中医门诊病例 - 360文档中心

中医科门诊病历15份 -回复

中医科门诊病历15份-回复以下是一份中医科门诊病历，主题为中医治疗胃病。

病历编号：001患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：严重胃痛、消化不良病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。

胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。

消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。

患者曾到医院进行过各类检查，但没有发现明显的器质性病变。

既往史：既往无重大疾病史，也没有过敏史。

家族史：无胃病或相关疾病家族史。

个人史：患者饮食规律较好，以中式饮食为主，经常吃辣椒和油腻食物。

工作压力较大，睡眠时间不足，经常熬夜。

患者抽烟和饮酒。

体格检查：一般情况良好，体温、血压和心率均正常。

腹部触诊未发现明显压痛。

诊断：根据患者的主诉、病史回顾和体格检查，初步诊断为胃气逆乱。

治疗方案：中医治疗胃病主要依据“辨证施治”的原则，即根据患者的整体症状与体质判断病因病机，进而选择相应的治疗方法。

针灸：根据患者主要表现为胃痛和消化不良，采用经验点穴。

主要选用中医经络理论，通过针刺疏通经络，协调脏腑功能。

草药治疗：治疗期间患者服用中草药调理胃气。

草药的配方根据患者的辨证情况而定。

主要选用养胃消食的中草药，如黄连、苍术等，用于调理胃气，改善消化不良症状。

饮食调理：患者饮食上应避免辛辣、油腻的食物，以减轻胃的负担。

增加摄入易消化的食物、多吃水果蔬菜、适量的粗纤维食物等。

饮食上应避免过量进食，多餐少食，避免长时间空腹和晚餐过晚。

生活方式调整：患者应避免过度疲劳和精神紧张，改善睡眠质量，保证充足的休息时间。

避免吸烟和酗酒，适当进行运动，增强身体的抵抗力。

随访计划：定期进行随访，观察患者症状的变化，如胃痛、消化不良等是否有好转。

根据患者的临床反应，对治疗方案进行调整。

本病例仅供参考，治疗方案应结合具体情况而定，建议在医生的指导下进行治疗。

中医治疗胃病的特点是综合治疗，从调整饮食、生活方式和草药治疗等多个方面入手，全面改善患者的整体状况和促进康复。

中医妇科门诊病历书写范文

中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。

每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。

腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。

既往史：否认药物过敏史、手术史等。

个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。

月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。

曾有一次紧急避孕措施。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

查体：神清，精神状态良好，一般情况可。

血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。

妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。

子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。

双侧附件未扪及明显异常。

初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。

诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。

治则：疏肝理气、活血祛瘀。

方药：调理月经方加减。

方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。

用法：一副煎服，每日一剂。

饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。

生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。

复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。

医生签名：。

中医门诊病例格式范本

中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。

现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。

在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。

既往史：无。

个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。

婚育史：已婚，未生育。

家族史：无特殊情况。

体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。

中医辨证分型：寒湿困络。

中医诊断：手腕关节炎。

中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。

中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。

水煎服，一次一剂，每日两次。

针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。

其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。

随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。

继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。

第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。

建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。

月经减少中医门诊病历模板

主诉：月经量减少半年余。

现病史：患者诉半年前感冒后出现月经量过少，色淡，质稀，周期正常，伴有头晕眼花，心悸气短，日服中成药乌鸡白凤丸后无明显改善，贫血貌，体疲乏力，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

既往史：无三高，无输血史，无传染病。

中医诊断：月经过少证属血虚证治疗：悬灸穴位：第一天：关元，神阙，内关，各穴灸15分钟第二天：膻中，涌泉，三阴交各穴灸15分钟每日加灸八髎穴10分钟，循环灸2个月，灸7天停2天。

病例2主诉：经行量少1年余。

现病史：患者1年前刨宫产第二胎后，出现月经量少，色淡红，质粘腻如痰，常感胸闷，呕吐，带下量多，黏腻，自行服中成药少腹逐瘀丸，症状稍有好装，停药复发，形体肥胖，舌淡，苔白腻，脉滑。

