急性心肌梗死病例模板word版本
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文# 急性心肌梗死病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 入院日期：[具体日期]6. 民族：[具体民族]7. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]8. 联系电话：[电话号码]9. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，疼得要命啊，从今天早上[具体时间]就开始了，还老是觉得喘不上气来呢！”三、现病史。
患者于今日早上[具体时间]无明显诱因下突然出现心前区压榨性疼痛，疼痛呈持续性，向左肩部及左臂内侧放射，伴有胸闷、憋气，感觉就像有只大手紧紧地攥着心脏一样。
患者自述疼痛程度难以忍受，大汗淋漓，就像刚从水里捞出来似的。
当时自行舌下含服硝酸甘油[X]片（具体剂量），但是疼痛并没有明显缓解。
发病以来，患者精神差，极度恐惧，害怕自己“一口气上不来就过去了”，未进食，小便正常，大便未解。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达到[具体血压值]，平时口服[降压药名称]控制血压，但血压控制情况不是特别理想，就像个调皮的小孩，有时候听话，有时候就不听话了。
否认糖尿病、冠心病家族史，不过患者说他平常就爱抽烟，一天能抽[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，而且还经常喝酒，酒量大的时候能喝[X]两白酒呢。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，就像身体内部的小火炉，温度还算正常。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得特别快，像个着急赶路的小马蹄，而且节律不齐，有时候还会漏跳一拍，像是在玩“捉迷藏”。
呼吸：[具体呼吸数]次/分，呼吸急促得就像刚跑完马拉松的运动员。
血压：[具体血压值]mmHg，这血压也不太稳定，比平时高了不少，像是在闹脾气呢。
2. 一般状况。
患者神志清楚，但是看起来非常痛苦，就像霜打的茄子，满脸的疲惫和恐惧，眼睛里充满了对健康的渴望，一直在问大夫自己是不是快不行了。
心肌梗死病例
心肌梗死病例
患者信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：男/女
- 身高：XXX cm
- 体重：XXX kg
- 既往病史：无
主诉
患者因胸痛为主诉就诊。
病史
- 发病时间：XX年XX月XX日
- 症状：患者突发胸痛，剧烈程度为10/10，疼痛放射至左臂，伴有恶心、呕吐和出汗等症状。
- 就诊时间：XX年XX月XX日
- 就诊科室：急诊科
体格检查
- 血压：XXX/XXX mmHg
- 脉搏：XXX bpm
- 呼吸：XX 次/分钟
- 体温：XX℃
辅助检查
- 心电图：显示ST段抬高和T波倒置
- 血液检查：肌酸激酶和肌钙蛋白等指标升高
- 冠脉造影：显示冠状动脉闭塞，诊断为心肌梗死
诊断
心肌梗死
治疗方案
- 患者立即接受急诊溶栓治疗，经过X小时后，疼痛症状缓解，并完成冠脉介入手术。
- 给予抗凝治疗、抗血小板治疗和胆固醇调节药物治疗等。
随访
- 患者目前病情稳定，无胸痛及其他不适症状。
- 定期进行病情复查，调整药物治疗方案。
- 强调积极的生活方式改变，包括戒烟、合理饮食和适量运动等。
结论
该心肌梗死病例通过急诊溶栓治疗和冠脉介入手术获得了较好的疗效，患者目前病情稳定。
需继续进行随访和药物治疗，加强生活方式改变，以防止再次发作。
急性心梗病历书写范文
急性心梗病历书写范文
内容:
病历号:
姓名:张三,男,65岁
主诉:胸痛2小时
现病史:患者2小时前突然出现胸骨后区隐约胀痛,并逐渐加重,疼痛呈压榨样,伴出汗,未伴恶心呕吐。
否认跌倒、外伤史。
既往史:有10年高血压病史,间断口服降压药,不规律。
吸烟史:40年,每天1包。
家族史:否认类似病史。
体格检查:: 36.5°,: 92次/分,: 20次/分,: 160/100。
神志清,面色苍白,双肺呼吸音粗,未闻及病理性呼吸音。
心率92次/分,律齐。
心音清,未闻及病理性杂音。
四肢皮温偏低。
双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规: 12.5*10^9/, 115/, 245*10^9/。
心电图:典型的急性下壁广泛性心肌梗死表现。
胸片:心影增大,肺野清晰。
诊断:急性下壁广泛性心肌梗死。
治疗:
1. 吸氧,俯卧位。
2. 口服阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝。
3. 静脉输注硝酸甘油缓释剂降低心肌耗氧。
4. 监测生命体征。
5. 准备进行急诊治疗。
以上内容概括了急性心梗的病历要点,包括病历号、姓名、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗,可作为急性心梗病历书写的范文参考。
在实际书写过程中,要根据具体病情进行适当修改和补充。
急性心肌梗死治疗病历
急性心肌梗死治疗病历XXXX-02-07 18:45 首次病程记录患者XXX，女，45岁，农民，因“心悸伴头昏4小时”于XXXX年2月7日18时43分入院。
病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：1.患者女性，45岁，急性病程。
2.现病史：患者4小时前（14：30）于突然出现心悸、头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；非喷射性，感乏力、全身酸软；无气促及呼吸困难；无抽搐、晕厥，无意识丧失及二便失禁。
