从医学模式的演变看医学教育改革的

58%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17
美国心血管病死亡率，1972-2004
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1972 695.4
年龄调整死亡率
289.5
2004
18
美国人过去一百年平均寿命增加30年的原因
19
如果说…
20
• 神道医学模式代表人类对健康的认 识刚起步； • 经验医学模式代表人类对健康的认 识发生了第一次质的飞跃； • 生物医学模式代表人类对健康的认 识发生了第二次质的飞跃； • 生物-心理-社会-环境大健康模式 代表人类对健康的认识发生了第三 次质的飞跃。
从医学模式的演变看 我国医学教育改革的紧迫性
黄建始 北京协和医学院教授 《健康管理》杂志主编 2010-7-23 AM
我将讨论…
• 医学模式演变史告诉我们今天我 们对健康的认识最接近真理 • 我国的医学教育仍受落后过时生 物医学模式的束缚 • 21世纪医学教育培养的医生应该 管理健康，而不仅仅是治病
58
现代文明的快车已经开进21世纪
–我们没有理由还停留在过时落后的20世 纪生物医学模式的阴影中。 –多因多病的生物-社会-心理-环境新医学 模式为我们指明了新世纪国人追求健康 的正确途径。 –国人需要了解生物学因素，病人需要手 术和药物治疗。国人也需要理解心理、 社会、环境因素对健康的影响，病人也 需要生活方式的治疗。
56
以疾病为中心的后果
• 半个多世纪前赫胥黎就预见到了： “医学已经进步到不再有人健康了。” • 有病就有药，有药就有病。 • 病越来越多。 • 国际疾病分类将世界上所有已认可的 病编码，近15年间就增加了13.8万個 病的编码。
57
因此， 要以健康为中心 主动出击，管理健康 而不是被动找病防病
约350年前
理性生物医学模式
来源于物理化学实验 医学问题在微生物和营养素中求得解决
约2，500年前
经验医学模式
来源于实践 《黄帝内经》中的阴阳平衡学说 《希波克拉底文集》中的体液平衡学说
约5，000多年前 “神道医学”模式
见诸于所有的古代文明
4
• 约5千多年前：神道医学模式 – 疾病是上天惩罚或邪魔入体； – 祈祷拜天或跳大神驱魔以恢复健康。 • 约2500年前：经验医学模式 – 西方：希波克拉底：体液平衡学说； – 东方：黄帝内经：阴阳平衡学说； – 缺陷：知其然不知所以然，无针对性。
• 还有食品污染，汽车成灾，空气污 染，压力包围…
48
民以食为天
49
北京· 协和医学院 黄建始教授 pumcjesse@yahoo.com.cn
50
防不能防
中国老龄化趋势，1980-2040 4 3.5 3.8
老人数（亿）
3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1980 2000 年份 2020 2040
21
大健康模式 告诉我们…
22
我们生活的环境 变了!
23
对健康的认识 深化了!
24
今天健康的 主要敌人是 健康危险因素
25
21世纪的大趋势: 以健康为中心 围绕健康危险因素 管理健康
26
我将讨论…
• 医学模式演变史告诉我们今天我 们对健康的认识最接近真理 • 我国的医学教育仍受落后过时生 物医学模式的束缚 • 大健康模式决定了21世纪医生应 该管理健康，而不仅仅是治病
51
2.1 1.3 0.8
资料来源：中华老年医学杂志，2001
我国艾滋病流行-屡败屡战
1985年
52
我国艾滋病流行-屡败屡战
1989年
53
我国艾滋病流行-屡败屡战
1995年
54
我国艾滋病流行-屡败屡战
1998年
55
这些都是十年前从未听说的
• 屏幕脸，加班眼， • 耳机耳，香烟牙， • 鼠标手，短信指， • 电脑颈，焦躁心， • 玻璃胃，沙发臀， • 憋尿膀胱，经济舱腿
32
生物医学模式束缚下的我国的医学教育
•主流医学界分配资源，选拔人才的唯一 标准是生物医学指标，几乎是一刀切地 将大量的资源用于盖大楼，买仪器买设 备，做分子生物学研究、做基因研究， 发SCI论文。 •这种做法的结局是，楼房、仪器、设备 和国外发达国家接轨了，SCI论文大量 增加了。