既往史：既往剖宫产1次。

中医诊断：月经过少证属痰浊证治疗：悬灸取穴：第一日：丰隆，解溪，命门，各穴灸10分钟第二日：关元，三阴交，膻中，各穴就20分钟每日加灸神阙穴10分钟。

循环灸一个月，每灸7天停1天，灸2个月经量正常。

病例3主诉：月经量少半年余。

，现病史：患者诉近半年以来出现经量偏少，经色淡黯，经期尚正常，头晕耳鸣，经期腰骶酸痛，夜尿多，面容憔悴，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

既往史：身体状况可，无传染病史，无三高。

中医诊断：月经过少证属肾虚证治疗：悬灸穴位：第一日：命门，神阙，八髎穴，各穴灸10分钟第二日：三阴交，关元，涌泉，大椎，各穴灸20分钟循环灸：灸10日停2日，连续灸3个月，诉经量已正常，经期无明显不适。

头晕耳鸣症状消失。

病例4主诉：经血量少6月余。

现病史：患者6个月前因小产后出现月经量少，色暗红，有血块，伴有经期乳房胀痛，小腹胀痛不适，自行于药店购买益母草颗粒，服药后效果不明显。

观其面色晦暗，舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩。

既往史：剖腹产一子，人工流产一次，无其他遗传病。

中医诊断：月经过少证属血瘀证治疗：悬灸取穴：第一天：关元，太冲，膻中，大椎，各穴灸10分钟主诉：月经量少3年余。

中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

感冒中医门诊病例

主诉：恶寒，头疼，流涕，咳嗽现病史：体温37.5度，恶寒重，头痛，身痛，时流清涕，咳嗽痰稀，薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧。

中医诊断：感冒，风寒束表证方药：荆防败毒散组方：荆芥5g，防风5g，柴胡：4g，前胡4g，枳壳3g，羌活4g，独活4g，茯苓4g，甘草2g，川芎4g。

X3剂加减：若表寒重，头身痛，憎寒发热，无汗，配以麻黄、桂枝以增强发表散寒之功。

病例2主诉：身热较著，微恶风，咳嗽，痰黏或黄，咽痛现病史：37.2度，身热,微恶风，咳嗽，痰粘黄，咽喉肿痛，流黄浊涕，舌苔薄白微黄，舍边尖红，脉浮数。

中医诊断：风热犯表证（感冒）治法：辛凉解表方名：银翘散加减组方：金银花8g，连翘8g，荆芥6g，薄荷5g，牛蒡子6g，竹叶6g，甘草3g，豆豉6g，桔梗6g，芦根8g，黄栀子6g X3剂贴敷方：金银花0.5g，连翘0.5g，黄芩0.5g，湿贴大椎穴，膻中穴 X3天医嘱：日一剂，水煎至120ml，分早晚温服，贴敷每天更换1次主诉：胸闷，头昏胀痛，腹胀等症状已有2天现病史：患者胸闷，头昏胀痛，腹胀，便溏，2天前自行到药店买药无效，现在我所查体，体温正常，身热，微恶风，肢体酸痛或疼痛，头昏胀痛，咳嗽痰粘，胸闷脘痞，泛恶腹胀，大便溏，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

中医诊断：感冒,暑湿伤表证治法：清署祛湿解表方名：新加香薷饮加减组方：香薷8g，金银花10g，连翘10g，厚朴8g，扁豆花10g，荷叶10g，芦根12g X3剂贴敷方：藿香0.5g，佩兰0.5g，黄芩0.5g 湿贴大椎穴，神阙穴 8h X3天医嘱：日一剂，水煎至300ml，分早晚温服，贴敷日更换1次随访：8月11日复诊，症状已消失，次方已服完，无需加服巩固病例4主诉：感冒数日，气短乏力，恶寒现病史：恶寒较甚，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳嗽无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