院外未作特殊处理，患者及家属为进一步诊疗就诊于我院急诊科，于17:58时到达我院急诊科就诊，于18:00时急诊科查心电图示：窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，立即请我科会诊考虑诊断：急性心肌梗死St段抬高型（下壁）心功能I级（Killip）；于18:05给予“阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片各300mg嚼服”，经与家属沟通，取得患者及同意并签字后，立即送入导管，拟行急诊CAG+PCI术.患者有糖尿病病史10余年，近3年服用二甲双胍、格列本脲片降糖治疗，血糖控制情况不详。
自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3.既往史：既往否认高血压史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4.查体：T：36.6℃，P：50次/分，R：20次/分，Bp：106/66mmHg；神清，精神差，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，律齐，心率50次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文Acute myocardial infarction (AMI), commonly known as a heart attack, is a life-threatening condition that occurs when blood flow to the heart muscle is severely reduced or completely blocked. It is crucial to promptly diagnose and treat AMI to minimize damage to the heart and improve patient outcomes. In this article, we will discuss a template case report of a patient presenting with symptoms of acute myocardial infarction.Case Presentation:A 58-year-old male, Mr. Smith, arrived at the emergency department complaining of chest pain that had started approximately 2 hours ago. He described the pain as a crushing sensation in the center of his chest, radiating to his left arm and jaw. Mr. Smith appeared anxious and diaphoretic, and his vital signs revealed tachycardia and elevated blood pressure. Upon further questioning, he admitted to a history of smoking and a sedentary lifestyle.Clinical Findings:On physical examination, Mr. Smith's heart sounds were normal, but there was a faint systolic murmur heard at the apex. His lung fields were clear, and there were no signs of peripheral edema. An electrocardiogram (ECG) was performed, which showed ST-segment elevation in leads II, III, and aVF, indicating an inferior wall myocardial infarction. Laboratory investigations revealed elevated cardiac biomarkers, including troponin I and creatine kinase-MB, confirming the diagnosis of AMI.Management and Treatment:Upon confirming the diagnosis, Mr. Smith was immediately started on aspirin, nitroglycerin, and oxygen therapy. He was also administered intravenous morphine for pain relief. As per protocol, a coronary angiography was performed, revealing a significant occlusion in the right coronary artery. An emergency percutaneous coronary intervention (PCI) was carried out, during which a stentwas successfully placed to restore blood flow to the affected artery. Mr. Smith was then transferred to the cardiac care unit for further monitoring and management.Complications