胸腔积液(PPT课件)

胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜
五、诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 明确积液的病因
典型患者：根据症状、体征、X线、B超可明确
不典型患者：早期少量胸腔积液、肺底积液、 叶间积液、包裹性积液 需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资 料进行判断
渗出液与漏出液的鉴别 良恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别
17
三、临床表现
体征（视、触、叩、听）
少量胸腔积液（0.3-0.5L）：无明显体征 胸部运动受限，胸式呼吸减弱，患侧可闻及胸膜 摩擦音及呼吸音减弱； 中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音，呼吸音 减弱，触觉语颤减弱； 大量胸腔积液：伴有气管向健侧移位。
极少量：肋膈角变钝，300ml 大量积液：一侧胸腔密度增高
内科住院患者10%伴有胸腔积液
呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关 美国估计年发病数134万 我国年发病数约672万
病例分析
王某，女性，28岁，因“左侧胸痛1月余，气短5天” 为主诉入院。患者1月前无明显诱因出现左下胸痛， 呈牵拉样，与呼吸明显相关，未予以诊治，胸痛渐缓 解，但5天前出现气短、呼吸困难，且呈渐进性加重， 同时自觉发热，伴食欲下降、周身无力，故为系统诊 治入院。查体：心率 90次/分，左侧胸廓饱满，左肺 语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱。辅助检查： X线胸片示：左肋膈角消失，左下肺可见大片状均匀 一致密度增高影，呈抛物线状。请分析：患者目前诊 断可能是什么？进一步完善哪些检查？
课时安排：2课时 教学课型：理论课 教学目的与要求： 掌握：结核性胸腔积液的临床表现、 诊断、鉴别诊断、治疗原则 熟悉：实验室检查及特殊检查 了解：胸水循环的机制、病因、发病机制
教学重点与教学难点 ◆重点：临床表现、诊断及治疗原则 ◆难点：诊断与鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体
胸腔积液是最常见的胸膜疾病
3.胸膜通透性增加：产生渗出液

胸膜炎症


结缔组织病
胸膜肿瘤
肺梗死
膈下炎症
4、壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液
癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
5、损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸 主动脉瘤破裂、食道破裂、胸导管破裂
三、临床表现
症状
呼吸困难 （最常见） 胸痛、咳嗽
积液量不同,
临床表现不同 病因不同，其 症状有所差别
积液增多:外高内低弧反抛物线 包裹性积液：不随体位变化
液气胸时积液有液平面 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变
区别胸膜斑、肺内结节 确定胸膜肥厚、胸膜钙化 区别脓胸、肺脓肿 较易检出X线平片上难以显示的少量积液
利：经济、简单
确定有无
确定量及部位 定位及引导 弊：液体遮盖的实性包块
渗出液与漏出液的鉴别
渗出液 漏出液 外观 草黄色、稍混浊 透明清亮、静置 不凝 比重 ＞1.018 ＜1.016-1.018 细胞数 ＞500*106/L ＜100*106/L 细胞分类 淋巴细胞、间皮 细胞为主 葡萄糖 炎症时低，类风 同血清 湿更低
渗出液 蛋白质 ＞30g/L Rivalta试验 阳性 胸水/血清蛋白 ＞0.5 LDH 胸水/血清LDH ＞200 ＞0.6
1.漏出液：细胞数＜100*106/L，淋巴细胞、间 皮细胞 2.渗出液： WBC＞500*106/L 脓胸： WBC多10*109/L 3.SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞


中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染或结蹄组织病
1.
pH：接近7.6.结核性、恶性胸水降低； pH＜7.0见于食管破裂、脓胸 2.蛋白质：Rivalta实验 蛋白定量30g/L 胸水/血液蛋白比值0.5 3.葡萄糖：脓胸、RA、肿瘤广泛侵犯明显下降 4. 类脂：真乳糜胸（胸导管破裂 ） 假乳糜胸（陈旧性胸膜炎、RA）
正常人胸膜腔内约有5~15ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时 起到润滑作用，利于肺扩张。
一、胸水循环机制 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗原则
胸腔内液体形成 增多和或吸收过 少时，导致胸腔 内液体异常增多 积聚，称为胸腔 积液。
产生：壁层和脏层胸膜的体循环血管顺压力 梯度通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔 吸收：壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收
症状是变化的, 积液量增多后， 两层胸膜隔开， 不再随呼吸摩擦，
胸痛亦渐缓解，
但呼吸困难亦渐 加剧；
16
三、临床表现
不同病因症状不同 结核性胸膜炎：青年人、发热、干咳、胸痛、有 结核接触史 恶性胸水：中老年人、消瘦、原发肿瘤表现 炎症性胸水：为渗出性，伴咳嗽、咳痰、胸痛、 发热 心力衰竭致胸水：漏出液，有心功能不全表现
胸腔积液是现在生活中发病率逐年升高的一 种严重疾病。 What caused ?
许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液
1.胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液

充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻



2、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液
低蛋白血症
Байду номын сангаас
肝硬化
肾病综合症 急性肾小球肾炎
常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类
生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA 肿瘤标记物：CEA 细胞学检查：恶性细胞
病原学检测
1.漏出液：透明清亮、静置不凝，比重＜1.0161.018 2.渗出液：多为草黄色、易有凝块，比重＞ 1.018 3.血性胸水：洗肉水样或静脉血样 4.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） 5.乳状胸水：乳糜胸——胸导管破裂 6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破裂 7.黄绿色胸水：类风湿关节炎 8.黑色胸液：曲霉
1.ADA：结核＞45U/L 肿瘤及部分风湿性疾病＜ 45U/L 2.LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH＞200U/L ，胸水/血清＞0.6 3.淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高
1.肿瘤标志物（CEA）：更早、更敏感、更特异 ＞10ug/L或胸液/血清CEA比值＞1——腺癌 2.细胞学：恶性胸水可找到癌细胞，结核性胸水可 检出结核杆菌 3.病原学：结核性胸水培养阳性率仅达20% 巧克力脓液镜检出阿米巴滋养体