中医诊断：气虚感冒治法：益气解表方剂：参苏饮加减组方：党参10g，甘草6g，茯苓10g，紫苏叶10g，荆芥8g，防风8g，前胡10g，半夏8g，陈皮8g，枳壳8g，加生姜1片，大枣1枚 X3剂贴敷方：党参0.5g，紫苏0.5g，半夏0.5g，湿贴膻中穴，神阙穴 3天病例5主诉：身热，表风，口干，心烦，已输液3天现病史：患者感冒已有3-4天，现来我所就诊，查体：体温正常，但身热，微恶风寒，少汗，头昏，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数中医诊断：阴虚感冒治法：滋阴解表方剂：加减葳蕤汤化裁组方：玉竹9g，甘草：3g 大枣：2枚，淡豆豉：12g，薄荷：6g，葱白：6g，桔梗：6g，白薇：4g医嘱：日一剂，水煎服至200ml，分早晚温服。

中医门诊病例范文

中医门诊病例范文
病历号码: 2023052801
姓名: 李
性别: 男
年龄: 38岁
主诉: 头痛、头晕3个月余。

现病史: 患者3个月前无明显诱因出现头痛、头晕症状,起初症状较轻,服用一些止痛药后可缓解,但近一个月来症状加重,头痛时疼痛难忍,伴有头重足沉、食欲不振等症状。

为求诊治,来我院就诊。

既往史: 患者无特殊病史。

个人生活史: 患者作息规律,生活作息尚可,工作压力一般。

体格检查: 神志清楚,步态稳重,营养状况良好。

舌质淡红,苔白腻,脉象滑数。

辩证论治:
1.证型分析:本病属于痰火蒙蔽清窍之证。

症见头痛头晕,伴有头重足沉、食欲不振等,足见痰浊阻塞清窍所致。

舌质淡红,苔白腻,脉象滑数,说明本案以痰火为病机。

2.治则:宜疏肝理气,化痰开窍。

3.方药:拟加味夏枯草颗粒。

处理:
1.中药:夏枯草颗粒,每次9,每日3次,温开水冲服,连服1周。

2.生活调理:忌食生冷、油腻、酒酪等痰热滞留之品,宜多食些芹菜、萝卜等清热化痰之品。

作息有规律,避免过度劳累。

中医风热感冒门诊病历模板

中医风热感冒门诊病历模板现病史：患者自述于三天前开始出现发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等症状，体温最高达到39℃左右。

患者曾口服阿莫西林、布洛芬等西药，但症状未见明显改善。

既往史：无。

家族史：无。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

头痛、咽痛，咳嗽有痰，嗓子干燥，喉咙充血，颈部淋巴结肿大，肺部呼吸音粗糙，心脏听诊无异常，腹部平软无压痛。

辨证分析：本例患者表现为风热感冒，病因为外感风邪，致使气血运行不畅，热毒内生，以致于发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等症状。

辨证分析为风热表证，证候特点为热邪外袭，气血不通，症状为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、身痛等。

