腋静脉穿刺置管
PICC置管术
为最直和最直接的途径， 经腋静脉、锁骨下、无 名静脉，达上腔静脉
A
15
PICC静脉选择--肘正中静脉
粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。
故应于静脉穿刺前确认定位。
理想情况下，肘正中静脉加
入贵要静脉，形成最直接的
途径，经腋静脉、锁骨下、
A
3
头静脉
锁骨下静脉 腋静脉
贵要静脉
A
4 PICC途径的血管解剖4 图
PICC 与 CVC 的比较
PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (<2%) 留置时间长 (数月至
壹年) 长期静脉输液
A
CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (>26%) 短期留置
通过插管器置入 导管到预定部位
通过套管针或小号 针头送入导丝
拔出导丝及扩张器
拔出穿刺针 或套管
A
沿导丝送入扩张 器或插管器组件
22
置管前的准备工作（评估）
核对医嘱 环境准备 物品准备 治疗方案（疗程、药物特性、用药方式） 患者年龄、既往史、皮肤、静脉状况、教育背景、
心理状态 其它（活动状况、出凝血指标等） 签署知情同意书
按导管结构分为：前端开口式，三向瓣膜式；
按导管功能分为：耐高压注射型及非耐高压注射型；
另外还有单腔、双腔及多腔之分。
A
9
A
10
A
11
A
12
A
13
PICC静脉选择
贵要静脉----首选 肘正中----次选 头静脉----第三选择
头静脉
肘正中静脉
神经外科静脉中长型导管置管技术应用思考
神经外科静脉中长型导管置管技术应用思考摘要：随着输液治疗技术在临床中的普及率越来越高，该技术已经成为常规治疗的重要手段。
且着输液技术的不断发展也催生了输液工具的不断优化，多种输液穿刺方式能够支撑不同的输液需求。
神经外科静脉中长型导管置管技术能够为神经外科患者提供更好的输液服务。
文章就对神经外科静脉中长型导管置管技术应用展开思考。
关键词：神经外科；静脉中长型导管置管技术；输液神经外科静脉中长型导管置管技术的应用能够提升输液治疗的效率，进一步降低对患者的创伤，减轻并发症出现的几率和风险，提升治疗的依从度，满足治疗需求。
文章以神经外科治疗需求为导向，分析静脉中长型导管置管技术的应用方式。
一、神经外科静脉中长型导管置管技术应用的现实需求从临床表现来看，神经外科危重患者较多，治疗的周期长，因此住院的时间也较长。
在日常治疗和护理中，患者输液治疗的工作量非常大，特别是外周血管穿刺，往往会出现静脉炎等并发症问题，因此全面做好输液管理，也是为患者减轻病痛的重要方式。
中长导管（midline catheters or mid-line）是一种外周静脉置管输液工具，长度35cm，管腔外径2～5 Fr（1 Fr=0.33 mm），单腔，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺，使导管尖端位于腋静脉或锁骨下静脉，留置时间一般为4～7周。
目前，导管材料大多是聚氨酯材料或硅胶材料。
在神经外科中应用静脉中长型导管置管技术，能够减少反复穿刺的操作，进而让患者减轻痛苦，也可以有效保障患者外周血管，满足治疗的客观需要。
同时，中长型导管置管技术更为安全经济，也可以降低患者的感染率，并且在应用过程中，中长型导管的柔软顺应性更强，全程在超声引导下完成，因此极大地保障了置管的成功率，也大大提升了操作的安全性和便利性，且导管的留置时间更长，达7周之久，便于持续性治疗。
对于神经外科而言，传统的静脉留置针和中心静脉输液法虽然能够保证日常输液需求，但是其局限性一定程度上降低了工作效率。
超声引导下腋静脉穿刺置管术
02
超声定位：在腋 窝处找到腋静脉
03
穿刺针选择：选 择合适的穿刺针，
如18G或20G
04
穿刺操作：在超 声引导下，将穿 刺针刺入腋静脉，
确认穿刺成功
05
置管操作：将导 管插入穿刺针， 确认导管位置正
确
06
固定操作：将导 管固定在皮肤上，
防止导管滑脱
07
穿刺点处理：对 穿刺点进行消毒 和包扎，防止感
超声引导下腋静脉穿
2
刺置管术操作步骤
术前准备
01
患者准备：签署知情同意书，禁食禁水，保穿刺针，导管，注射器，消毒用品等
03
环境准备：无菌操作环境，保持室内温度适宜
04
人员准备：医生，护士，麻醉师等专业人员到位，确保操作安全
穿刺操作
01
患者体位：仰卧 位，上肢外展，
染
置管操作
01
准备超声设 备，选择合
适的探头
02
定位腋静脉， 确定穿刺点
03
消毒皮肤， 铺无菌巾
04
局部麻醉， 穿刺皮肤
05
引导穿刺针 进入腋静脉
06
确认穿刺成 功，固定穿
刺针
07
插入导丝， 沿导丝插入
导管
08
确认导管位 置，固定导
管
09
关闭穿刺点， 包扎伤口
10
完成操作， 记录操作过
程
超声引导下腋静脉穿
定期复查， 观察导管 位置和功 能情况
01
02
03
04
05
06
超声引导下腋静脉
4
穿刺置管术的优势
提高穿刺成功率
实时调整穿刺角 度和深度，提高 穿刺成功率
超声引导下腋静脉穿刺置管术介绍课件
03
置管术：将导管插入静 脉，建立长期静脉通路
பைடு நூலகம்
04
手术目的：为患者提供 长期静脉输液、输血、 监测等治疗手段
