机械通气撤机策略
撤机困难病例应对策略
撤机困难病例应对策略1.综合评估：在撤机前，医务人员应对患者进行全面的综合评估，包括病情稳定性、呼吸和循环功能、意识状态、气道通畅等。
通过评估来确定撤机的最佳时机和方法。
2.制定详细的撤机计划：根据综合评估的结果，制定详细的撤机计划。
该计划应包括撤机的具体步骤、药物使用、监测指标等，并应在团队成员之间进行有效的沟通和协调，以确保每个环节的顺利进行。
3.提前准备：在撤机前，医务人员应提前准备相关设备和药物，如气管插管工具、呼吸机切换设备、氧气管道、痰液吸引设备等。
确保设备齐全、无损坏，并在需要时能够立即使用。
4.逐渐减少机械通气支持：在撤机的过程中，必须逐渐减少机械通气的支持，以适应患者自主呼吸的需要。
可以通过逐步降低呼吸机的压力支持、频率等方式来实现。
5.监测和调整呼吸参数：在撤机过程中，需要密切监测患者的呼吸参数，如呼吸频率、潮气量、吸氧浓度等。
根据监测结果进行调整，确保患者的气道通畅和呼吸功能正常。
6.应对并发症：在撤机过程中可能会出现一些并发症，如气道梗阻、气压伤、低氧血症等。
医务人员需要能够迅速识别并应对这些并发症，采取有效的措施保证患者的安全。
7.细心观察和沟通：在撤机过程中，医务人员需要细心观察患者的情况，并与患者进行密切沟通。
如果发现任何异常情况，应及时采取措施进行干预，并告知患者及其家属。
8.防止撤机失败：如果撤机过程中出现气道不稳定或呼吸功能不足的情况，可能需要重新机械通气。
医务人员需要及时调整撤机计划，酌情延长机械通气时间，并寻求专家意见和协助，以防止撤机失败。
在处理撤机困难病例时，医务人员需要密切合作，注重团队协作，并注意患者的需求和反应。
同时，医务人员还应不断学习和更新知识，以提高撤机困难病例的处理能力。
通过这些策略的有效应用，撤机困难病例的护理质量和患者的安全将得到有效保证。
呼吸机-机械通气的撤离
机械通气的撤离（Weaning of mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。
由使用机械通气支持呼吸转而完全依靠患者自身的呼吸能力来承担机体的呼吸负荷，需要有一个过渡和适应的阶段。
大部分接受机械通气的病例可以经过这一阶段而成功的撤机。
撤机的难易程度主要取决于患者的原发和背景疾病及机械通气取代自主呼吸时间的长短。
哮喘发作、外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短（数小时到数天），常可以迅速撤离，其方法简单而且易于成功；而COPD合并慢性呼衰的急性发作、神经—肌肉病变、伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长（一周以上），则需在治疗原发病的过程中采用一些技术方法，逐渐使患者过渡到自主呼吸，如何积极地创造撤机的条件，准确地把握开始撤机的时机和设计、实施一个平稳过渡的技术方案是撤离机械通气中的三个主要问题。
一．积极地为撤机创造条件从呼吸力学的角度可以认为：呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能（包括中枢驱动力和外周驱动力）不能适应呼吸负荷（包括前负荷和后负荷）的增加而需要呼吸机辅助通气；撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸负荷时适时停止呼吸支持。
所以，一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力、改善外周呼吸肌力和耐力、降低呼吸呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（一）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因有效地纠正引起急性呼吸衰竭的直接原因（支气管—肺部感染，肺水肿，气道痉挛，气胸等）是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（二）促进患者呼吸泵的功能1．保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力撤机前应使患者有良好的睡眠，否则会使呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的反应下降；尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机。