诊断：风热感冒。

治疗方案：清热解毒、宣肺化痰、祛风止痛。

方药组成：麻黄、杏仁、桂枝、石膏、连翘、蒲公英、金银花、薄荷、甘草。

用法用量：口服，每日三次，每次15g。

治疗过程：患者于第二天开始服用方药，连续服用三天。

第一天，患者体温下降至37.6℃，咳嗽、喉咙疼痛明显减轻，头痛、身痛症状消失。

第二天，患者体温正常，咳嗽、喉咙疼痛、流涕等症状基本消失。

第三天，患者症状完全消失，体检正常。

随访：患者于第四天复诊，体检正常，无不适症状，建议继续观察两天，注意休息，饮食清淡。

如果症状再次出现，及时就医。

总结：风热感冒是一种常见的疾病，中医辨证论治是有效的治疗方法。

本例患者采用清热解毒、宣肺化痰、祛风止痛的方药治疗，疗效显著。

在治疗过程中，患者需要注意休息，饮食清淡，避免劳累，以促进身体康复。

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

蛇串疮中医门诊病例模板

蛇串疮病案1主诉：自觉左胸背部皮肤灼热疼痛5 天。

现病史：患者自觉左胸背部皮肤灼热疼痛5 天，皮肤呈红色斑片状，自行外用伤湿止痛膏无效。

随后红斑处起成簇鲜红的水疱，刺痛加剧，夜不能寐，遂来就诊。

现症: 口干口苦，心烦急躁，大便干燥，小便黄。

舌质红、苔黄，脉弦数。

既往史：既往身体健康。

辅助检查：暂无。

中医诊断：蛇串疮证属肝胆湿热治则治法：清热利湿，通经活络治疗方法：湿热膏药贴，3日量，贴敷于患者蛇串疮的头尾两端，并贴敷于相应的第4,5,6胸椎的夹脊穴。

贴敷持续时间8h，每日1次。

二诊：患者水疱大部分干燥结痂，红斑减轻，肿胀减轻，但局部仍时有刺痛，大便正常，舌淡红、苔薄白，脉弦。

继续用湿热膏药贴，3日量。

三诊: 水疱全部干燥结痂，红斑消失，肿胀消退，留有色素沉着，症状全消而病愈。

蛇串疮病案2主诉：右侧背部灼痛,起疱疹1天。

现病史：患者右侧背部灼痛,起疱疹1天。

查疱疹分布在右侧背部成簇状,大者有3簇,小者5簇,另右上肢及右侧乳房上各有一簇。

现症见: 患者心烦急躁，痛苦难耐，大便可，小便黄。

舌质红、苔黄腻，脉濡数。

既往史：既往身体健康。

辅助检查：暂无。

中医诊断：蛇串疮证属肝胆湿热治则治法：清热利湿，通经活络治疗方法：湿热膏药贴，3日量，贴敷于成簇状疱疹的头尾两端，并且贴敷于胸4,5夹脊穴。

并以麻油外涂。

二诊：患者自述次日即感疼痛减轻,3天后结痂脱落,疼痛消失而愈。

蛇串疮病案3主诉：左上肢及颈部簇集丛样水疱3天。

现病史：患者2周前因受风寒致感冒，1周前突发肩背部针刺样疼痛，放射至前胸，疼痛难忍，夜不能寐，当时皮肤无红肿、无皮疹、无出血点。

3天前颈部出现丛集样水疱，检查发现水疱多位于C5~C7神经皮节，左手拇指肿胀明显，左手屈曲困难。

纳可，二便调，夜间疼痛难眠。

舌质淡红，苔黄腻，脉细滑。

既往史：既往身体健康。

辅助检查：暂无。

中医诊断：蛇串疮证属湿热阻络治则治法：清热利湿，通经活络治疗方法：湿热膏药贴，3日量，贴敷于患者蛇串疮的头尾两端，并贴敷于相应的第5,6，7颈椎和胸1,2的夹脊穴。

中医实践教学门诊病例(3篇)

第1篇病例基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：教师就诊日期：2023年4月10日主诉：反复咳嗽、咳痰1个月，加重1周。

现病史：患者1个月前出现咳嗽，以干咳为主，无痰或少量白色痰液，伴有咽干不适。

未予以重视，未进行治疗。

近1周来，咳嗽症状加重，夜间明显，伴有少量黄色痰液，偶有胸痛，无发热、乏力、盗汗等症状。

患者自述在劳累或受凉后症状加重，休息后可缓解。

既往史：既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。

家族史：父母体健，无家族遗传病史。

体格检查：体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，未闻及哮鸣音。

辅助检查：胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。

中医诊断：咳嗽（肺燥咳嗽）中医辨证分析：患者长期劳累，耗伤肺阴，肺阴不足，津液不能上承，故咳嗽不止；肺阴亏虚，虚热内生，故咽干不适；肺失滋润，肺气上逆，故干咳；肺络受损，故胸痛；肺阴不足，不能化津为痰，故痰少；受凉后，肺气失宣，故症状加重。