手术适应症
静脉输液治疗 血液透析 静脉导管插入术
静脉营养支持 静脉造影 静脉输液港植入术
手术禁忌症
严重凝血功能障碍 局部皮肤感染或炎症 严重心肺功能不全 严重过敏体质或对穿刺材料过敏 孕妇或哺乳期妇女 穿刺部位有金属植入物或假体
超声引导下腋静脉穿 刺置管术操作步骤
术前准备
01
患者准备：禁 食、禁水，保 持空腹状态
02
器械准备：超 声引导仪、穿 刺针、导管、 消毒用品等
03
环境准备：无 菌操作环境， 保持手术室清 洁、安静
04
人员准备：医 生、护士、麻 醉师等手术团 队，确保手术 顺利进行
手术操作
1
术前准备： 患者体位、 消毒、麻醉
超声引导下腋静脉穿刺置管 术介绍课件
演讲人
目录
01. 超声引导下腋静脉穿刺置管术概述 02. 超声引导下腋静脉穿刺置管术操作步骤 03. 超声引导下腋静脉穿刺置管术的优缺点
超声引导下腋静脉穿 刺置管术概述
手术原理
01
超声引导：利用超声波 成像技术，实时监测穿 刺针的位置和深度
02
腋静脉穿刺：在腋窝处 进行静脉穿刺，建立静 脉通道
适用人群
长期输液 患者
血管条件 较差的患
者
需进行中 心静脉置 管的患者
需进行血 液透析的
患者
谢谢
安全性高：实时 监测，避免损伤 周围组织
成功率高：超声 引导下穿刺成功 率高，减少多次 穿刺的痛苦
并发症少：超声 引导下穿刺，并 发症发生率低， 降低风险
PICC置管术的操作流程
PICC置管术的操作流程-1. 做好准备，保证严格的无菌操作环境。
2．选择合适的静脉l 在预期穿刺部位以上扎止血带l 评估患者的血管状况，选择贵要静脉为最佳穿刺血管l 松开止血带。
3．测量定位l 测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90度l 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间l 锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米l 测量上臂中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。
新生儿及小儿应测量双臂围。
4．建立无菌区l 打开PICC无菌包，带手套。
l 应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。
l 将第一块治疗巾垫在患者手臂下。
5．消毒穿刺点l 按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10厘米两侧至臂缘。
l 先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。
等待两种消毒剂自然干燥。
l 穿无菌手术衣，更换手套。
l 铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。
6．预冲导管7．扎止血带，实施静脉穿刺：l 穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。
8．从导引套管内取出穿刺针l 松开止血带l 左手食指固定导入鞘避免移位l 中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出l 从导入鞘管中抽出穿刺针。
9．置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。
10．退出导引套管l 当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘l 指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。
11．撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。
12．确定回血和封管l 用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅l 连接肝素帽或者正压接头l 用肝素盐水正压封管（肝素钠浓度：50u－100u/ml）。
注意：小直径（＜5m）注射器可能造成高压，使导管发生破裂。
13．清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料l 将体外导管放置呈“s”状弯曲l 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点l 覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴l 在衬纸上标明穿刺的日期PICC操作与维护指南经外周插管的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter 简称PICC）,是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、股静脉等）穿刺插管，其尖端位于中心静脉（上腔静脉、锁骨下静脉或下腔静脉）的导管。
三种深静脉穿刺方法置管的临床分析