程序化机械通气撤机流程
规范化化机械通气撤机流程一、撤机的分类二、撤机的时机①人工气道机械通气〉24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。
三、病情评估1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：血红蛋白〉80g/l，白蛋白〉30g/l ;代谢状态稳定：体温v 38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；2、适当的氧和状态：血气分析结果是否满足PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE国5-8cmH2O cmH2Q Fi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流动力学稳定，HF V 140次/分，SBP 90-160mmHg没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；5、COPD病人CO冰平v 55mmH或较平时水平低20%6、肺功能评估：RF V 35次/分，最大吸气压W -20- -25cmH2O,潮气量＞5ml/kg，肺活量〉10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数v 105,没有明显的呼吸性酸中毒PH ＞7.3。
7、精神状态评估：神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。
四、撤机方法1、SBT试验撤机自主呼吸试验（SBT）全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT下列情况表明能耐受SBT试验：在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况，出现则提示SBT失败：①呼吸频率超过35次／min 并持续5min 以上；②SaQ v 90%;③心率超过140次／min 或在原有的基础上增加或减少20％以上；④动脉收缩压高于180 mmH（或低于90 mmHg⑤烦躁不安；大量出冷汗等；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）〉105 （T管方式进行SBT且吸入空气时）。
机械通气的撤离
撤机后的监测和护理
1
监测
密切监测患者的呼吸频率、氧饱和度、血压、心率等生命体征。
2
护理
提供及时的支持和护理，注意患者的舒适度、氧气供应、咳嗽和痰液清除等。
3
康复计划
制定合适的康复计划，包括体力锻炼、物理治疗等，帮助患者全面恢复。
撤离患者的注意事项
1 逐渐撤离
撤离过程应逐渐进行， 以确保患者的安全和舒 适。
逐渐降低支持
2
逐步减少机械通气的支持水平，例如
调整呼气末正压（PEEP）和潮气量。
3
转换至自主呼吸
4
当患者呼吸稳定，血氧饱和度正常时， 停止机械通气支持，让患者恢复自主
呼吸。
评估
评估患者是否符合撤离的条件，包括 呼吸功能、血氧饱和度等指标。
监测
密切监测患者的生命体征和呼吸参数， 确保撤离过程的安全。
2 个体化护理
根据患者的特定情况制 定个体化的护理计划。
3 持续监测
撤离后仍需密切监测患 者的生命体征和症状， 以及处理潜在问题。
撤离的常见问题和解决方案
问题
撤离过程中的呼吸困难、氧饱和度下降、焦虑等。
解决方案
调整撤离速度、增加支持性护理、提供镇静和舒适措施等。
撤离的适应症和禁忌症
ห้องสมุดไป่ตู้适应症
良好的呼吸功能、足够的肺容积、稳定的血 氧饱和度、合适的循环支持等。
禁忌症
显著气道分泌物、气道梗阻、严重呼吸肌乏 力、无法维持稳定血氧饱和度等。
撤机失败的原因和处理方法
1 原因
2 处理方法
呼吸肌乏力、气道问题、心血管功能不稳 定、焦虑或压力反应等。
