护理评估量表培训

评分内容
项目/分值
1分
2分
3分
4分
感感觉 觉:能对力压力相关不适的□
完全受限
□ 限
非常受 □轻度受 限
□ 未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿 环境的程度
□
持续潮湿
□潮湿
□ 湿
有时潮
□
很少潮湿
活动力：身体活动程度 □限制卧床
移动力：改变和控制体 □完全无法
位的能力
移动
营养：日常食物摄取状 态
□
非常差
摩擦力和剪切力
□恶性肿瘤（既往或现患）□患者需要卧床(>72小时
） □石膏固定（1月内） □中心静脉置管 □外科大手术（＞45分钟）
3分 □有DVT/PE病史 □血纤维蛋白原缺乏 □D-Ⅱ聚体升高 □肝素引 起的血小板减少（HIT) □其他先天或后天血栓形成 □血栓家族病史
4分 □脑卒中（1月内） □择期下肢大手术 □髋、骨盆或下肢骨折□急性
面部表情测量表
16
7、营养风险筛查评估表(1)
分值
□骨盆骨折 1分 期血液透析
□糖尿病
判断指标 □肝硬化 □慢性阻塞性肺病
□长
□肿瘤 □3个月内体重减轻＞5%
2分
□腹部重大手术
□中风
□重症肺炎
液系统肿瘤□2个月内体重减轻＞5% □BMI
□血 18.5~20.5
□颅脑损伤 □骨髓移植 □肿瘤终末期
□大
评分≦6分的患者存在导管滑脱轻度危险，需要采取相应的 预防措施；评分7-12分的患者为中度危险，每3天跟踪评估1
次。
评分>12分存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱 ，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，高危患 者、危重患者每天评估1次，患者病情变化随时进行评估，
直至拔管。
14
6、疼痛评分(1)
2级-----红斑伴或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红 线；皮肤下未能触及条索状物
3级-----红斑伴或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红 线；皮肤下能触及条索状物
参考文献：美国静脉输液协会INS输液治疗护理实践标准
27
12、机体活动能力分度
0度
完全能独立，可自由活动
1度 需要使用设备或辅助器械 2度 需要他人帮助、监护和教育 3度 既需要他人的帮助，也需要设备和辅助器械 4度 完全不能独立，不能参加活动
护理评估量表培训
护理教育培训组
(2016-09-05)
1
目
❖ 压疮风险评估 ❖ 生活自理能力评估 ❖ 坠床风险评估 ❖ 跌倒风险评估 ❖ 导管滑脱风险评估 ❖ 疼痛评估 ❖ DVT风险评估 ❖ 营养评分
录
❖ 静脉炎分级 ❖ 液体外渗分级 ❖ 肌力分级 ❖ 心功能分级 ❖ 痰液粘稠度分级
2
1、Braden评分(1)
4级 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出、颜色改变，有瘀伤，肿 胀，水肿范围最小处直径大于15cm，可凹陷性水肿，循环障碍中度 到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性的液体渗出
参考文献：美国静脉输液协会INS输液治疗护理实践标准
26
11、静脉炎分级
0级------无临床症状
1级-----红斑伴或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤未形成红 线；皮肤下未能触及条索状物
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DVT的预防原则及措施(6)
（二）物理预防：正确使用抗血栓弹力袜，选择型号合适的 弹力袜，术前开始使用，最佳时间为早上起床时，一直到 夜间上床时；遵医嘱使用气压泵。
（三）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钠等抗凝药物，并 观察药物副作用等。
24
9、痰液粘稠度分级评估
区别
分级
Ⅰ度(稀痰)
Ⅱ度(中度粘痰) Ⅲ度(重度粘痰)
□败血症 □严重肺部疾病、含肺炎（1
月内） □口服避孕药或雌激素替代治疗 □妊娠期或产后（1月内）
1分 □充血性心力衰竭（1月内）□急性心肌梗塞 □卧床内科患者 □炎
症性肠病史□大手术史(1月内 )
□肺功能异常（
COPD)□不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或
发育受限
2分 □关节镜手术
12
分值 项目
年龄 意识 情绪 精神状态 活动
疼痛 沟通 评估分数
5、管道滑脱评分（1）
1
2
3
≥75岁 ＜ 9岁 嗜睡 恐惧
反应迟钝 不能自主活动
可耐受 部分配合
模糊 焦虑
行动不稳 使用助行器
烦躁 精神恍惚 术后开始下床活
动
难以耐受 不配合
13
导管滑脱危险因素评估表(2)
备注：
留置各种导管患者，当班护士应进行首次危险评估。
睡眠形态紊乱或使用镇静安 眠药物 有
需要
11
坠床风险评分(2)
备注：
❖评估时间：新入院或转科病人；病人意识状态改变或病情变化时；使 用易导致病人意识状态改变的药物时；每3天应重新评估1次。 ❖评分大于1分，应予病人床尾悬挂警示标识，给予相应的护理指导并记 录，同时加强交班。 参考文献：南京市第一医院评估量表，2013