治疗方案：1. 中药治疗：养阴润肺，止咳化痰。

- 桑叶15g- 杏仁10g- 百合15g- 沙参15g- 麦冬10g- 炙甘草6g- 瓜蒌皮10g- 知母10g- 陈皮6g- 紫苏子10g- 水煎服，每日1剂，分早晚两次服用。

2. 生活方式调整：- 避免劳累，适当休息。

- 避免接触刺激性气体和过敏原。

- 增加室内湿度，保持空气流通。

- 饮食宜清淡，多饮水。

治疗效果：患者服药后，咳嗽症状明显减轻，夜间咳嗽减少，痰量减少，胸痛消失。

继续服药1周后，咳嗽症状基本消失，咽干不适缓解。

随访1个月，患者病情稳定，未再复发。

讨论：本病例为中医实践教学门诊病例，通过中医理论分析，结合患者症状、体征及辅助检查，辨证为肺燥咳嗽。

治疗以养阴润肺，止咳化痰为主，选用具有养阴润肺、止咳化痰功效的中药组方。

在治疗过程中，注重患者的个体差异，调整治疗方案，取得了良好的治疗效果。

中医门诊病历范文30份

求中医门诊病历范文一份？2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：未见异常。

7* 109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

2.体征：体温达38。

4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3.。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12。

7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血我急需一份中医门诊病历书写格式,最好有示例、即书写的规范方法内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。

中医门诊病例模板

中医门诊病例模板
一、病人信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 住址：
二、主诉
2.1 病症描述：
2.2 发病时间：
2.3 疼痛部位和程度：
2.4 其他不适症状：
三、现病史
3.1 病情发展过程：
3.2 治疗经历及效果：
3.3 目前治疗情况及效果：
四、既往史
4.1 常见慢性疾病史（如高血压、心脏病等）：4.2 手术史（包括手术时间和手术部位）：
4.3 过敏史（包括过敏原和严重程度）：
五、个人史
5.1 饮食习惯（饮食偏好、饮食禁忌等）：5.2 生活习惯（作息规律、运动情况等）：
5.3 吸烟饮酒情况（吸量和饮量）：
六、体格检查
6.1 一般情况（如面色是否红润等）：
6.2 皮肤黏膜（如皮肤是否有瘙痒、发红等）：6.3 头颅（如头部是否有疼痛、头晕等）：
6.4 眼睛（如视力是否正常、眼睛是否干涩等）：6.5 耳鼻喉（如听力是否正常、鼻塞等）：
6.6 口腔（如口气是否异味、口腔溃疡等）：6.7 心肺（如心率和呼吸情况等）：
6.8 腹部（如腹部有无胀痛、便秘等）：
6.9 四肢关节（如关节是否僵硬、活动受限等）：
七、中医诊断
7.1 中医辨证分型（寒热虚实湿燥等）
7.2 中医证候分析
七、治疗方案
8.1 中药处方
8.2 针灸治疗方案
八、随访计划
9.1 随访时间及方式
9.2 随访内容及要求。

中医门诊病历书写模板范文

中医门诊病历书写模板范文
本案例患者男，正常体重，身高180cm，现年25岁，入院时体温36.8℃，活动正常，营养良好，心里症状，畏寒，头晕，头痛，面色苍白，情绪抑郁，咳嗽咳痰，腹部有轻微压痛感，肩膀疼痛，胸闷，口渴，腰痛，腿酸、发热，语言模糊，精神情绪偏低。

二、诊断
患者进行了血液、尿液、胃肠道、头部CT等检查，结果表明，患者患有慢性胃病，可能为胃溃疡、消化不良、脂肪病症。

三、中医诊断
按症状分析，患者实体部位有热病，游荡热，胃脘疼痛，消化不良，睡眠不佳，情绪抑郁，精萎靡，头晕，头痛，面色苍白，口渴，腰痛，腿酸，发热等症状，以及语言模糊、精神情绪偏低。