33
生物医学模式束缚下的我国的医学教育
6
• 约350年前：生物医学模式： – 以自然科学为基础，单因单病/病在细 胞 – 每个病都有对应的精确病因和病变部位 – 疫苗，药物，营养素和手术是治疗疾病 最好的方法 – 人类首次主动地控制了许多原来只能被 动无奈受害的传染病和营养不良
7
理性生物医学模式中的”非理性“扩大 了
• 由于细菌学和营养学帮助人们在微观世 界里找到了许多疾病的发病原因，就带 来了一个印象： • 好像所有的病都是由微生物/缺少营养 素引起的， • 通过化学和生物学手段找到杀死微生物 的药/补充营养素就能解决问题。
40
我将讨论…
• 医学模式演变史告诉我们今天我 们对健康的认识最接近真理 • 我国的医学教育仍受落后过时生 物医学模式的束缚 • 21世纪医学教育培养的医生应该 管理健康，而不仅仅是治病
41
为什么？
42
光关注疾病是不可行的
43
第一, 治不起
• 美国2007年花了2万2千亿美元，没有解 决美国人民的看病难，看病贵问题，约 每6个人就有一个没有医疗保险。 • 中国人口是美国的4倍多。如果按美国 的做法（我国有些药物和医药器械的价 格已经高于美国），要达到每6个人有 一个没有医疗保险的水平都要9.5万亿 美元。 • 而据总理政府工作报告，2009年中国的 国民生产总值只有4万9千多亿美元。
• 所有生病的动物都有该病原微生物，所 有健康的动物都没有该病原微生物； • 从生病的动物身上可以分离出该病原微 两个年龄性别不同的健康人 生物并在培养基中培养出来； • 在培养基中培养出来该病原微生物引入 同时同等暴露甲流病毒 健康的动物身体里会导致健康的动物生 完全可能一个生病一个不生病！ 病； • 从实验致病的动物身上可以分离出该病 原微生物。 10
1940年代至今， 美国弗兰明汉心脏研究 和英国吸烟与肺癌关系研究等 开创了人类对慢性非传染病采 用预防和干预健康危险因素 的新途径
11
肥胖，吸烟，喝酒都是可以传染的 –哈佛教授追踪12，067人，发现： »朋友肥胖，肥胖的机会增加57%， »兄弟肥胖，肥胖的机会增加40%， »夫妇一方肥胖，另一方肥胖的机会 增加37%
35
西单
天安门
往东爬也比往西飞快！
西 东
36
1970年代大健康模式出现时的中国
–文化大革命轰轰烈烈：与人 奋斗，其乐无穷 •几乎没人关注国人健康 •赤脚医生解决缺医少药
37
1980年代打开国门西方取经
–受中国“大墙文化”的无形约束 –Great wall, –高筑墙，广积粮，缓称王。 –深挖洞，广积粮，不称霸， –重门叠户，内敛外藏，关门独大， 壁垒心态。 –受中西文化交流传统影响： –西学中用，重实用 –重具体技术，轻科学精神 38
• 然而，医患关系越来越紧张，所谓的 “看病难，看病贵”之风越演越烈。 • 至于中国老百姓的总体健康状况如何， 并没有多少人真正关心。 • 在这样的医学教育系统里走出来的医生 只知道看生物学意义上的“病”，不知 道饿肚子时得的病和吃饱了得的病是不 一样的。
34
为什么 我国还没有接受大健康模式， 还在被落后过时的 生物医学模式束缚？
2
我将讨论…
• 医学模式演变史告诉我们今天我 们对健康的认识最接近真理 • 我国的医学教育仍受落后过时生 物医学模式的束缚 • 大健康模式决定了21世纪医生应 该管理健康，而不仅仅是治病
3
对健康的认识：4个主要模式
约35年前
生物-心理-社会-环境 大健康模式
除生物原因， 心理、社会、环境因素也影响健康
12
非生物学因素影响健康作用上升
–传染病的发生和流行，受许多非生物 学因素影响，如国际和国内旅游，生物 恐怖，医院感染，移民和城市化等。 –英国马默特25年的研究发现，社会地 位越高的人，健康水平越高。 –美国首都华盛顿，从市中心到富裕的 郊区，每隔1.6公里，居民的预期寿命 就相差1.5岁。居住在市中心黑人贫民 和市郊白人富翁，预期寿命相差20年！
30
21世纪的医生应该是公共卫生专业人员
31
生物医学模式束缚下的我国的医学教育 •中国近三十年有选择性地与世界先进医 学接轨， •通过落后的医学教育体系把中国主流医 学界固化在过时落后的生物医学模式里 面。 •一代又一代的医学生学习的是生物医学 模式需要的知识和技能，对生物-心理社会-环境模式所需要的知识和技能基 本上不了解。