【参考文献】 [1]彭南海，黄迎春.肠外与肠内营养护理学[M].南京:东南大学出版 社.2016:019-020. [2]第二军医大学长征医院入院护理首次健康评估单，2015.一次并记 录。
18
8、DVT风险评分(1)
分值
判断指标
□下肢水肿 □静脉曲张 □肥胖（BMI≥25) □异位妊娠
□外科小手术＜45分钟
5分：需极大
9
平地行走
15分：可独立在平地上走45米。 10分：需部分帮助。 分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。
5
10
上下楼梯
10分：可独立上下楼梯。 大帮助或完全依赖他人。
5分：需部分帮助。
0分：需极
8
3、跌倒风险评分(1)
分值 项目
年龄大于65岁 身体虚弱
在家或住院有跌倒病史 意识状态 行动能力
3分
面积烧伤□严重复合伤 白＜35g/L
□重症胰腺炎 □存在胸腹水且白蛋 □APACHEⅡ＞10分的ICU患者 BMI
＜18.5 □血清白蛋白35g/L□1个月内
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营养风险筛查评估表(2)
备注： 1、年龄≥70岁加1分，该表总评分1~7分。 2、同一行单选或多选，得分相同。 3、总分值≥3分，患者有营养不良的风险，需营养支持治疗；总分值 ＜3分，若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况。 4、评估频率：入院、手术、病情变化时，由护士在本班完成风险评估， 以后每3天至少评估
7
Barthel评分(2)
序号 项目
评定说明
6
控制小便
10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 分：完全失控，或留置尿管。
0
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 7 如厕 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮
助或完全依赖他人。
8
床椅转移
15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 帮助。0分：完全依赖他人。
❖评分大于1分，应予病人床尾悬挂警示标识，给予相应的护 理指导并记录，同时加强交班。
参考文献：南京市第一医院评估量表，2013
10
4、坠床风险评分(1)
0
1
分值
项目
年龄大于70岁
否
是
身体虚弱 意识状态
否 清醒或深昏迷
是 谵妄或躁动
睡眠状态
使用易导致瞌睡 的药物
排尿或排便需他 人协助
正常 无 不需要
用数字式0~10代替文字来表示疼痛的程度。将一条直线等分为10 段，按0~10分次序评估疼痛程度。书写方式为：在描述过去24小时 内最严重的疼痛的数字上画圈。
0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒） 10 剧痛
15
疼痛评分(2)
说明：小于或等于3分，无需用药； 大于或等于4分，根据WHO三阶梯止痛原则给药。口服、按时、按阶 梯、个性化、注意具体细节。
6
2、Barthel评分(1)
序号 项目
评定说明
用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子
1
进食
或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程 。10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大
帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2
洗澡
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分： 在洗澡过程中需他人帮助。
25
10、液体外渗分级标准(1)
分级
标准
1级 皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm，皮肤发凉，伴或不伴
有疼痛
2级 皮肤发白，水肿范围的最大处直径为2.5-15cm，皮肤发凉，伴有或 不伴有疼痛
3级 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出、皮肤颜色，有瘀伤，肿 胀，水肿范围最小处直径＞15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛 ，可伴有麻木感。
脊髓损伤（瘫痪）（1月内）
□多发性创伤（1月内）
19
DVT风险评分(2)
20
DVT风险评分(3)
【参考文献】 •[1]陈灏珠，钟南山.外科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社 .2013:518-521. • [2]2016年《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》，中华医学会骨科 分会编. •[3]李晓强，段鹏飞. 2012年版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》 解读[J].中华医学杂志，2013,93（29）：2262-2263. •[4] VTE风险评估（Caprini模型）. •[5]南京市鼓楼医院护理评估量表，2013. •[6]南京市妇幼保健院Caprini静脉血栓危险评估表，2013.