中医诊断为慢性胃炎合并胆绞痛，胃脘内热上攻，肝郁气滞，脾胃功能低下，表现为气血亏虚，虚证以肝郁为主，实证以湿热为主。

四、治疗方案
1.物治疗：采用清肝解郁、活血化瘀、润肺宣肠的药物组合治疗，如安氏止痛片、川芎注射液、芩联散、龙胆泻肝片等，另外，还可以配合润肠通便法。

2. 中医按摩：按摩胃脘、足三里、大椎穴等，以祛湿驱热。

3.食调理：多食甘、淡、咸、清的食物，每餐只食入少量食物，并尽量避免油腻食物，按早晚半小时分开餐次，不熬夜，注意休息。

4.他治疗：适当地采取针灸、艾灸等措施，帮助患者改善病情。

五、观察
按上述治疗方案治疗，经过2个月观察，患者情况有所好转，热病减少，胃脘疼痛、头晕、头痛、口渴、精神情绪偏低症状均得到改善，腰痛、腿酸发热已消失，体重增加，心率平稳，面色红润，精神活动有所增加，表现出较好的疗效。

六、总结
本病例患者患有慢性胃炎，采用药物结合中医推拿技术综合治疗，结合调养饮食，疗效显著，为临床提供了参考。

头晕的中医门诊病例

中医门诊病例
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
就诊日期：[就诊日期]
主诉：
患者自诉近期频繁出现头晕症状，感觉头部沉重，视物模糊，且伴有恶心感，影响日常生活。

现病史：
患者近一周内头晕症状明显加重，尤其在起床、转身或长时间站立时更为显著。

自述无明显头痛、耳鸣等其他症状，但食欲有所减退，睡眠质量下降。

既往史：
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认有外伤或手术史。

个人史：
患者生活习惯规律，无烟酒嗜好。

近期工作压力较大，但无明显情绪波动。

家族史：
家族中无类似头晕症状病史。

中医四诊：
望诊：患者面色微黄，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：语音清晰，无异常气味。

问诊：如上所述，患者头晕、视物模糊、恶心，伴食欲减退、睡眠不佳。

切诊：脉象弦细，提示肝气郁结。

诊断：
中医诊断：眩晕病（肝气郁结型）
治疗建议：
中药调理：以疏肝解郁、调和气血为主，开具相应方剂。

针灸治疗：选取相应穴位，以调和气血，缓解症状。

生活调护：建议患者保持良好作息，减轻工作压力，避免长时间低头看手机或电脑，适当进行户外活动。

随访计划：
建议患者一周后复诊，根据症状改善情况调整治疗方案。

医师签名：
[医师姓名] [医师职称] [医院名称] [就诊日期]。

中医科护理门诊病例怎么写范文

中医科护理门诊病例怎么写范文范文一：患者信息：姓名：张XX 年龄：60岁性别：女性主诉：脱发、失眠现病史：该患者自2个月前开始脱发，每日约100根左右，伴有头皮瘙痒症状，且失眠。