重新评估患者状况、调整机械通气参数、 寻找并解决潜在问题、提供支持性护理等。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
机械通气撤机困难原因
汇报人：日期:•患者相关因素•机械通气相关因素•撤机困难评估与预测目录•撤机困难处理措施•撤机后管理与随访•总结与展望01长时间机械通气导致呼吸肌废用性萎缩和肌力下降。
呼吸肌疲劳原发病未控制心理依赖如肺部感染、心功能不全等导致撤机困难。
患者对呼吸机产生心理依赖，撤机时产生焦虑和恐慌。
030201患者因素如通气模式、参数设置不合理，导致撤机困难。
呼吸机设置不当长时间机械通气增加肺部感染风险，影响撤机进程。
呼吸机相关性肺炎呼吸机因素过早或过晚撤机都可能导致撤机困难。
如撤机速度过快、未进行适应性锻炼等。
撤机策略不当撤机方式不合理撤机时机选择不当其他因素患者营养不良导致呼吸肌无力，影响撤机进程。
电解质紊乱电解质紊乱影响肌肉收缩和神经传导，导致撤机困难。
患者相关因素长时间机械通气导致呼吸肌疲劳，撤机后患者自主呼吸能力不足。
呼吸肌疲劳气道分泌物、痰栓等阻塞气道，影响通气功能，导致撤机困难。
气道阻塞机械通气过程中易发生肺部感染，感染未控制时撤机困难。
肺部感染呼吸系统状况患者心肺功能不全，撤机后不能维持足够的通气和氧合。
心肺功能不全机械通气过程中易出现电解质紊乱，影响肌肉收缩和神经功能，导致撤机困难。
电解质紊乱长时间机械通气和疾病消耗导致营养不良，影响呼吸肌功能和免疫力，撤机困难。
营养不良全身状况及并发症患者对撤机产生焦虑和恐惧心理，导致呼吸急促、肌肉紧张，影响撤机过程。
焦虑和恐惧患者对机械通气产生依赖心理，撤机后缺乏自主呼吸的信心和能力。
依赖心理心理和认知因素机械通气相关因素通气模式选择不当如长期采用控制通气模式，导致呼吸机依赖，影响撤机进程。
参数设置不合理如潮气量、呼吸频率等设置过高，造成呼吸肌负荷过重，影响撤机。
通气模式与参数设置呼吸机相关性肺炎等并发症呼吸机相关性肺炎机械通气过程中易发生呼吸机相关性肺炎，导致撤机困难。
气道损伤与狭窄长期机械通气可能导致气道损伤和狭窄，影响撤机进程。
撤机策略与操作技巧撤机时机选择不当如在患者呼吸功能未完全恢复时过早尝试撤机，导致撤机失败。
机械通气撤机指征
机械通气撤机指征想象一下，有个小朋友生病了，呼吸很困难，就像有个大石头压在胸口一样，那这个时候就需要一个机器来帮忙，这个机器就像一个超级助手，帮着把空气送进他的肺里。
但是这个机器不能一直用呀，就像我们不能一直戴着辅助轮骑自行车，得知道什么时候可以拿掉辅助轮，自己骑得又稳又快。
那什么时候这个超级助手就可以撤掉了呢？比如说呀，这个生病的小朋友开始变得有力气了。
就像之前他连抬手都很费劲，现在可以轻松地拿起自己的小玩具了。
这就说明他的身体在慢慢变好，可能就快要不需要机器帮忙呼吸了。
再比如说，他能自己好好地呼吸了。
我们都知道正常呼吸的时候，胸脯是有规律地一起一伏的。
这个小朋友现在胸脯起伏的样子就和我们健康的时候差不多了。
就像我之前讲过的邻居家的小弟弟，他生病用了那个呼吸机器。
有一天呀，医生来检查的时候，看到他呼吸很平稳，小胸脯有节奏地动着，就像小波浪一样，很有规律。
还有呢，他的病也得好得差不多了。
就像我们感冒的时候，开始不停地流鼻涕、咳嗽，后来这些症状都越来越轻了。
这个小朋友生病时候那些让他呼吸不好的问题，像肺部的炎症呀，都快没有了。
就像森林里的大火被扑灭了，空气又变得清新起来，他的肺里也是这样，干净清爽了，就更不需要机器帮忙了。
另外呀，这个小朋友能自己咳嗽，把喉咙里不好的东西咳出来。
就像我们吃东西不小心呛到了，咳嗽几下就把东西咳出去了。
他能这样做，就说明他的呼吸道很通畅，不需要机器一直帮忙保持呼吸道的顺畅了。
而且呀，他的精神状态也特别好。
之前可能病恹恹的，眼睛都没什么神，现在呢，眼睛亮晶晶的，还能和爸爸妈妈聊天，脸上也有笑容了。
这就像是一朵枯萎的花又重新盛开了一样，是身体变好的信号，也可能是可以撤掉呼吸机器的时候了。
机械通气的撤离
试验结果处理
试验成功
立即撤机、拔管
试验失败
充分的呼吸支持
SBT失败的患者,应接受稳定的、 非致疲劳性的、
舒适的通气支持方式
积极寻找失败原因
病理生理学分类为:
纠正失败原因后每24h行一次SBT 呼吸负荷增加、
可否拔管???