and Prognosis:AMI can lead to various complications, including arrhythmias, heart failure, and cardiogenic shock. Fortunately, Mr. Smith did not experience any immediate complications post-PCI. His cardiac enzymes gradually normalized, and he remained stable throughout his hospital stay. He was started on secondary prevention medications, including beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and statins, to reduce the risk of future cardiovascular events. Mr. Smith was counseled on lifestyle modifications, including smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet. He was referred to cardiac rehabilitation for further guidance and support.Follow-up and Outcomes:Mr. Smith was discharged from the hospital after a fewdays with instructions to follow up with his primary care physician and cardiologist regularly. He was advised to monitor his blood pressure and blood sugar levels at home and to promptly report any recurrent chest pain or other concerning symptoms. With appropriate medical managementand adherence to lifestyle modifications, Mr. Smith's prognosis is generally favorable, and he has a good chanceof leading a healthy and fulfilling life.Conclusion:This case report highlights the presentation, diagnosis, and management of a patient with acute myocardialinfarction. Timely recognition of symptoms, prompt medical intervention, and adherence to secondary prevention strategies are crucial in improving outcomes for patients with AMI. It is essential for healthcare providers toremain vigilant and well-versed in the management of thislife-threatening condition to ensure optimal care for patients like Mr. Smith.。
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文# 急性心肌梗死病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口就像被大石头压着似的，疼得要命，从今天早上[具体时间]就开始了，一直没停过，还出了好多汗呢。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，程度剧烈，难以忍受，伴有大汗淋漓、胸闷、气促。
患者自述当时正在家里准备吃早饭，突然就疼起来了。
发病后，患者休息片刻未见好转，家属急忙送来我院。
途中疼痛持续不缓解，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等症状。
患者既往身体还可以，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿，血压高的时候就吃点降压药，血压控制得马马虎虎。
平时抽烟比较多，一天得[X]根烟，喝酒也不少，隔三岔五就得喝上几杯。
四、既往史。
1. 高血压病史：发现高血压[X]年，最高血压达到[具体数值]mmHg，间断服用[降压药名称]，血压控制不佳。
2. 吸烟史：吸烟[X]年，平均每天[X]支。
3. 饮酒史：饮酒[X]年，每周约饮酒[X]次，每次饮白酒[X]两左右。
4. 否认糖尿病、冠心病家族史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史等。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温（T）：36.8℃（正常，还好体温没跟着捣乱）脉搏（P）：110次/分（有点快，这小心脏可能在拼命喊救命呢）呼吸（R）：22次/分（呼吸也跟着加快了，想多给身体点氧气支持）血压（BP）：160/100 mmHg（这高血压还在这儿作妖呢）2. 一般情况。
患者神志清楚，精神差，表情痛苦，呈急性病容，平卧位，全身大汗，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