就诊时脱发情况加重，头皮瘙痒症状明显，伴有疲倦、精神不振等症状。

既往史：1. 高血压病史，服用降压药稳定血压。

2. 无其他严重慢性疾病史。

家庭史：1. 无其他成员有类似症状。

辅助检查：1. 血常规：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血小板均正常。

2. 头皮镜检查：头皮瘙痒，毛囊明显萎缩。

3. 睡眠质量评估量表：失眠严重，质量差。

诊断：1. 头皮脱发症，可能为中年女性激素失衡所致。

2. 失眠。

治疗原则：调理阴阳气血，滋养营养不足的毛囊和皮肤，调整身体激素平衡，改善睡眠质量。

治疗方案：1. 中药治疗：方剂为桑螵蛸散，包括当归、熟地黄、川芎、黄芪等药物。

2. 中医推拿按摩：在每周治疗过程中，结合患者体质及症状，施行经络推拿按摩，刺激头皮毛囊，促进血液循环、改善头皮瘙痒症状。

3. 中医针灸疗法：每周1次毛囊针灸治疗，刺激局部头皮血液循环及营养供应，加强治疗效果。

4. 睡眠调理：规律作息，保证充足睡眠，避免过度疲劳和压力。

随访计划：每周复诊1次，观察病情变化，根据患者症状及时调整治疗方案。

范文二：患者信息：姓名：李XX 年龄：45岁性别：男性主诉：腰痛、尿频、尿急现病史：该患者近半年来出现腰背酸痛、下腹胀痛，尿频，排尿困难，尿急等症状。

就诊时症状逐渐加重，腰痛明显，尿频尿急频繁发作，夜尿次数增多。

既往史：1. 前列腺炎史，服用抗炎药缓解症状。

2. 无其他严重慢性疾病史。

家庭史：1. 无其他亲属有类似症状。

辅助检查：1. 前列腺指检：前列腺增大，触痛明显。

2. 尿常规：白细胞计数、红细胞计数正常。

3. 前列腺特异性抗原（PSA）检测：正常范围内。

诊断：前列腺增生引起的尿路梗阻。

治疗原则：利尿通淋，祛风除湿，软坚散结，活血消痛。

治疗方案：1. 中药治疗：方剂为贯珠母散，包括金樱子、川楝子、温为石等药物。

中医门诊病历范文

中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。

现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。

个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。

家族史：否认家族遗传疾病史。

体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。

辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。

辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。

诊断：颈椎病、失眠。

治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。

处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。

水煎服，一天一剂。

患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。

医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。

中医门诊病例书写范文

中医门诊病例书写范文
患者姓名，李女士年龄，45岁性别，女职业，教师。

主诉，腹痛、腹胀、便秘2年余。

现病史，患者自述2年余前开始出现腹痛、腹胀、便秘等症状，伴有口苦口干、食欲不振、舌苔黄腻、脉弦。

曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”并给予“胃药”治疗，效果不佳。

既往史，无特殊。

个人史，患者平素饮食清淡，作息规律，体形偏瘦。

家族史，无特殊。

体格检查，面色晦暗，舌质红，苔黄腻，脉弦。

辨证分型，属湿热蕴结证。

治疗原则，清热利湿、行气通便。

方药组成，黄芩、黄连、泻痢灵、厚朴、枳壳、大黄、生姜、炙甘草。

方药用法，水煎服，每日1剂。

辅助治疗，配合针灸治疗。

随访观察，患者服药3日后，腹痛、腹胀明显减轻，大便通畅，口苦口干等症
状逐渐缓解，舌苔略有改善。

总结，患者以中医辨证治疗为主，结合中药治疗效果显著，符合中医辨证施治
特点。

注意事项，患者术后避免食用辛辣刺激性食物，保持情绪稳定，避免过度劳累，定期复查。

结语，本病例为中医辨证施治的典型案例，提示我们在临床实践中要注重患者
的整体情况，根据中医辨证施治的理论指导，科学用药，提高治疗效果。

以上所述为本人亲身经历，仅供参考。

中医门诊病历模板

中医门诊病历模板
患者姓名：性别：年龄：职业：电话：
主诉，（患者主诉病情及就诊目的）。

现病史，（患者目前所患疾病的病程、症状表现及治疗情况）。

既往史，（包括手术史、外伤史、传染病史、输血史等）。

个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等）。

家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。

体格检查，（患者的身体各系统的体格检查结果）。

辅助检查，（患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等）。

诊断，（中医诊断及西医诊断）。

治疗方案，（包括中药处方、针灸方案、推拿方案等）。

注意事项，（包括饮食、作息、心理护理等）。

随访计划，（患者的随访时间安排及注意事项）。

备注，（医生对患者病情的其他观察及建议）。

以上内容为中医门诊病历模板，医生在填写病历时应尽可能详细准确地记录患者的病情及诊疗过程，以便于日后的随访和治疗参考。

同时，医生在诊疗过程中应当严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的安全性和保密性。

希望医生们能够认真填写和保存好患者的病历，为患者的健康保驾护航。