心脏负荷增加、 通气驱动降低、
神经肌肉能力下降、
神经精神因素、
代谢紊乱、营养问题
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进 行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8
compensation)
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
临床价值
撤机后48h重新插管率在5%~15%左右
SBT指导撤机48h后重新插管率在13%左右
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
脱机评分
评分
0
心率
不变
呼吸 分钟通气量
不变 不变
呼吸困难/焦虑 无
辅助呼吸肌的 无 使用
氧饱和度
不变
(SpO2＞92%）
SBT实施--试验时间选择
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展撤机是指将患者从呼吸机上取下，让其独立呼吸。
对于ICU机械通气患者的呼吸机撤机，需要进行一系列的护理措施，以确保患者的安全和顺利撤机。
1. 预备阶段：在撤机前，护士需要准备好所需的各种设备和药物，包括吸痰设备、吸痰管、痰瓶、咳痰的药物和吸氧设备等。
要对患者进行评估，包括心率、呼吸率、血压等生命体征的监测，了解患者的疾病状况和撤机的适应症。
2. 患者准备：在撤机前，需要进行有效的气道清除和痰液引流，以确保患者的气道通畅。
护士可以通过吸痰管或物理治疗等方式进行气道清除和痰液引流。
检查患者的皮肤状况，如是否存在压疮或红肿等情况。
3. 患者自主呼吸试验（SBT）：在进行撤机之前，需要对患者进行自主呼吸试验，以评估其是否能够独立呼吸。
自主呼吸试验通常是暂停呼吸机的工作，观察患者在一定时间内的呼吸情况。
护士需要密切观察患者的呼吸深度、频率和呼吸努力等指标，以判断患者是否能够撤机。
4. 撤机过程：如果患者通过自主呼吸试验，可以进入撤机的过程。
在撤机过程中，需要逐渐减少呼吸机的支持，如降低气道内争吸力和降低呼气末正压（PEEP）等。
需要密切观察患者的呼吸状况和心脏指标，以及监测氧合和二氧化碳的水平。
5. 撤机失败处理：如果患者在撤机过程中出现呼吸困难、低氧血症或其他不适症状，可能表明患者无法独立呼吸，撤机失败。
这时，护士应立即停止撤机过程，并重新连接患者到呼吸机上。
应将相关情况及时报告给医生，以便采取进一步的治疗措施。
撤机后的护理措施主要包括定期观察患者的呼吸状况和生命体征，如呼吸频率、心率、血压、氧饱和度等，并及时记录和报告异常情况，如呼吸困难、低氧血症或呼吸窘迫等。
给予患者适当的呼吸技巧训练，以帮助其恢复自主呼吸功能。
还要注意患者的心理状况，提供必要的心理支持和安慰。
撤机是ICU机械通气患者恢复的重要一步，对于护理人员来说，需要掌握合适的时间和方法，并严格按照标准操作，确保患者的安全和顺利撤机。
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
机械通气的程序化撤机PPT课件
对该程序化撤机方案进行不断优化和改 进，提高其自动化程度和智能化水平， 以更好地满足临床需求。同时，加强相 关技术的研发和推广，促进机械通气治
疗的进步和发展。
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监测患者反应
在渐进式撤机过程中，需要密切监测 患者的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱 和度等指标，以及患者的意识和舒适 度，确保撤机过程安全。
间歇性指令通气
设定指令通气频率
在机械通气过程中，设定一定的 指令通气频率，如每分钟几次， 让患者在指令通气间隔期间进行 自主呼吸。
调整指令通气参数
根据患者的呼吸功能和病情，调 整指令通气的参数，如潮气量、 呼吸频率等，让患者逐渐适应更 高水平的自主呼吸。
机械通气的程序化撤机
汇报人：xxx 2024-05-02
• 引言 • 撤机前评估 • 程序化撤机策略 • 撤机过程中的监测与管理 • 撤机失败原因分析及处理措施 • 总结与展望
目录
01 引言
目的和背景
机械通气的程序化撤机旨在逐步减少患者对机械通气的依赖，最终实现自主呼吸。
目的
背景
长时间机械通气可能导致患者呼吸肌萎缩、肺部感染等并发症，因此适时撤机至关重要。
吸气压力
评估设置的吸气压力是否过高或过低 ，以及是否会对患者的肺组织造成损
伤。
呼气末正压（PEEP）
检查PEEP的设置是否有助于改善氧 合和减少肺内分流。
撤机可行性判断
自主呼吸试验
通过短暂的自主呼吸试验，观察患者是否能 够维持稳定的自主呼吸。
呼吸机支持力度
评估呼吸机对患者的支持力度，以确定是否 可以开始撤机过程。
研究发现，该程序化撤机方案对于不同类型的患者均具有较好的 适用性，包括慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征等多种疾 病引起的呼吸衰竭患者。