3. 头颈部。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。
4. 胸部。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音（这肺还算比较老实，暂时没出大问题）。
急性心肌梗死一例
MCV 76.8fL MCHC 301.00g/L
心脏彩超结果
节段性室壁运动异常（左室前壁及心尖段），主 动脉瓣钙化合并少量返流，二三尖瓣少量返流； 心包积液，左室舒张功能减低，左室收缩功能正 常低限。
注意术后并发症情况
1.心力衰竭 2.心源性休克 3.机械并发症：左室游离壁破裂、室间隔穿孔、 乳头肌功能不全或断裂等 4.心律失常：室性心律失常、房颤、AVB等 5.支架内血栓形成
东院急诊科心电图
东院急诊科心电图
东院急诊科心电图
东院急诊科心电图
东院急诊科心电图
东院急诊科心电图
东院急诊科心电图
病情简介
。
体格检查
T36.0℃ P72/分 R18次/分 BP120/70mmHg 神志清楚，言语流利。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心界不大，心率72次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音 腹部查体未见异常。 双下肢无水肿。术后心电图出院源自心电图心肌酶演变时间
心肌酶结果
发病10小时 发病12小时 发病14小时
CK 1600.00U/L CKMB 219.64U/L TnI 18.20ng/ml CK 1600.00 U/L CKMB 223.83U/L
CK 1600.00 U/L CKMB 206.19U/L
注：CK参考值55-170U/L、CK-MB参考值2.2-42.5U/L
急性心肌梗死一例
病情简介
患者，女性，35岁。 主诉：发作性胸闷4年，加重5小时。 现病史：患者缘于4年前于活动后出现胸闷，位 于胸骨后，持续几分钟，休息可缓解，未予诊治。 2天前出现活动时再次出现胸闷、胸痛，胸骨后 紧缩感，伴左肩、左手臂酸痛，伴乏力、大汗， 持续时间约10分钟，休息可缓解。
心梗病例书写范文
心梗病例书写范文# 急性心肌梗死病例。
一、患者基本信息。
患者姓名：张大伯。
性别：男。
年龄：65岁。
职业：退休工人。
二、主诉。
胸痛伴大汗2小时。
三、现病史。
这张大伯啊，今天上午本来好好地在小区里跟几个老伙计下象棋呢。
正下到关键时候，突然就感觉胸口像被大石头压着似的，闷得慌，而且疼得厉害。
这疼啊，就像有个小怪兽在他胸口捣鼓，一阵一阵的，从胸口中间往左边胳膊那儿串着疼。
张大伯当时就有点慌了，脸上的汗珠子就跟下雨似的，“滴答滴答”直往下掉。
那些老伙计也吓了一跳，赶紧让他坐在椅子上休息，还给他拿了水喝，可是这疼痛一点也没减轻。
这时候，张大伯才想起来得去医院看看，就给儿子打了个电话，儿子一听这情况，风风火火地就开车把他送到咱们医院来了，从发病到医院，总共也就两个小时。
四、既往史。
这张大伯啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都十几年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得马马虎虎的，就像个调皮的小孩，有时候听话，有时候就不听话。
还有啊，他抽烟可不少，一天能抽个一包多呢，这烟啊，就像他的老伙伴，想戒都戒不掉。
他儿子老劝他，他总是说：“抽了这么多年了，哪能说戒就戒。
”这不，现在出问题了吧。
五、体格检查。
1. 一般情况。
张大伯被送到医院的时候，看起来可难受了。
他躺在病床上，眉头紧皱，表情痛苦，就像个受了委屈的小孩。
体温是36.8℃，血压150/90 mmHg（毕竟他有高血压，这血压还是有点高），心率105次/分，呼吸有点急促，25次/分。
2. 心肺听诊。
肺部听诊的时候，还好，没有听到什么啰音，就像一片平静的小湖泊，没有什么波澜。
心脏听诊可就有点问题了，心音低钝，而且还能听到一点早搏的声音，就像心脏这个小乐队里，突然有个鼓手敲错了节奏。
六、辅助检查。
1. 心电图。
做了个心电图一看，我的天呐，ST段抬高得可明显了，就像小山丘一样，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现得特别突出。
这一看就很像是急性下壁心肌梗死啊。
就好像心脏的这个电路系统出了大故障，信号都乱套了。
急性心肌梗塞病历范文
急性心肌梗塞病历范文英文回答：Acute myocardial infarction, also known as a heart attack, is a serious medical condition that occurs when there is a sudden blockage of blood flow to the heart muscle. This blockage is usually caused by a blood clot forming in one of the coronary arteries, which supply oxygen and nutrients to the heart.I experienced an acute myocardial infarction a few months ago, and it was a terrifying experience. I was at home when I suddenly felt a crushing pain in my chest, which radiated down my left arm. I also felt shortness of breath and started sweating profusely. I knew something was seriously wrong and