
准
备
质
量
10分
1.衣帽整洁、指甲已修剪、洗手、戴口罩。（不符合要求扣1分）
2.用物：治疗车、口杯（内盛适量温开水）、吸管、痰杯、弯盘、清洁纱布、大单层薄巾、软枕、听诊器、翻身卡、处置治疗单、手消毒液、污物桶。（口述:必要时备雾化、吸引装置）。 （少一项扣0.5分）
3.核对处置治疗单。（未做不得分）
4.用物摆放合理便于操作。（不符合要求不得分）
3
5
1
1
操
作
流
程
质
量
80分
1.携用物至床旁，确定身份（询问姓名，PDA扫描或核对腕带信息），与处置治疗单核对一致，核对翻身卡。（少一项扣1分）
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科室姓名考试日期监考人得分
项
目
总分
技术操作流程及标准
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
操作前准备
10
1、着装整洁，洗手、戴口罩。
2、用物：根据患者病情酌情准备床挡、皮肤减压用具，约束带等。
3、用物准备3分钟。
3
5
2
2
4
1
1
3
0
0
0
评
估
10
1、告知患者操作目的、注意事项，取得合作。
4、翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者适当选用约束带。
5、翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，手呈空杯状，注意避开乳房及心前区，力度适宜。
6、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。
0
1
0
注：总分100分操作时间：10分钟
2、翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。
5
5
4
4
3
3
2
2
操作流程
70
1、遵循节力、安全的原则。
2、根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。
3、固定床脚刹车，妥善处置各种管路。护士分列病床的两侧，两人同时用力，将患者翻向一侧，一人手扶固定，一人检查患者管路、皮肤情况，整理衣物，将垫枕垫于患者后背部，两人协助缓缓放回患者，调整枕头高度，整理盖被，使患者舒适，体位符合病情需要，必要时适当使用皮肤减压用具。
7、洗手、签名。
8
8
25
8
8
8
5
7
7
23
7
7
7
4
6
6
21
6
6
6
3
5
5
19
5
5
5
2
评
价
10
1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2、卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。
3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。患者出现异常情况时，护士处理及时。
4、每超时1分钟扣2分。
3
4
3
2
3
2
1
2
1