AECOPD患者机械通气撤机策略研究
旦 患者的 自主呼吸有 所恢 复 ， 宜尽早采用辅助通气模式 ， 保
留患 者的 自主呼吸 ， 使患者 的通气能力得到锻炼和恢复 ， 为撤 机做好 准备。ＳＭＶ＋ Ｐ Ｖ和 Ｐ Ｖ临床 最为常用 。Ｐ Ｖ的吸 Ｉ Ｓ Ｓ Ｓ
我 国每年 因 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ死 亡的人数 达 １０万人 。气道 阻塞和气 流 ０ 受限是该病最重要的病理生理改变 。慢性阻塞性肺疾病 急性
加重期（ Ｅ Ｏ Ｄ） Ａ Ｃ Ｐ 可因低 氧血症 及高碳 酸 血症 ， 最终 出现 呼
营养不 良、 心功能不全 和呼吸机依赖等 因素造成 流 比失调 及 呼吸肌废 用性 萎缩 的 发生 。 通
一
究表明 ：５ ～６ ％的 Ｃ Ｐ ３％ ７ Ｏ Ｄ患者存在撤机 困难 ， ５ ％ 的机 其 ９
械通气时间用于撤机 。如何有 效缩短 机械通气 时 间 ， 进一
步提高一次性脱机成功率 ， 目前该领 域研究 的热点 和难点 是
气触发 、 吸气流速和吸呼切换三个环节均 由患者控制 ， 人机协
放弃 ３例。现将 临床研究 报道如下。
资 料 与 方 法
一
调性好 ， 患者感觉舒适 ， 以上 机早期 即可考虑单 独应 用 ， 所 或
与低频率 的 ＳＭＶ联用 ， Ｉ 这样 有利于及时 动员 自主呼 吸能力。 在运用 ＳＭＶ＋Ｐ Ｖ模式撤机 时 ， Ｉ Ｓ 可逐 渐降低 ＳＭＶ的指令频 Ｉ 临床资料
呼吸频率 、 增加吸气 流速 ， 渐 降低 ｆ Ｐ 。戴机 超过 ２ 逐 及 Ｓ ４ｈ 者 ， 机 前 均 行 自主 呼 吸 试 验 （ ｐｍａｅｕ ｒ ｈｎ ｒ 脱 ｓｏ ｎ ｏｓｂｅ ｉｇｔｍ， ￣ ｉ
机械通气撤机困难的临床分析和对策
表 ｌ 两组 病 人 治 疗 前 后 动 脉 血气 分 析变 化 （ ｓ ｉ± ）
注 ： 对 照 组 比 较 Ｐ＞ ． ５ 。ｐ＜ ．５ 与 ＯＯ ， ０ ０
和氧合 。ＢＰ Ｐ呼吸机 的基本通气模 式为压力 支持 ＋Ｐ Ｅ ， ＩＡ Ｅ Ｐ 即当病人吸气时 ， 用 ＩＡ （ 采 Ｐ Ｐ 吸气 相气 道内正压 ） 帮助病人 ： 克服阻力 ， 增大通气 量 ， 减少 呼 吸做 功 ； Ｐ Ｐ 呼气相 气道 内 ＥＡ （ 正压 ） 抵消 病人 的 内源 性 Ｐ Ｅ 防止 气 道萎 陷 ； 能 残气 ： Ｅ Ｐ， 功 量， 改善氧合 ； 减轻肺水 肿 ， 减少 ｃ 重 复呼吸 。从 而达到提 ０
成功标准 ： 停机 ２ ４ ， ４— ８ｈ 患者 主观上无不适 ， 无窘迫 呼吸 ， 循
环稳定 ， 气 分 析 检查 无 酸 中毒 加 重 和 低 氧 血 症 的发 生 。 血
临床 资料
一
（） ３ 撤离呼吸机方法选择 ： 持续 正压 通气 （ Ｐ Ｐ ； 同步 ① ｃ Ａ ）② 间歇指令通气 （ Ｉ ｓＭＶ） ③ 压 力支 持通气 （ ｓ ； ｓＭＶ＋ ； Ｐ Ｖ） ④ Ｉ
天。
严重受损 的患者 。但部分患者 在 ＭＶ最后 阶段 ， 即呼吸机 的 撤离 阶段 ， 出现撤机 困难 ， 使患 者不 能如期撤机甚 至长期不 能 撤机 ， 造成 Ｍ Ｖ并发症的产生及 患者 经济 上的负担 ， 因此 ， 在 呼吸衰竭纠正后如何选择撤机时机及怎样撤 机是 治疗成 功的 关键 。本文对 ２ｏ ０ ７年 １月至 ２ ０ ０ ８年 ９月间 ， 对我 院 Ｒｃ Ｉ ｕ收 住的４ ２例机械通气患者 中撤机 困难 １ ５例 ， 进行 回顾性 调查
Ｐ Ｖ； 直接撤机 （ Ｓ ⑤ 多用于麻醉恢复期 ） 。 三 、 机失败 的判定 ： 吸窘迫 、 脱 呼 呼吸频 率 ＞３ ０～３ ５次／ ｍ ｎ 心率 ＞１０次／ ｉ ， ｉ， ２ ｍ ｎ 出现高 血压 ， 神状态 改 变如躁 动 ， 精 出汗等 ， 脉博 氧饱 和度 （ Ｐ ： ９ ％ ， 脉血二 氧化碳 分压 ｓ ０ ）＜ ０ 动 （ａ０ ） Ｐｃ ： 明显增加或低 氧血症 。动脉血 ｐ Ｈ＜７ ２ ．５即确定 自
有创机械通气护理的分析报告机械通气撤机与呼吸康复指导
有创机械通气护理的分析报告机械通气撤机与呼吸康复指导有创机械通气护理的分析报告机械通气撤机与呼吸康复指导I. 引言有创机械通气（invasive mechanical ventilation）是一种重要的治疗手段，在重症患者的呼吸衰竭管理中起着至关重要的作用。
然而，机械通气护理过程中的撤机（weaning）阶段以及撤机成功后的呼吸康复指导都是关键的环节。
本文将对有创机械通气护理过程中的撤机与呼吸康复指导进行深入分析和探讨。
II. 机械通气撤机机械通气撤机是指将患者从有创机械通气设备上解除并恢复自主呼吸的过程。
撤机的目标是通过逐渐减少对机械通气支持的依赖，让患者重新获得自主呼吸能力。
常用的撤机方法包括常规撤机、SMURF撤机和Spontaneous Breathing Trial（SBT）。
这些方法在不同情况下选择不同的撤机策略，以达到尽早成功撤机的目的。
III. 常规撤机常规撤机是指通过逐步减少机械通气参数，以评估患者是否具备自主呼吸的能力。
撤机过程中需要注意患者的通气状态、氧合情况以及呼吸频率等指标的监测。