所有 数 据采 用 Ｓ Ｓ １５统 计 软 件 处 理 ， Ｐ Ｓ１． ３种 穿 刺 方 法 的差 异 比较使 用 ｘ 检验 ， Ｐ＜００ 以 ． ５为差 异有 统计 学 意义 。
２结 果
１１一 般 资 料 ．
颈 内静 脉和 股静 脉穿 刺 成功 率 高 于锁 骨下 静脉 ． 差异 有
后 予热 敷 。 虽然 颈 内静 脉穿 刺误 穿 动脉 的发 生率 高 于锁 骨下 静 脉 穿 刺 ，但 锁 骨 下静 脉 穿刺 比颈 内静 脉更 易 出现 血肿 ． 可
能 与锁 骨下 动 脉位 置较 深 不易 压 迫有 关 ， 穿到锁 骨 下 动脉 误 后 最 好 在锁 骨 上下 同 时压 迫 。 （ ） 刺 右侧 锁 骨下 静 脉导 丝 ２穿 可误 入 到 同侧 颈 内静脉 ， 时患 者 多诉 耳 后疼 痛或 颈 部灼 热 此
管 选 择何 种途 径 应 以能满 足置 管 的 目的 ， 伤小 ， 创 并发 症 少 ， 成 功 率 高为 前提 。 同时要 考 虑 患者 的 病情 及 穿刺 过 程 的配合 能 力 。所 以 ， 据病 情 为 患者选 择 适 当 的置 管方 法 是非 常必 根 要 的 ． 是提 高患者 生存 质 量 及延 长 生命 的关键 。据 国外 的 也
者 的病 情 和穿刺 过程 的配 合 能力 选择 适 当 的置 管方 法是 非 常必要 的。
ｆ 键 词 １ 静 脉 ； 刺 ； 管 ； 发 症 关 深 穿 置 并
【 图分类 号】 ４ 中 Ｒ ７
【 文献 标 识码】 Ａ
【 文章 编号 】 ６ ４ ４ ２ （０ ２ ０ （ ） ０ ２ 一 ２ １ ７ — ７ １２ １ ）３ ｂ 一 １ Ｏ ０ 钢 丝 引导 丝 约 ２ ｒ ， 出 穿刺 针 ， 时 固定 好 引导 丝 ， 张 ０ｅｆ 退 ｉ 此 扩
腋静脉穿刺置管
如何判断目标血管
血管长轴
血管长轴（彩色多普勒）
如何判断目标血管
乏氏运动： Valsalva试 验是令病人 行强力闭呼 动作
如何判断穿刺方向 1、确认探头的标记
标记
2、抬起探头的一侧来 确认
标记
如何判断穿刺成功
如何判断穿刺成功
防止进入颈内静脉 的处理
• 置入导丝后确定 导丝是否进入颈 内静脉
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
解剖相对固定，穿刺成功率高
无挤压综合征
易压迫止血, 特别适用老管或切开的患者 感染率低，护理方便
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
气胸、血胸、乳糜胸
腋静脉穿刺 并发症
血肿 神经损伤 感染
血栓
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉
头静脉
优点
最常用，口径最粗，定位简单
解剖清晰，穿刺简单
方法简单、操作快、成功率高
缺点
肥胖、颈部活动受限患者受限制， 左侧不常用，气切病人不合适
易感染、下肢深静脉血栓、护理困 难，不利早期下床活动
血胸、气胸、误入动脉、“挤压综 合征、误入颈内静脉
解剖位置固定，体表标志明确， 变异大，发育细小缺如、走行扭曲
• 若在颈内静脉可 重新放置导丝
误入颈内 静脉导丝
具体穿刺流程
一、物品准备
建议使用腹腔镜 套，有条件可穿 手术衣穿刺
具体穿刺流程
二、消毒铺单
个人经验：同侧颈部也消毒， 铺单时显露颈部
具体穿刺流程
三、超声下腋静脉定位
具体穿刺流程
平面内技术 平面外技术
Stone 等的研究显示，在简易模型中，短轴能稍微减少 穿刺时间，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部 分在超声探头内，所以容易看到针道，能掌握针的方向 ，提高穿刺成功率和降低术后并发症。
B超引导下腋静脉穿刺置管术在临床中的应用
B超引导下腋静脉穿刺置管术在临床中的应用发表时间：2017-10-27T16:07:06.360Z 来源：《心理医生》2017年26期作者：唐敏[导读] 综上所述，B超引导下腋静脉穿刺置管术穿刺成功率高，且患者并发症的发生率低，值得推广应用。
（四川省安岳县人民医院四川安岳 642350）【摘要】目的：分析B超引导下腋静脉穿刺置管术在临床中的应用效果。
方法：选取我院实施腋静脉穿刺置管术的60例患者作为研究对象，并随机分为实验组和比较组，两组采用不同的穿刺置管术，比较患者一次穿刺成功率及并发症的发生情况。
结果：研究组一次穿刺成功率与并发症的发生率分别为96.7%、6.7%，显著优于比较组的86.7%、23.3%，P<0.05，差异具有统计学意义。
结论： B超引导下腋静脉穿刺置管术穿刺成功率高，穿刺后患者并发症的发生率低，值得临床推广应用。