□存在问题
□坐位
□偶尔行 走
□经常行走
□严重受 限
□ 限
轻度受 □
未受限
□可能缺 乏
□ 充足
□丰富
□潜在问 题
□ 不存在 问题
—
3
Braden评分(2)
4
Braden评分(3)
序号
1 2
项目
进食 洗澡
完全独 立 10
5
需部分帮 助 5
0
需极大帮 完全依赖帮
助
助
0
-
-
-
3
修饰
5
0
-
-
4
穿衣
10
5
0
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助
0
否 否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无法移 动 正常
无 无 不需要
1
是 是 有 谵妄或躁动 无法稳定行走
睡眠形态紊乱或使用镇 静安眠药物 有 有 需要
9
跌倒风险评分(2)
备注：
❖评估时间：新入院或转科病人；病人意识状态改变或病情 变化时；使用易导致病人意识状态改变的药物时；每3天应 重新评估1次。
Ⅱ级 体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活 动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级 体力活动明显限制，休息时无症状，小于平时一般活动即引起 上述的症状，休息较长时间后症状方可缓解。
3
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5分：可自己独立完 成。 0分：需他人帮助。
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系 4 穿衣 鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需
极大帮助或完全依赖他人。
5
控制大便
10分：可控制大便。 ： 完全失控。
5分：偶尔失控，或需他人提示
0分
痰液粘稠度 痰液颜色 能否咳出
稀痰
较Ⅰ度粘稠
明显粘稠
米汤或白色泡沫状 易咳出
白色或黄白色粘痰 需用力咳
黄色伴血丝痰、血 痰
不易咳出
吸痰后玻璃头内壁 痰液滞留情况
补加湿化液时间及 量
患者痰液分级
无滞留 2ml/2-3h
易被冲净 4ml/2-3h
大量滞留，不易冲 净，吸痰管常因负
压过大而塌陷
4-8ml/2-3h
-
5 控制大便 10
5
0
-
6 控制小便 10
5
0
-
7
如厕
10
5
0
-
8 床椅转移 15
10
5
0
9 平地行走 15
10源自文库
5
0
10 上下楼梯 10
5
0
-
Barthel指数总分:
5
Braden评分(4)
自理能力等级划分标准：
❖重度依赖：总分≤40分、全部需要他人照护 ❖中度依赖：总分41~60分、大部分需要他人照护 ❖轻度依赖：总分61~99分、少部分需要他人照护 ❖无需依赖：总分100分、无需他人照护
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13、肌力分级标准
0级 完全瘫痪，肌力完全丧失 1级 可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动 2级 肌体能在床上平行移动，但不能抬起 3级 肢体可以抬起，但不能对抗阻力 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱 5级 肌力正常，运动自如
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14、心功能分级
Ⅰ级 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏 、心悸、呼吸困难或心绞痛。
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DVT的预防原则及措施(4)
一、预防原则： •低危（1分）：基础预防、尽早活动； •中危（2分）：报告医生、基础预防+物理预防； •高/超高危（≥3分）：报告医生、基础预防+物理预防+药 物预防。
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DVT的预防原则及措施(5)
二、措施： •（一）基础预防： •1、体位：抬高下肢20度。 •2、活动指导：术后做深呼吸，每分钟 12-15 次，每天3-5次，或吹气 球及咳嗽动作。给予跟腱由远至近的腓肠肌挤压运动，每日3次，每次 3-5分钟；足趾运动每日3次，每次3-5分钟；足踝关节屈伸运动：主动 、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节，200组/天；鼓励主动运动(股 四头肌等长收缩)。 •3、多饮水（1000-2000ml/天），保持大便通畅。 •4、改善生活方式，戒烟戒酒、控制血糖、血脂。 •5、避免下肢静脉穿刺。