常规撤机需要根据患者的实际情况进行个体化的调整，以确保撤机过程的顺利进行。
IV. SMURF撤机SMURF（Synchronized Minimal Unassisted Respiratory Frequency）撤机是一种通过呼吸频率调整来促进患者恢复自主呼吸的方法。
它通过逐渐减少机械通气的支持，让患者逐渐恢复自主呼吸的能力。
SMURF撤机在某些特定的患者群体中可能比常规撤机更加适用，需要针对患者的具体情况进行判断和选择。
V. Spontaneous Breathing TrialSpontaneous Breathing Trial（SBT）是一种经常用于评估患者是否准备好进行撤机的方法。
SBT通过暂停机械通气支持，让患者在一定时间内自主呼吸，以评估其是否能够维持充分氧合和通气状态。
SBT的时间可以根据患者的具体情况进行调整，通常为30分钟到120分钟。
机械通气撤机策略与方法
预防血栓形成
对于长期卧床患者，应定 期进行肢体活动，预防深 静脉血栓形成。
撤机失败的应对措施
重新评估患者状况
对患者的病情、呼吸功能等进行 重新评估，确定是否具备撤机条
件。
调整治疗方案
根据患者情况调整治疗措施，如药 物治疗、物理治疗等，以改善患者 状况。
观察患者反应
医生还需观察患者在撤机过程中的反应，如是否有呼吸困难、烦躁不安等情况 ，以便及时调整治疗方案。
03
撤机方法
自主呼吸试验
总结词
通过短暂地允许患者自主呼吸，评估其是否具备撤机能力。
详细描述
自主呼吸试验是撤机前的重要评估步骤，通常在患者病情稳 定时进行。试验期间，患者被短暂地断开呼吸机，依靠自主 呼吸维持通气。通过观察患者的呼吸频率、血氧饱和度等指 标，评估其是否具备撤机能力。
机械通气撤机策略与方法
目录
• 机械通气概述 • 撤机策略 • 撤机方法 • 撤机过程中的问题及处理 • 结论与展望
01
机械通气概述
机械通气的定义
01
机械通气是指通过人工方式驱动 呼吸器官，以维持正常的气体交 换和呼吸功能。
02
机械通气通常使用呼吸机来实现 ，通过设置适当的参数，如潮气 量、呼吸频率、吸氧浓度等，来 满足患者的呼吸需求。
寻求专家意见
如遇撤机困难，可寻求呼吸治疗师 、重症医学科医生等专业人士的意 见。
05
结论与展望
机械通气撤机的意义
减少并发症
尽早撤离机械通气可以降低患者对呼 吸机的依赖，从而减少呼吸机相关肺 炎、肺部感染等并发症的发生。
提高生存率
节省医疗资源
有效的撤机策略能够缩短患者的住院 时间，降低医疗费用，从而节约医疗 资源。
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到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”
原则：尽早撤机
撤机的实施
积极创造撤机条件
准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案
积极创造撤机条件
治疗原发病，处理并发症
充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备
引流气道分泌物
气道湿化：湿化器，人工鼻来自引流气道分泌物
非机械通气情况下的湿化
间断推注法 持续滴注法
接受机械通气者更为明显。营养不良除影响全身
免疫功能外，还对呼吸中枢和外周动力驱动力产
生不良影响，直接关系患者预后，因而加强对
AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。
能量计算
可参考Harris-Benedict公式计算每天基础能 量消耗（BEE）：
BEE（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)
撤机注意事项
白天上班时间进行
患者体位采取半卧位或头高位
消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂
撤机过程中严密观察
撤机前充分清除气道分泌物
以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导 管，改有创通气为无创通气。
谢谢！
帕帕沃思医院 克罗地亚医学（CMJ） pulmonary infection control window, PIC window
营养支持途径
肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和
功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内
毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化
功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。
肠外营养(PN)：经静脉途径供应病人所需要的
营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维