immediately called for an ambulance.When I arrived at the hospital, the doctors quickly diagnosed me with a heart attack and started treatmentright away. They administered medications to dissolve theblood clot and reduce the workload on my heart. I also underwent an emergency angioplasty, where a balloon was inserted into the blocked artery to reopen it and a stent was placed to keep it open.During my recovery, I had to make several lifestyle changes to reduce my risk of another heart attack. I started exercising regularly, following a heart-healthy diet, and taking medications as prescribed by my doctor. I also attended cardiac rehabilitation sessions, where I learned about managing stress and maintaining a healthy lifestyle.Fortunately, with the proper medical care and lifestyle changes, I have been able to recover well from my heart attack. I now feel much better and have more energy to do the things I love. It was a wake-up call for me toprioritize my health and take better care of myself.中文回答：急性心肌梗塞，也被称为心肌梗死，是一种严重的疾病，当心脏肌肉的血液流动突然被阻断时发生。
住院患者突发心肌梗死病程记录模板范文
"病人来到医院解释胸痛和呼吸困难。
当他们来到这里时，他们的血压是150、90，心率是110，呼吸率为每分钟24气，他们的氧气水平是90，没有任何帮助。
他们看起来汗流满面，很不可原谅首个ECG 显示了他们内心的一些问题，看起来他们像是心脏病发作。
我们马上给了他们额外的氧气，阿司匹林，硝化甘油和肝素。
"
在接下来的几个小时里，病人的胸痛只是不肯接受暗示，不顾所有的医疗治疗都试图给它看门，还是决定砸掉聚会。
医生们冲进来进行紧急心脏导管化，在右冠动脉中发现了一个严重的交通堵塞——100个闭塞！但不要害怕，一个超级英雄冠状的僵尸来到了救援现场，冲破了阻塞，恢复了血流，就像冠军一样。
病人随后被刮去心脏特别护理室，接受一些VIP监测和额外的TLC。
在接下来的几天里，我们的病人像专业医生一样保持了这种状态，尽管他们确实有一些心跳性心跳性心跳性心跳。
但不用担心——医生们做的比你说的“止痛药”还快，而且一切都很快恢复了轨道。
嘘！在野外的心脏病学世界里
随后的心脏生物标记表明，特罗蓬因水平明显上升，表明心肌梗塞严重。
根据我们党的原则和政策，该患者进行了心脏康复和全面二级预防治疗，通过双重抗乳胶疗法、斯坦丁、β—阻塞剂、ACE抑制剂和生活方式改变。
这名病人对规定的治疗反应良好，最终在稳定的条件下出院，按照我们党向所有公民提供优质保健服务的意向，计划密切跟踪心脏病学和康复服务。
急性心肌梗死病例1
讨论
12.患者发生便秘如何处理 13.患者发病以来食欲不振，如何指导患者进
食? 14.什么是溶栓疗法？怎样观察溶栓疗效？ 15.什么是PTCA? 16.怎样进行心里护理？
1.什么是心肌梗死？
黄青华:心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导 致的心肌细胞坏死。是在冠状动脉病变的基 础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应心肌严重而持久地缺血导致的心肌细 胞死亡。
11.AMI卧床休息的重要性？
梁草：因为安静休息时，基础代谢降低有利 于疾病的恢复，卧床休息心脏负荷减少，促 进心肌供氧和耗氧达到平衡，可避免诱发或 加重心功能不全，安静时交感神经兴奋性降 低，可防止和减少心律失常的发生，此外也 可减少和避免由于不适当体力活动而诱发的 室壁瘤的发生，甚至心脏破裂。但卧床休息 也并非在床上丝毫不动，急性期1~3天内绝对 卧床休息，可采取平卧位或半卧位。第4~第6
急性心肌梗死病例讨论
内科 黄青华
பைடு நூலகம்
病史汇报
黄青华:患者，李玩莲，女，68岁，因“胸痛、胸闷 9小时余”于2016-5-8，17：00急诊入院。2.病史： 患者于今早9：00轻度强度活动后出现胸痛、胸闷， 位于胸骨中段后，放射至后背，程度中等，呈持续 性，休息后无明显缓解，伴右侧肢体乏力、咳嗽、 咳痰，偶有视物旋转、恶心、呕吐，呕吐物为胃内 容物，休息后缓解。患者病后在贵港市大圩卫生院 治疗（具体不详），症状无好转，患者家属视其病 重，遂呼我院急诊科接回，急诊查CT：左侧顶叶腔 隙性脑梗塞，脑萎缩，两肺间质、实质性炎症，拟 “冠心病”收住我科。
2.心肌梗死的病因与发病机制？
江剑梅：心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成一支 或多支血管腔狭窄和心肌供血不促，而侧支循环未充分建立。 一旦血供急剧减少或中断，使心机严重而持久地急性缺血达 20~30分钟以上，即可发生AMI.
