胸腔积液(PPT课件)

内科住院患者10%伴有胸腔积液
呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关 美国估计年发病数134万 我国年发病数约672万
病例分析
王某，女性，28岁，因“左侧胸痛1月余，气短5天” 为主诉入院。患者1月前无明显诱因出现左下胸痛， 呈牵拉样，与呼吸明显相关，未予以诊治，胸痛渐缓 解，但5天前出现气短、呼吸困难，且呈渐进性加重， 同时自觉发热，伴食欲下降、周身无力，故为系统诊 治入院。查体：心率 90次/分，左侧胸廓饱满，左肺 语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱。辅助检查： X线胸片示：左肋膈角消失，左下肺可见大片状均匀 一致密度增高影，呈抛物线状。请分析：患者目前诊 断可能是什么？进一步完善哪些检查？
1.ADA：结核＞45U/L 肿瘤及部分风湿性疾病＜ 45U/L 2.LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH＞200U/L ，胸水/血清＞0.6 3.淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高
1.肿瘤标志物（CEA）：更早、更敏感、更特异 ＞10ug/L或胸液/血清CEA比值＞1——腺癌 2.细胞学：恶性胸水可找到癌细胞，结核性胸水可 检出结核杆菌 3.病原学：结核性胸水培养阳性率仅达20% 巧克力脓液镜检出阿米巴滋养体
胸腔积液是现在生活中发病率逐年升高的一 种严重疾病。 What caused ?
许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液
1.胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液

充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻



2、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液
低蛋白血症
肝硬化
肾病综合症 急性肾小球肾炎
3.胸膜通透性增加：产生渗出液

胸膜炎症


结缔组织病
胸膜肿瘤
肺梗死
膈下炎症
4、壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液
癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常
5、损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸 主动脉瘤破裂、食道破裂、胸导管破裂
三、临床表现
症状
呼吸困难 （最常见） 胸痛、咳嗽
积液量不同,
临床表现不同 病因不同，其 症状有所差别
1.漏出液：细胞数＜100*106/L，淋巴细胞、间 皮细胞 2.渗出液： WBC＞500*106/L 脓胸： WBC多10*109/L 3.SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞


中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染或结蹄组织病
1.
pH：接近7.6.结核性、恶性胸水降低； pH＜7.0见于食管破裂、脓胸 2.蛋白质：Rivalta实验 蛋白定量30g/L 胸水/血液蛋白比值0.5 3.葡萄糖：脓胸、RA、肿瘤广泛侵犯明显下降 4. 类脂：真乳糜胸（胸导管破裂 ） 假乳糜胸（陈旧性胸膜炎、RA）
积液增多:外高内低弧反抛物线 包裹性积液：不随体位变化
液气胸时积液有液平面 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变
区别胸膜斑、肺内结节 确定胸膜肥厚、胸膜钙化 区别脓胸、肺脓肿 较易检出X线平片上难以显示的少量积液
利：经济、简单
确定有无
确定量及部位 定位及引导 弊：液体遮盖的实性包块
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三、临床表现
体征（视、触、叩、听）
少量胸腔积液（0.3-0.5L）：无明显体征 胸部运动受限，胸式呼吸减弱，患侧可闻及胸膜 摩擦音及呼吸音减弱； 中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音，呼吸音 减弱，触觉语颤减弱； 大量胸腔积液：伴有气管向健侧移位。
极少量：肋膈角变钝，300ml 大量积液：一侧胸腔密度增高
症状是变化的, 积液量增多后， 两层胸膜隔开， 不再随呼吸摩擦，
胸痛亦渐缓解，
但呼吸困难亦渐 加剧；
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三、临床表现
不同病因症状不同 结核性胸膜炎：青年人、发热、干咳、胸痛、有 结核接触史 恶性胸水：中老年人、消瘦、原发肿瘤表现 炎症性胸水：为渗出性，伴咳嗽、咳痰、胸痛、 发热 心力衰竭致胸水：漏出液，有心功能不全表现
课时安排：2课时 教学课型：理论课 教学目的与要求： 掌握：结核性胸腔积液的临床表现、 诊断、鉴别诊断、治疗原则 熟悉：实验室检查及特殊检查 了解：胸水循环的机制、病因、发病机制
教学重点与教学难点 ◆重点：临床表现、诊断及治疗原则 ◆难点：诊断与鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体
胸腔积液是最常见的胸膜疾病
胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜
五、诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 明确积液的病因
典型患者：根据症状、体征、X线、B超可明确
不典型患者：早期少量胸腔积液、肺底积液、 叶间积液、包裹性积液 需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资 料进行判断
渗出液与漏出液的鉴别 良恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别
正常人胸膜腔内约有5~15ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时 起到润滑作用，利于肺扩张。
一、胸水循环机制 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、辅助检查 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗原则
胸腔内液体形成 增多和或吸收过 少时，导致胸腔 内液体异常增多 积聚，称为胸腔 积液。
产生：壁层和脏层胸膜的体循环血管顺压力 梯度通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔 吸收：壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收
渗出液与漏出液的鉴别
渗出液 漏出液 外观 草黄色、稍混浊 透明清亮、静置 不凝 比重 ＞1.018 ＜1.016106/L 细胞分类 淋巴细胞、间皮 细胞为主 葡萄糖 炎症时低，类风 同血清 湿更低
渗出液 蛋白质 ＞30g/L Rivalta试验 阳性 胸水/血清蛋白 ＞0.5 LDH 胸水/血清LDH ＞200 ＞0.6
常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类
生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA 肿瘤标记物：CEA 细胞学检查：恶性细胞
病原学检测
1.漏出液：透明清亮、静置不凝，比重＜1.0161.018 2.渗出液：多为草黄色、易有凝块，比重＞ 1.018 3.血性胸水：洗肉水样或静脉血样 4.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） 5.乳状胸水：乳糜胸——胸导管破裂 6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破裂 7.黄绿色胸水：类风湿关节炎 8.黑色胸液：曲霉