生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠
高肺顺应性撤机策略
胸片表现为肺气肿征象明显
肺功能：残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气 量(FRC)明显增大 上机前血气显示Ⅱ形呼衰，PaCO2水平较高， 机械通气时起气道峰压、平均压不高。 造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。
高肺顺应性撤机策略
肺部感染控制后撤机
多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO2 宜 在0.35以下 不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔 撤机主要观察通气指标的恢复 撤机前避免过度纠正CO2潴留
<5 μg/（kg· min)）；
自主呼吸功能得到恢复：浅快呼吸指数（呼吸频率／潮
气量）＜105
COPD 病人PCO2 55mmHg，或<平时水平的20%
撤机的实施
积极创造撤机条件
准确把握撤机时机 撤机技术及实施
常用撤机技术
自主呼吸实验（BST） IMV/SIMV
PSV
平衡过渡：CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机 序贯无创正压通气
心理准备
要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关
知识及长期应用呼吸机所造成的危害
讲解撤机中患者可能有的感觉（轻度气促
等）使患者对撤机过程在思想上有所准备， 建立恢复自主呼吸的信心
消除恐惧心理，取得患者的合作
撤机的实施
积极创造撤机条件
准确把握撤机时机 选择适宜的撤机方案
撤机的指征
撤机的指征
“肺部感染控制窗”
作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征
判断标准
胸片上支气管－肺部感染影较前明显吸收，无明显融 合斑片影 机械通气支持水平可下调至SIMV频率10～12次/min PSV压力支持水平10～12cmH2O 同时至少伴有下述指标中的一项 体温较前减低1℃或低于38℃ 白细胞总数低于10×1010/L或较前减少2×109/L
痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降低
并在Ⅱ度以下
有创－无创序贯通气策略
定义:对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气 的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到 传统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创－无创序贯治 疗
有创－无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机 ，减少患者住院时间和医疗费用。 以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改 有创通气为无创通气。
IMV/SIMV
能部分代替病人的呼吸功
患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷 需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳 按需伐应答反应延迟，呼吸功增加 由于增加呼吸功，不作为首选方法
PSV
逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到 刚好可以克服呼吸机通气管路的阻力时 （5～ 10cmH2O），观察2～4小时
导致机械通气的原发因素已经控制
氧合充分
氧合指数>150～200 mmHg
PEEP≤5～8 cmH2O FiO2≤0.4～0.5]且pH≥7.25；
PCO2 55mmHg，或<平时水平的20%
撤机的指征
血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上 的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅 使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺
外营养和部分补充肠外营养。
积极创造撤机条件
治疗原发病，处理并发症
充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备
心理准备
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响
目前尚不清楚
临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患
