护理不良事件知识培训PPT课件
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药物过期：
患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml，医嘱 由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长 期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸 多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体， 追加服务补救，患者无不良后果发生。17
发生在我们身边的事
输液过快：
9：55开始输液，10：50输入约320ml液体，患 者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片， 舌下含服，速尿20mg入壶，半小时后症状缓解。
果。 8
下例情况属于护理不良事件吗？
1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、 治疗患者安全性事件，导致轻度损害。
9
下例情况属于护理不良事件吗？
2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积 <10cm
11
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安 全性事件，结果显著，但没有永久性损害。
12
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果， 延长疗程和住院时间。
19
发生在实习生身上的事
实习护生误将36床液体换给30床，带教老师 巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患 者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士 长，未导致后果及纠纷。
20
分析原因
实习护生：
责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过 带教老师二次核对，直接给患者换液体。
带教老师：
对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反 了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七 对。没有对学生的能力进行考评。
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
3
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理；
4
护理不良事件分级（香港医管局）
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
5
根据ＮＰＳＡ（ ） Ｎational Ｐatient Ｓafety Ａgency 为患者安全性事件的分级定义如下
一级 无： 没有伤害。
7
下例情况属于护理不良事件吗？ ＷＨＹ
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。 3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。 4) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 6) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后
21
给药差错现状调查
国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的 78％。给药差错中有27.3％未及时上报。
部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件 或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重 后果，没有严重到需要上报。
实际15：00、21:00给药，次日将提前给药。 漏给药：
护士执行口头医嘱31床甘露醇，1次 / 12h，快 速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电 脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露 醇一天。
16
发生在我们身边的事
重复给药：
长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换 上后，巡视护士发现2瓶液体相同。
配伍禁忌：
11：20患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹 参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
18
发生在我们身边的事
误用外用制剂：
护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发 现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换 湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液500ml加地塞米 松5mg，Vc针Vb6，静滴，并向病人道歉，未发 生严重后果及纠纷。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 一级 无： 没有伤害。
13
常见护理不良事件的分类
★ 管路滑脱 ★ 压疮 ★ 跌倒 ★ 输液相关事件 ★ 给药错误 ★ 坠床
★ 分娩意外 ★ 识别错误 ★ 患者自杀 ★ 烫伤 ★ 其他
14
发生在我们身边的事
给药内容错误：
1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴，护士认为32 床也是此药，结果输给32床，当22床换液时，护士发现32床 是生理盐水100ml+头孢曲松，二者有区别，患者无不适。
美国国家病人安全机构
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性
事件，导致轻度损害。
三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结
果显著，但没有永久性损害。
源自文库
四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。
五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
6
发生护理不良事件的影响
☆ 增加病人痛苦 ☆ 延长病人住院日数 ☆ 增加病人经济负担 ☆ 增加医院经济负担 ☆ 影响护理队伍形象 ☆ 影响医院形象
1
不良事件的定义
▪ 对患者的伤害事件并非由原发疾病所致， 而是由于医疗护理行为造成的患者伤害， 导致患者死亡或住院时间延长，或在离院 时仍带有某种程度的失能，分为可预防性 不良事件和不可预防性不良事件。
2
护理不良事件？
▪ 是指在护理过程中发生的，不在计划中， 无法预计到的或通常不希望发生的事件，
2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg，配药护士使 用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少２ 支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证， 病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。
15
发生在我们身边的事
给药时间错误： 26床入壶卡，速尿时间 9：00、15：00，护士
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需 进行临床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监 护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。
10
下例情况属于护理不良事件吗？
3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报 告延时。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临 床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治 疗患者安全性事件，导致轻度损害。
患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml，医嘱 由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长 期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸 多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体， 追加服务补救，患者无不良后果发生。17
发生在我们身边的事
输液过快：
9：55开始输液，10：50输入约320ml液体，患 者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片， 舌下含服，速尿20mg入壶，半小时后症状缓解。
果。 8
下例情况属于护理不良事件吗？
1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、 治疗患者安全性事件，导致轻度损害。
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下例情况属于护理不良事件吗？
2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积 <10cm
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下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安 全性事件，结果显著，但没有永久性损害。
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下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果， 延长疗程和住院时间。
19
发生在实习生身上的事
实习护生误将36床液体换给30床，带教老师 巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患 者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士 长，未导致后果及纠纷。
20
分析原因
实习护生：
责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过 带教老师二次核对，直接给患者换液体。
带教老师：
对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反 了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七 对。没有对学生的能力进行考评。
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理；
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护理不良事件分级（香港医管局）
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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根据ＮＰＳＡ（ ） Ｎational Ｐatient Ｓafety Ａgency 为患者安全性事件的分级定义如下
一级 无： 没有伤害。
7
下例情况属于护理不良事件吗？ ＷＨＹ
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。 3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。 4) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 6) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后
21
给药差错现状调查
国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的 78％。给药差错中有27.3％未及时上报。
部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件 或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重 后果，没有严重到需要上报。
实际15：00、21:00给药，次日将提前给药。 漏给药：
护士执行口头医嘱31床甘露醇，1次 / 12h，快 速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电 脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露 醇一天。
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发生在我们身边的事
重复给药：
长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换 上后，巡视护士发现2瓶液体相同。
配伍禁忌：
11：20患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹 参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
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发生在我们身边的事
误用外用制剂：
护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发 现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换 湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液500ml加地塞米 松5mg，Vc针Vb6，静滴，并向病人道歉，未发 生严重后果及纠纷。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 一级 无： 没有伤害。
13
常见护理不良事件的分类
★ 管路滑脱 ★ 压疮 ★ 跌倒 ★ 输液相关事件 ★ 给药错误 ★ 坠床
★ 分娩意外 ★ 识别错误 ★ 患者自杀 ★ 烫伤 ★ 其他
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发生在我们身边的事
给药内容错误：
1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴，护士认为32 床也是此药，结果输给32床，当22床换液时，护士发现32床 是生理盐水100ml+头孢曲松，二者有区别，患者无不适。
美国国家病人安全机构
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性
事件，导致轻度损害。
三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结
果显著，但没有永久性损害。
源自文库
四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。
五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
6
发生护理不良事件的影响
☆ 增加病人痛苦 ☆ 延长病人住院日数 ☆ 增加病人经济负担 ☆ 增加医院经济负担 ☆ 影响护理队伍形象 ☆ 影响医院形象
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不良事件的定义
▪ 对患者的伤害事件并非由原发疾病所致， 而是由于医疗护理行为造成的患者伤害， 导致患者死亡或住院时间延长，或在离院 时仍带有某种程度的失能，分为可预防性 不良事件和不可预防性不良事件。
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护理不良事件？
▪ 是指在护理过程中发生的，不在计划中， 无法预计到的或通常不希望发生的事件，
2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg，配药护士使 用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少２ 支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证， 病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。
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发生在我们身边的事
给药时间错误： 26床入壶卡，速尿时间 9：00、15：00，护士
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需 进行临床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监 护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。
10
下例情况属于护理不良事件吗？
3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报 告延时。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临 床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治 疗患者安全性事件，导致轻度损害。