【关键词】B超引导；静脉穿刺置管术【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）26-0032-02【Abstract】Objective To analyze the clinical effect of ultrasound-guided axillary vein catheterization.Method In our hospital were selected 60 cases of axillary vein puncture and catheterization of patients as the research object, and randomly divided into experimental group and comparison group, two groups with different puncture occurred, the success rate of puncture and complications were compared.Result The successful rate and complication rate of the study group were 96.7% and 6.7% respectively, which were significantly better than those of the comparison group of 86.7%, 23.3%, and P<0.05, the difference was statisticallysignificant.Conclusion Under the guidance of B ultrasound guided axillary vein puncture, the success rate of puncture is high, and the incidence of complications is low after the puncture, so it is worthy of clinical application.【Key words】B ultrasonic guidance;Venipuncture catheterization腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处，由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉[1]。
PICC置管 简介
通过插管器置入 导管到预定部位
通过套管针送入导丝
拔出导丝及扩张器
拔出穿刺针 或套管
沿导丝送入扩张 器或插管器组件
通过X线拍片确定导管尖端位置
1.熟悉什么是PICC
2.掌握PICC置管的血管选择
3.简单了解PICC置管过程
思乐扣
正压接头
-- 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、 头静脉）穿刺插管 -- 头端位于上腔静脉 -- 用于为患者提供中、长期的静脉输液治 疗（7天—1年）
●
● ● ●●
●
三者最终汇 集于腋静脉、 锁骨下静脉、 无名静脉最终 达与上腔静脉
1 导管可以长时 间留置在体内， 提供长期静脉 给药的通道
2
3
避免重复穿刺 静脉
减少药物对外 周静脉的刺激
测量导管置入长度及臂围 体位：取平卧位，病人手臂与 身体成90° 长度：从穿刺点至右锁骨关节， 然后向下至第三肋间，一般为 45cm-48cm 臂围：成人测量肘上10cm 儿童测量肘上6cmB超引导下进行 静脉穿刺
头静脉
肘正中静脉
贵要静脉
贵要静脉：粗直，静脉瓣 少，手臂与躯干垂直时， 为最直和最直接的途径. 肘正中静脉：粗直，但 个体差异大，静脉瓣多
头静脉：前粗后 细，且高低起伏
（第三选择） 头静脉
肘正中静脉 （次选）
贵要静脉 （首选）
避免化疗药与手臂静脉直接接 触，加上大静脉的血流速度很 快，可以迅速冲稀化疗药物， 防止药物对血管的刺激。
PICC置管术 (3)
PICC置管的目的
保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗 漏性损伤
建立中长期安全静脉通道 减少患者反复静脉穿刺的痛苦 减少置管后并发症的发生
PICC适应症
外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物
（如化疗、大剂量补钾、TPN等） 输液治疗超过一周以上者 长期需要间歇治疗者 需反复输入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿<1.5kg) 需进行家庭静脉治疗者
拖手套、手术衣，整理用物，垃圾分类处理 洗手 向患者及家属交待注意事项 书写护理记录单及维护手册等
用X线拍片确定导管尖端位置
成功置管要素
操作者及患者需舒适体位 床头抬高15-30度 保持置管位置低于心脏 遇到阻力不能强行推进导丝 固定导丝 扩张血管 如有需要，切开足够大的皮肤切口 沿静脉走向推进扩张器 根据静脉的粗细选择PICC导管
导管易反折进入腋静脉/颈 静脉。
临床常用穿刺技术
(一) 传统置管技术(盲插） 指以肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、 头静脉）为穿刺点，穿刺成功后将PICC导 管缓慢送入上腔静脉，通过X线确定导管尖 端位置。
穿刺工具为14G~16G的穿刺鞘（中间为穿刺 针，外套置管鞘），结构类似套管针。
特点：直接由肘窝处穿刺； 操作简单、方便、省时； 必须选择非常大的血管，成功率低； 外露导管固定与肘窝影响病人活动，增
管内膜损伤易发生血栓
发生血栓
肘部弯曲影响输液速度 屈肘不舒适 外露，不美观 略受限
任意活动不影响输液速度 舒适 短袖遮盖，美观 不受限
Thank you!
粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。
故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加
第二人民医院动脉及深静脉穿刺置管术操作规范
第二人民医院动脉及深静脉穿刺置管术操作规范【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。
【禁忌证】1．穿刺部位感染。
2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。
3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。
【操作方法和程序】1．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。
(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。
(3)穿刺和置管。
2．动脉穿刺和置管(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。
①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。
如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。
如果股动脉在l周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。
穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。
穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。
穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。
②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。
先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。
每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。
以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。
③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30。
～45。
角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。
肝素盐水冲洗鞘管。
(2)经桡动脉穿刺置管①适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性。
Allen 试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。
同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉30～60s，随后松开对尺动脉的压迫。
松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。
1例大面积烧伤患者经腋静脉行双腔PowerPICC穿刺的操作和护理
1例大面积烧伤患者经腋静脉行双腔Power PICC穿刺的操作和护理史少蕊 李 楠doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.080 大面积烧伤患者治疗周期长,输液时间长,可供穿刺的部位少,是穿刺的难点。
本例大面积烧伤患者经腋静脉行双腔Power PICC穿刺取得了成功,为烧伤患者的静脉穿刺提供了新的思路,现报道如下。
1 病例介绍患者,男,46岁,因全身多处火焰烧伤90%伴重度吸入性损伤于2015年1月24日收入院。
入院后在左右两侧腹股沟创面上进行股静脉置管,分别留置12d和21d后又在正常皮肤上进行了左侧锁骨下静脉置管,留置30d,为了后续治疗及手术,于2015年3月15日在超声引导下经腋静脉置入双腔Power PICC,过程顺利,X线片显示导管尖端位于上腔静脉内。
2 血管选择患者全身大部分皮肤为烧伤创面或已愈合的瘢痕组织,还要进行几次大手术,且当时处于创面恢复的重要时刻,每天还有静脉高营养输入,双侧腹股沟区待手术,右侧胸壁为未愈合创面,颈部为愈合的瘢痕皮肤,双上肢为待愈合创面,敷料包扎固定,中心静脉置管常规穿刺部位无法选择。
只有左侧上臂上1/3处未受损伤,为正常皮肤。
超声探测发现,患者腋静脉皮下深度为1.5cm,直径达16mm,且腋静脉属大血管,其管壁厚,弹性好,血流量大流速快,适宜穿刺。
作者单位:050081 石家庄市 中国人民解放军白求恩国际和平医院烧伤整形科史少蕊:女,本科,主管护师,护士长3 穿刺步骤患者去枕平卧,穿刺侧上臂外展,与躯干呈90°,超声选择、显示静脉穿刺位置并做好标记,测量并记录臂围和置管。
消毒穿刺部位,铺无菌巾,争取建立最大无菌屏障,戴无菌无粉手套[1],按测量好的置管长度修剪好导管,用肝素盐水预冲导管的每个腔,把导管浸泡于0.9%氯化钠注射液40ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg[2-3]的溶液中,时间≥3min,扎止血带,在超声引导下进针,见回血后送入导丝,松止血带,退出穿刺针,局部麻醉,扩皮,旋入插管鞘,退出导丝和扩张器。
腋下静脉留置针的益处