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文一般信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXXX工作单位：退休病史陈述者：患者本人入院时间：2021年8月15日 10:00入院科室：心内科入院诊断：急性心肌梗死病史：主诉：突发胸痛3小时。
现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性、持续性，间断加剧，伴有大汗、恶心、呕吐，无明显头痛、头晕，无意识丧失，无肢体活动障碍。
患者自觉症状加重，故来我院就诊，以“急性心肌梗死”收入心内科。
既往史：1. 高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。
2. 糖尿病病史5年，间断服用“二甲双胍片”治疗，血糖控制一般。
3. 慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”治疗，症状控制尚可。
个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，规律饮食，喜食油腻食物，睡眠差，夜间常醒，大小便正常。
婚姻史：已婚，配偶健康。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T 36.8℃、P 110次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型偏胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿。
头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称、对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部平坦，对称，皮肤弹性良好，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1. 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，符合急性广泛前壁心肌梗死表现。
心梗塞病历范文
心肌梗塞病历书写范文主诉：突发胸痛、气短4小时现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痛，以心前区为主，呈压榨样疼痛，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痛向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解，伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8℃，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不能平卧位。
无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：“急性下壁心肌梗塞”，以“急性下壁心肌梗塞”收住我科。
自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化毒物接触史；无吸毒史；无输血史，预防接种史不详。
3~ 5 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，月经史14 28~302013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族特殊疾病遗传史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：120 / 80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，体检合作。
神志清楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口唇无发绀，伸舌不偏，牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。
颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。
胸廊对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸壁肿胀，胸部无压痛，乳房正常；双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性心肌梗死大病史书写 标准版
大病史扩张型心肌病心内科19W 包娟指导老师：*** 2014-05-16大病史病区：19W 床号：18 住院号：847967姓名：傅杨川性别：男年龄：24岁入院时间：2014-05-15出院时间：2014-05-21【主诉】阵发性胸闷、心悸1月余【现病史】 2014年3月中下旬患者在无明显诱因下出现胸闷、心悸，症状持续数分钟，经休息可缓解。
后患者频发胸闷、心悸，症状持续数分钟至数小时不等。
2014年4月9日至华东医院住院治疗，心超：左室扩大（中度）、左室收缩功能减退（中-重度）、左室主动松弛延迟，EF29%；动态心电图示心律失常：室早、室速，予金络、瑞泰治疗。
【家族史】有家族遗传病患者，父亲、叔叔多年前猝死。
【入院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速【出院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速，ICD植入术【辅助检查】1、心电图入院：窦性心律，电轴右偏，QRS低电压；术后：窦性心动过缓，电轴右偏，QRS低电压。
2、X线：两肺纹理增多，心影稍饱满。
3、心超:左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，左室EF低下为29%。
【异常化验】游离甲状腺素 24.1 p mol/L ↑氨基末端利钠肽前体 236.6 pg/ml ↑尿酸 443 u mol/L ↑【治疗原则】1.予卡洛地维片口服减慢心率，减低心肌氧耗治疗2.予雷米普利片口服改善心肌重构治疗3.予利尿、氨体舒通口服利尿治疗4.予4月18日在局麻下行ICD植入术5.手术日予安可欣静滴抗炎治疗【饮食原则】低盐饮食【护理原则】1、入院宣教（1）热情接待患者，介绍病室环境；（2）做好入院须知的宣教，耐心解答患者的疑问；（3）做好生命体征的测量；（4）准确及时书写护理记录单。
2、饮食指导：宜清淡、少盐（每日钠盐摄入应少于5g/天），多吃新鲜的蔬菜水果，控制每日的入水量，保持大便通畅。
3、药物指导:向患者说明其所用药物，并说明各类药物的不良反应及注意事项。