•美国毕业后医学教育认证委员会规定的住院 医生能力训练必须达到统一标准的六个领域 是: •1.病人服务能力， •2.应用医学知识的能力， •3.基于实践的学习和改善能力， •4.人际和沟通能力， •5.专业素质（professionalism）， •6.基于系统的实践能力。
29
美国的医学教育
•住院医生的核心训练课程包括： •伦理、社会经济、医学法律、费用控制， •沟通、研究设计、生物统计 •批判性阅读文献的技能。
44
第二, 治不好
–今天中国主要的重大疾病是得 病后无药可以治愈的慢性病 （80%以上的死因）； –许多慢性病基本上是生活方式 病，是不可能成功地进行有效的 新药创制的，也是不能治愈的。
45
加预防也远远不够
46
防不胜防 防不能防
47
防不胜防
• 50年代淘米洗菜， • 60年代洗衣灌溉， • 70年代水质变坏， • 80年代鱼虾绝代， • 90年代不能洗马桶盖。
13
不是单个病因而是众多危险因素影响健康
健康危险因素：凡是增加得病/死亡机会的因素。 •生物学：基因、高血压、高血糖、高血脂、年 龄、性别等； •心理学：压力大、生活满意度低、工作满意度 低、恐惧等； •生活方式：熬夜、不合理膳食、药物滥用、吸 烟、喝酒、运动少等； •医疗系统：医疗事故，院内感染等； •环境：食品和空气污染，社会（收入，教育差 异等）。 14
5
经验医学最大不足
• 对因生育所导致的母婴死亡率高问题和控 制传染病流行的问题基本上无能为力。 • 19世纪初，西方一半儿童活不过十岁，婴 儿死亡率在千分之200-300之间。 • 1949年中国一半的死亡是可预防的（传染 病）。婴儿死亡率千分之200左右。 • 生孩子过鬼门关，瘟疫来了“千村薜荔人 遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”
27
在大健康模式影响下的美国医学教育
•强调健康促进和疾病预防，社会问题以及 伦理道德问题。 •打破传统学科，整合基础医学和临床医学， 强调临床技能和态度。 •小组合作教学，学生为驱动和问题为中心 的独立学习过程 •强调培养学生解决问题的能力，寻求和使 用信息的能力，和终身学习的能力。
28
美国的医学教育
8
生物医学模式
• 驱使现代医学高度专业化，分科化和局 部化 • 上世纪50年代，发达国家基本控制了传 染性病/营养不良，主要是心脏病/癌症 等慢病威胁人类健康。 • 生物医学模式指导不了慢病防治，对传 染病也力不从心。 –糖尿病，心脏病和肿瘤既不是微生 物，也不是营养素缺乏导致的。
9
生物医学模式经典证明病因的 科霍（Robert Koch) 假设已经不现实了
1970年代：新的大健康模式出现了
15
加拿大率先应用大健康模式
•36年前，加拿大政府发布拉龙德报告: 国民健康并不仅仅是由医疗服务（我们 今天关心的“看病”）所决定的。 •决定健康的主要因素有四个： –生物学； –环境（自然和社会）； –生活方式和习惯； –医疗卫生系统的因素。
16
在生物-心理-社会-环境大 健康模式指导下,通过确认和干 预生物-心理-社会-环境各方面 的健康危险因素来管理健康， 从1972年到2004年，美国心 血管病的死亡率下降了
引进了先进技术，没有引进大健康模式
•首批出国的60年代毕业生，学得 是单因单病的生物医学模式， •受人才语言、知识和当时意识形 态的局限性影响。 •加上1980年代中国慢病不是主要 健康问题。
39
引进了先进技术，没有引进大健康模式
•很容易接受分子生物学的进展，反 映在80年代后的医学教育中，中国 的医生对分子生物学和临床技术的 进展很到位，但对医学模式的根本 改变不敏感。 •虽然也有预防医学人员介绍大健康 模式，但没有引起中国主流的注意 （今天也没有根本改变）
59
医学教育改革刻不容缓
–医学教育从指导思想，培养计划， 师资队伍，教学大纲到课程设计都 必须有一个根本性的改变，以保证 我国的下一代医护人员能够适应21 世纪国民对健康服务的需求。 –21世纪的医生不但要看病，更要为 维护和改善国民的健康负责任。