提高护理质量的具体方法(1)增强护理平安意识教育与治理，按期进行应急预案培训，每一个月进行科室平安形式分析，将工作中的不平安因素及时搜集，采取方法，提高护士对突发事件的反映能力。以院内外的护理过失、事故为实例，使护理人员从中吸取教训，警钟长鸣。(2)落实各项规章制度，增强重点时段、重点环节、重点病人的治理。节假日、夜间实行弹性排班、合理搭配，充分调动护理人员的踊跃性和主动性，同时注意培育护士慎独精神，提高群体质量。对危重病人、手术病人、特殊管道病人严格床头交交班制度，对病人现存的和潜在的风险做出评估，及早进行干与，引发各班重视。(3)对新入科人员及实习护士，科室进行岗前培训，重点针对护理平安方面进行法制教育，提高他们的法律意识及能力。要求实习护士只有在带教教师的监督、指导下才能进行临床护理工作，慢慢培育学生的沟通技术与操作技术。(4)增强急救药品及物品治理，遵循“四定”原那么，严格执行药品治理制度，专人保管，抢救药品用后及时补充，仪器设备用完后归还原位，按期保护保养，维持完好。(5)增强大体技术培训，提高护士业务水平及专科技术，依照科室人员层级、工作年限制订护理操作流程及考核标准，催促护士增强技术训练，使技术操作标准化。(6)严格执行消毒隔离制度，严格无菌操作，按标准要求按期做空气培育、消毒病房、医治室、换药室等并认真记录，无菌物品按期改换消毒。(7)增强护理文书书写，护理记录是护理工作的重要组成部份，护士长应增强对护理文件的质量操纵，要求护理记录及时、准确、真实、简明扼要、利用医学术语，楣栏填写完整，并制定考核标准，对每一份出科病历严格把关，减少平安隐患，使护理文件标准化和标准化。(8)落实护理效劳，设定每周生活护理日，为病危、病重、活动不便患者洗头、剪指甲、擦浴等，把基础护理、生活护理做到实处，改善效劳态度，提倡主动效劳。通过治理与操纵，持续改良护理质量，确爱惜理平安，慢慢提高了整体护理质量，同时也为医院带来了良好的社会效益和经济效益。
腋下静脉穿刺
8.是否列入医保、是否已有收费编码（请于医保办、物价管理办公 室查询，注明收费编码及价格） 是 9.所开展的技术是否准入、所需试剂和设备是否获证 准入
10.社会效益评价
提高穿刺技术，能够快速补充血容量，抢救休克的患儿
。
11.项目综合评价（国内领先
填补院内空白
省内领先
填补院内空白）
12.进度、目标（年度计划内容、进度、完成 病例数、成本回收以及论文、学术交流及成 果推广等）
13.项目组成员
14.、科室讨论意见：
1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√） □该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件； □该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性； □ 其它（具体写明）： □ 2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√） □申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展； □申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成； □申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成； □ 其它（具体写明）： □ 3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√） □技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当； □技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对Байду номын сангаас良事件的应急预防措施得当； □其它（具体写明）： □ 4、其它需要说明的问题（请具体写明） 讨论负责人签名： 年 月 日
2015年新技术
儿科
1.目的和意义
腋下静脉收集上肢浅静脉和深静脉的全部 血液，续于锁骨下静脉，而腋下静脉穿刺 较之锁骨下静脉穿刺方便，简单，易成功， 抢救休克,快速补充血容量。
2.技术关键 1、 评估穿刺部位的皮肤情况，静脉能见度，静脉弹性，穿刺点皮肤无炎症及出血点。 2、如果治疗药物为刺激药物性强的可县用生理盐水穿刺成功后再接治疗药物。 3、左手握住患儿上臂使之向外展，与身体呈90度，选取腋静脉，腋静脉位于腋动脉的前 内侧，在第1肋外缘，而腋动脉行于腋窝深部至大圆肌下缘。 4、一手固定皮肤，另一手持静脉留置针在腋窝下缘约2-3cm穿刺，进针角度在15-30° 见回血将穿刺针与血管平行。 3.适应症、禁忌症及不良反应 适应症：可用于新生儿失血，失液，禁食的患儿或对周围静脉难于穿刺而长期输液的 危重患儿。 禁忌症:无绝对禁忌。 不良反应：有形成血肿，静脉痉挛、血栓及过敏反应的危险。
中心静脉穿刺置管术
此路徑進針造成氣胸的機會不多，但 易誤入頸總動脈。
中路法：SCM三角的頂端作為穿刺 點，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動脈前 外側。針幹與皮膚冠狀面呈30°角，緊 靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳 頭。
• 不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是 舒適的；
• 利於置管後護理； • 只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對
安全的。
（四）鎖骨下路缺點
• 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險， 且誤傷後不易壓迫止血，容易形成皮下 組織內血腫，甚至假性動脈瘤。
• 如果針幹與胸壁皮膚角度過大有穿破胸 膜和肺組織的可能。
ICU 中心靜脈置管術
目錄
• 概述 • 頸內靜脈穿刺置管術 • 鎖骨下靜脈穿刺置管術 • 股靜脈穿刺置管術 • 穿刺置管注意事項
ICU
一、概述
（一）概念
中心靜脈置管是把一種特製的導管 經皮膚穿刺置留於中心靜脈腔內（鎖骨 下靜脈、頸內靜脈、股靜脈），利用其 測定各種生理學參數並進行相關診斷及 治療，同時也可建立長期的輸液途徑。