（1）降压类药（金络、瑞泰）：1）不良反应：◇头痛：可于用药后立即发生，剂量过大可引起剧烈头痛；◇低血压：伴有头晕、虚弱、出汗、心悸等；◇胃肠道反应：恶心、呕吐、味觉障碍、腹泻和便秘；◇过敏反应：较少，可有瘙痒、皮肤发红、药疹和剥脱性皮炎；◇ACEI类：可出现可引起刺激性干咳，以夜间干咳为主；2）观察要点◇注意监测脉搏、血压等变化，如有不舒服（头痛、头晕、恶心等）及时告知医生护士；◇如有皮肤瘙痒、皮肤发红、皮疹等情况及时告知医生；◇瑞泰（ACEI类）：可引起刺激性干咳，停药后症状可消失；◇不可以随意增减药量；◇切忌猛躺、坐、蹲，特别是夜间起床时应注意，以避免发生低血压，防跌倒。
心肌梗死病历
病历首页姓名：葛胸痛性别：男年龄：56 科别：心内科床号： 5 住院号： 5入院记录姓名：葛胸痛职业：农民性别：男住址：吉林省吉林市年龄： 56 病情供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉入院日期：2019/11/20籍贯：吉林省吉林市记录日期：2019/11/20主诉：发作性胸痛，持续胸痛2天，加重2小时现病史：患者2天前因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”10颗后症状无缓解，于下级医院诊断为“急性心肌梗死”，行硝酸甘油、肝素注射(计量不详)，患者于用药后5-6小时好转，今日胸痛发作，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：患糖尿病7年余，按医嘱服用二甲双胍片，一天两次一次一片，血糖控制不详、否认高血压、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：配偶健康，家人体健。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，自主体位，查体合作。
神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图、血液生化初步诊断：急性心肌梗死实习医生签名：刘亚伟 2019.11.20。
急性心肌梗塞病历范文
急性心肌梗塞病历范文
哎，说起这个急性心肌梗塞，我真的是心头一紧啊！前几天，我遇到
个老邻居，王大爷，他平时身体硬朗得很，每天早上都要去公园打几圈太极。
但那天，他突然觉得胸口像被啥子重物压到了一样，喘不过气来，脸
色一下子就变得蜡黄蜡黄的。
他家人见状，吓得赶紧打了120。
医生来了后，一检查，说是急性心
肌梗死，得立马送医院抢救。
我当时在旁边听着，心里头那个急啊，就跟
自己家里人出事了一样。
医生还告诉我们，王大爷这种情况，幸好送得及时，不然后果不堪设想。
到医院后，经过一系列的紧急处理，王大爷总算是缓过来了。
他醒来后，第一句话就是：“哎呀，这回是捡回一条命了！”我跟他说，以后可
得注意点，身体是革命的本钱，啥子事情都比不上健康重要。
王大爷也连
连点头，说以后一定要好好保养，再也不拿自己的身体开玩笑了。
通过这次事情，我真的是感触良多。
生命真的是太脆弱了，有时候一
个不小心，就可能酿成大祸。
所以啊，大家平时一定要多关心自己的身体，有啥子不对劲的地方，千万别拖着，赶紧去医院看看。
毕竟，健康才是最
大的财富嘛！。
急性心肌梗死单病种模板
□是□否
_年_月_日_点_分
3.到院后实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高或左束支阻滞）
3.1实施溶栓治疗
□是□否
_年_月_日_点_分
有禁忌证□
到院30分钟内
3.2实施PCI治疗
□是□否
_年_月_日_点_分
有禁忌证□
到院90分钟内
4.使用首剂ß—受体阻滞剂
□是□否
_年_月_日_点_分
有禁忌证□
未使用者，病历中记明原因
5.住院期间使用
药物
5.1阿司匹林或氯吡格雷
□是□否
有禁忌证□
5.2ß—受体阻滞剂
□是□否
有禁忌证□
5.3ACEI
□是□否
有禁忌证□
6.住院期间血脂评价
□是□否
根据危险分层选择他汀类降脂治疗
7.出院时继续使用药物
7.1阿司匹林或氯吡格雷
□是□否
有禁忌证□
未使用者，病历中记明原因
3）入院时收缩压<100mmHg
3分□
4)心率>100次/ min
2分□
5）心功能（killip分级）Ⅱ—Ⅳ级
2分□
6）体重<67kg
1分□
7)前壁心肌梗死或BBB
1分□
8）从发病到再灌注治疗时间>4h
1分□
合计总分
分
评分者签名：_____时间：______
急性心肌梗死
姓名：年龄：住院号：入室时间：入院日期：出院日期：出院科室
病种全过程管理项目
执行情况
执行时间
禁忌证情况
标准
1.到院后使用阿司匹ห้องสมุดไป่ตู้或氯吡格雷
□是□否
急性心梗病历模板范文
急性心梗病历模板范文英文回答：Acute myocardial infarction (AMI), commonly known as a heart attack, is a serious medical condition that occurs when blood flow to the heart is blocked, leading to damage or death of heart muscle tissue. It is a life-threatening emergency that requires immediate medical attention.The symptoms of AMI can vary from person to person, but common signs include chest pain or discomfort, shortness of breath, nausea, lightheadedness, and sweating. These symptoms may come on suddenly or develop gradually over time. It is important to note that not everyone experiences the typical chest pain associated with a heart attack. Some individuals, especially women, may have atypical symptoms such as jaw pain, back pain, or stomach pain.When a person arrives at the hospital with suspected AMI, a thorough medical evaluation will be conducted toconfirm the diagnosis. This may include a physical examination, blood tests to check for cardiac enzymes, an electrocardiogram (ECG) to