者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、 呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声 音能使部分病人症状缓解。
血流动力学稳定
HR<120～140次/min
HR变化≤20%
收缩压<180～200且>90 mmHg
血压变化≤20%
通气状况稳定(RR≤30～35次/min，RR 变化≤50%)。
IMV/SIMV
每小时减少指令通气次数一次，每次减
少2次／分
指令通气次数减少至2～4次／分时，观察
1～2小时
若患者能够很好耐受，可以撤机
COPD机械通气的撤机方法
广西壮族自治区人民医院 呼吸内科 覃 雪 军
概
述
撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步 恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过 程，即患者完全撤离呼吸机 把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的 全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理 生理过程
概
述
撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上 机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做
递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。
代偿水平的压力支持帮助克服在气管插管上的呼 吸功 严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功
平衡过渡
CMV→SIMV+PSV→PSV→撤机
是临床常用的撤机方法 对需较长时间应用机械通气的COPD病例
采用这种方式撤机，后期常因合并呼吸机
相关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。
自主呼吸实验
T管 低水平持续气道正压(CPAP)(5 cmH2O) 低水平的PSV(5～8cmH2O)
FiO2≤40%
时间：30-120分钟
BST成功标准
气体交换情况好 SpO2≥85%～90% PaO2≥50～60 mmHg
pH≥7.32
PaCO2)上升值≤10mmHg
BST成功标准
BEE（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)
对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗
氧量大，所以应乘上一个校正系数C（男 1.16，
女1.19）。
能量计算
另一估算方法：850 ～ 950 kcal ·m-2 ·d-1 或 20-30 kcal ·Kg-1 ·d-1 按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal)
50Kg — 1300 60Kg — 1500
70Kg — 1700 80Kg — 1900
碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例
碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而 加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白 质热量（碳水化合物和脂肪所提供的热量）的比 例，一般认为低于40%是安全的。蛋白质的补充 一 般 为 1.5 ～ 2g/kg/d ， 使 热 氮 比 保 持 在 100~150kcal:1g氮，最好能根据氮平衡进行调整。 此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。
湿化液 NS; 0.45 NaCl ; d2H2O
引流气道分泌物
吸痰管引流
纤维支气管镜
积极创造撤机条件
治疗原发病，处理并发症
充分引流气道分泌物 营养准备 心理准备
营养支持疗法
AECOPD患者往往处于高代谢状态，加之
摄入不足、消化吸收不良和人机对抗造成的氧耗
增加等多种因素的作用，常常会导致营养不良，
低肺顺应性撤机策略
胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有 肺实变
肺功能FEV1、PEFR下降更明显 造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性 阻力增大 血气显示Ⅱ型呼衰
机械通气时气道峰压、平均压较高
低肺顺应性撤机策略
胸肺部感染控制窗出现撤机
撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂 这类患者有时出现代偿性过度通气，撤机过程中 主要观察氧合指标改变。