（3）鋪無菌巾，戴手套（如有條件穿手術 衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打開中心 靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配製 好的肝素鹽水，保持負壓；
（4）選擇穿刺點，鎖骨中點下緣下方1cm， 再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與 皮膚成10-30度角，進針方向指向胸骨上 切跡，進針時針尖先抵向鎖骨，然後回 撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負壓 進針。
目前中心靜脈置管已是急救復蘇、 危重病人、大手術中監測與治療必不可 少的技術。
腋静脉穿刺置管术
术后注意观察，及时发现和处理并发症
02
避免反复穿刺，减少对血管的损伤
保持穿刺部位清洁，避免感染穿刺后24小时内避免剧烈运动穿刺后24小时内避免抬高手臂穿刺后24小时内避免洗澡穿刺后24小时内避免饮酒穿刺后24小时内避免吸烟穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物穿刺后24小时内避免使用抗血小板药物穿刺后24小时内避免使用抗凝血药物
插入导丝：将导丝插入血管
插入导管：将导管插入血管，固定导管
确认导管位置：通过X光确认导管位置
缝合伤口：缝合穿刺部位
完成操作：记录操作过程，整理物品
术后护理
保持穿刺部位清洁，避免感染
01
按照医生要求进行抗凝血治疗
03
观察穿刺部位有无出血、红肿、疼痛等异常情况
02
定期更换敷料，保持穿刺部位干燥
04
避免剧烈运动，防止导管脱落或移位
经皮腋静脉穿刺置管术操作规范
经皮腋静脉穿刺置管术操作规范1. 引言经皮腋静脉穿刺置管术是一种重要的医疗操作，在临床中被广泛应用。
为了提高操作的安全性、准确性和成功率，制定本操作规范。
2. 适应症与禁忌症2.1 适应症经皮腋静脉穿刺置管术适用于需要中长期静脉输液、输血、营养支持、药物治疗等治疗的病例。
2.2 禁忌症禁忌症包括出血倾向、皮肤感染、局部肿胀等情况。
禁忌症的病例应选择其他适用的静脉穿刺置管术。
3. 设备准备3.1 器械- 穿刺针：16G- 弹簧钳- 弹簧导管- 注射器：10ml- 生理盐水- 消毒液3.2 环境准备一个清洁、安静、明亮、温暖的操作室，保持良好的通风，并配备必要的照明设备。
4. 操作步骤4.1 准备病人- 向患者详细解释操作过程及风险，取得患者的同意。
- 让患者保持平卧位，肩部外展并抬高患侧手臂。
4.2 皮肤消毒- 用洗手液彻底清洗双手，戴好手套。
- 选择穿刺部位，清洁皮肤。
4.3 静脉穿刺- 拿起穿刺针，将底部锋利的针尖放置在穿刺部位，成约40°角。
- 沿着腋纵轴线朝内、下方滑动针头，直到感到滑出阻力。
- 放下弹簧柄使其自动推入皮下组织。
- 渐进性推入导管，搭一指（保证导管不脱出）。
- 用吸引器或注射器抽出导管内的空气。
4.4 导管固定- 用布条、透气胶布固定导管。
- 注意不要过紧或过松，避免压迫血管。
5. 操作注意事项- 操作前检查器械完好无损、清洁。
有问题的器械应及时更换。
- 每位操作人员应穿戴手术帽、口罩、手套，保持手部卫生。
- 注意穿刺过程中的循序渐进，避免用力过猛。
- 穿刺部位应保持干燥，避免湿气容易导致感染。
- 操作中随时观察患者的生命体征，发现异常应及时处理。
6. 操作后处理- 将穿刺剩余的导管剪掉。
- 确认导管固定牢靠，患者无不适反应。
- 给予患者相应的医嘱。
7. 结束语严格遵守经皮腋静脉穿刺置管术操作规范，能够有效提高操作的安全性和成功率，减少并发症的发生。
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平面内技术
平面外技术
具体穿刺流程
四、确认导丝在腋静脉，且颈内静脉无导丝 后拔针、扩皮
注意：扩皮需彻底
具体穿刺流程
五、置入导管并固定
具体穿刺流程
置管深度
• 成人：14~18cm
•
小儿：颈内/锁骨下置管深度（见Table1）+2~3cm
具体穿刺流程
儿童颈内或锁骨下 静脉置管深度
腋静脉穿刺展望
Kumar A 与 Chuan A 的研究证明超声引导下腋静脉穿 刺术是一种安全有效的深静脉穿刺置管方法。
腋静脉穿刺发展历史
Magney等在1993年提出了腋静脉穿刺 的体表定位。定位方法如下:①先取 两条线:一条是胸锁关节与肩锁关节 的连线(A线),一条是胸骨角中心与肩 胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是 A线的内、中1 /3交点(C点)和B线的 外中1 /3交点(D点);②取D点为穿刺 点,针尖指向C点,与皮肤成30～45° 夹角,在X线引导下,在C点处刺入静脉, 此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处, 深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。 这种方法也为许多国内外学者应用[9]
腋静脉解剖
腋静脉分段
胸小肌上缘至 第一肋外侧缘 胸小肌上 大圆肌腱下 下缘之间 缘至胸小肌 下 缘
第一段：长39.3±3.2mm， 外径7.8±1.6mm
第二段：长31.9±2.9mm， 外径9.5±2.5mm
第三段：长19.5±4.2mm， 外径12.5±2.7mm
腋静脉穿刺发展历史
1998 1996 1993 1992 1987
超声引导下腋静脉穿刺术
——让折腾复杂变得简单安全！
超声引导下腋静脉穿刺术
1 2
基本超声操作 如何判断目标血管 如何判断穿刺方向 如何判断穿刺成功
3
4
超声的基本操作
• 合适的探头类型 • 适当的穿刺模式
• 正确的穿刺方向
如何判断目标血管
血流颜色只代表 血流方向
动脉
静脉
Байду номын сангаас
血管短轴
血管短轴（彩色多普勒） 血管短轴
Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety [J] . Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2009, 23 (3) : 299-311.