assess the electrical activity of the heart, and imaging tests such as an echocardiogram or cardiac catheterization to evaluate the extent of damage to the heart.Treatment for AMI aims to restore blood flow to the heart and prevent further damage. This may involve medications such as aspirin, nitroglycerin, and thrombolytic drugs to dissolve blood clots. In some cases, a procedure called percutaneous coronary intervention (PCI) may be performed to open blocked arteries using a balloon catheter or stent. In severe cases, coronary artery bypass grafting (CABG) surgery may be necessary to bypass blocked or narrowed arteries.After the initial treatment, the focus shifts to cardiac rehabilitation and lifestyle modifications to reduce the risk of future heart attacks. This may include medications to control blood pressure and cholesterol levels, a heart-healthy diet, regular exercise, smokingcessation, and stress management.It is important for individuals who have experiencedAMI to closely follow their healthcare provider's recommendations and attend regular check-ups to monitortheir heart health. By taking proactive steps to managetheir condition, individuals can reduce the risk ofrecurrent heart attacks and improve their overall qualityof life.中文回答：急性心肌梗塞（AMI），通常称为心脏病发作，是一种严重的医疗状况，当心脏血液流动被阻塞时，会导致心肌组织受损或死亡。
急性心肌梗死 1
附件2-⑴
文山市人民医院单病种质量控制表
——急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
姓名：，性别：男□女□，住院号入院：年月日，出院：年月日
一、到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)；是□否□
二、到达医院后首次实施左心室功能评价；是□否□
三、再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）；是□否□（一）到院30分钟内实施溶栓治疗；是□否□（二）到院90分钟内实施PCI治疗；是□否□（三）需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院的时间确保患者获得规范的诊疗服务；是□否□
四、到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）；是□否□
五、住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，
无禁忌证；未使用者病程记录中有具体禁忌症的记录；是□否□
六、血脂评价与管理。
是□否□
七、有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明
确适应证，无禁忌证。
是□否□八、为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
是□否□
注：根据情况在“□”打“√”，如为“否”者请在备注内注明原因，于每月5日前上报医务科。
科室：医师：
年月日。
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急性心肌梗死病例模
板
姓名：性别：男年龄：60岁
主诉：持续胸痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。
神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m
V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
泵功能I级
诊断依据：1.患者老年男性。
主因持续胸痛4小时入院。
2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 /
80mmHg，余查体未见阳性体征。
3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。
心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。
2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈
静脉充盈、肝大、下肢水肿。
常有低氧血症，核素肺通气-灌注扫描异常，肺动脉CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。
4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克。
仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
5.急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，全身症状一般不如急性心梗严重，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊疗计划：心电、血压、呼吸监护，同时予解除疼痛，扩冠，抗血小板，抗凝，营养心肌，调脂等对症治疗，完善相关辅助检查，准备行冠状动脉造影检查，必要时行支架植入术治疗。
(小王医生 2016)。