误入颈内 静脉导丝
• 若在颈内静脉可 重新放置导丝
具体穿刺流程
一、物品准备
建议使用腹腔镜 套，有条件可穿 手术衣穿刺
具体穿刺流程
二、消毒铺单
个人经验：同侧颈部也消毒， 铺单时显露颈部
具体穿刺流程
三、超声下腋静脉定位
具体穿刺流程
Stone 等的研究显示，在简易模型中，短轴能稍微减少 穿刺时间，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部 分在超声探头内，所以容易看到针道，能掌握针的方向 ，提高穿刺成功率和降低术后并发症。 由于距离短，对熟练的医生而言，操作相对容易，用 时相对短。对于经验不足的住院医生，由于不容易看 到针尖，故动脉及周围组织损伤比较多见。
• 患者，91岁，女性 • 右侧股骨颈骨折，意 识障碍
• 外周静脉穿刺困难， 骨科请麻醉科会诊深 静脉穿刺
此时麻醉医生
内心是崩溃的
腋静脉
——上帝留给人类最佳的穿刺部位
全耀晨
内容简介
1 腋静脉的解剖 2 腋静脉穿刺发展历史
3 腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较 4 腋静脉穿刺方法
腋静脉解剖
• 腋静脉是上肢静脉的主干， 除收纳与腋动脉分支伴行 的静脉外，主要接受头静 脉和贵要静脉等浅静脉的 汇入。 • 腋静脉是锁骨下静脉向外 的延续。 • 锁骨内侧为锁骨下静脉， 出锁骨称为腋静脉。
如何判断目标血管
血管长轴
血管长轴（彩色多普勒）
如何判断目标血管
乏氏运动： Valsalva试 验是令病人 行强力闭呼 动作
如何判断穿刺方向 1、确认探头的标记
标记 标记
2、抬起探头的一侧来 确认
如何判断穿刺成功
如何判断穿刺成功
防止进入颈内静脉 的处理
• 置入导丝后确定 导丝是否进入颈 内静脉
首次报道腋 静脉穿刺 （Nichalls） 首次报道通 过静脉造影 指导腋静脉 （Higano等） Byrd提出在 透视下腋静 脉穿刺 同年Magney 提出了腋静 脉穿刺体表 定位
Gayle等报 道了超声 直视腋静 脉的穿刺 技术
国内首次报 道应用Byrd 提出的方案 透穿下穿刺 腋静脉（万 征等）
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
解剖相对固定，穿刺成功率高 无挤压综合征
易压迫止血, 特别适用老年人
腋静脉 穿刺优 势
适用于气管插管或切开的患者
进入胸腔的可能性甚低
感染率低，护理方便
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
气胸、血胸、乳糜胸 血肿
腋静脉穿刺 并发症
神经损伤
感染 血栓
腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
腋静脉穿刺发展历史
Belott在1999年提出了Byrd 和Magney方法的改良腋静脉 盲穿法。该技术选胸三角沟 和喙突作为基本体表标志。 在喙突水平垂直于胸三角沟 做一约2cm的切口,在胸三角 沟内侧1～2 cm处进针穿刺, 如未能进入静脉,则在透视下 找到第一肋,针头指向第一肋, 由内向外不断进针直至进入 静脉。
Tse HF.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation [J]. PACE. 2001.24(4 Pt I):469-473 Aggarwal RK. Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systems[J].Br Heart J,1995,73:571.
优点
颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 头静脉
最常用，口径最粗，定位简单 解剖清晰，穿刺简单 方法简单、操作快、成功率高
缺点
肥胖、颈部活动受限患者受限制， 左侧不常用，气切病人不合适 易感染、下肢深静脉血栓、护理困 难，不利早期下床活动 血胸、气胸、误入动脉、“挤压综 合征、误入颈内静脉
解剖位置固定，体表标志明确， 变异大，发育细小缺如、走行扭曲 位置深、固定，不易脱位 或狭窄，损伤大，出血多，难度大