2018抗菌药物合理使用培训课件

抗菌药
抗真菌药
抗微生物药
抗寄生虫药
抗菌素
抗感染药物
Antiinfective drugs
治疗各种病原体（微生物和寄生虫。微生物包括细菌、衣原体、支 原体、立克次体、螺旋体、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的药物。
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需要明确的概念
多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO ），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈 现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE ）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉 烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼 不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（ MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 —《 多重耐药菌医院感染预防与控制技精术于指医南术(试行诚)》于医德
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大环内酯类
• 毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害，肝病患者和 妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。
• 对细菌生物被膜有抑制作用，与其他抗生素合用，治疗 产生生物被膜细菌所致的慢性感染
• 免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊 疗效
• 亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗 失败
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重视病原学
病原学观念
用药之前 留取标本
经验用药 循证基础
经验用药 规范合理
病原明确 靶向治疗
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重视病原学检查
• 每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。 • 病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。 • 准确的检测是确定治疗方案的基础。 • 标本取材不佳，检验结果几乎无意义. • 区分致病菌和定植菌。 • 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体
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早期
中期
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌 MRSA
肠杆菌
院内肺肺炎克，病大原肠菌杆菌
铜绿假单胞菌
晚期
入院天数 135
不动杆菌
10
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
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抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
• 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 • 第二部分 抗菌药物临床应用管理 • 第三部分 各类抗菌药物简介（头孢类） • 第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗
第四代 克林沙星 、加替沙星 、莫西沙星
在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗 菌活性
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喹诺酮类常用抗菌药物
• 尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性 菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以外 的厌氧菌有效
• 耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和 厌氧菌的抗菌活性显著增加。
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头孢菌素类
抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性
第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）
头孢唑啉（Ⅴ）
第二代头孢菌素
头孢呋辛（西力欣）
第三代头孢菌素
头孢噻肟（凯福隆）
头孢哌酮（先锋必）
头孢曲松（罗氏芬）
头孢他啶（复达欣）
第四代头孢菌素
头孢吡肟（马斯平）
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头孢菌素类临床常用药物特点
一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。
美罗培南 + ～++ ++++
+++ +++ 稳定 <0.1
帕尼培南 ++ ～+++
+++ ～ ++++
++ +++ 稳定 <0.1
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－内酰胺酶抑制剂复合制剂
肠杆菌科细菌
阿莫西林克拉维酸
++
铜绿假单胞菌
-
不动杆菌
-
嗜麦芽窄食假
-
单胞菌
黄杆菌
+
肠球菌
++
头孢哌酮舒巴坦
+++
+++
+++ +++
内药物动力学有关。
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标本采集的注意点
• 尽量在抗菌药物使用前采集。 • 准确从感染部位采集，避免污染。 • 注意采集时间。 • 标本足量。 • 采用合适的器具运送标本。
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临床标本的正确采集
（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前 （3）标本足量：血培养——成人8-10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送
青霉素类临床常用药物
• 天然青霉素：高效，主要针对球菌。 • 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 • 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，
胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗 浓度 • 对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌 拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高， 脑脊液浓度对铜绿无效
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头孢菌素特点
• 具有青霉素类优良属性 • 广谱，覆盖常见致病菌 • 耐酶、耐酸 • 过敏少、轻 • 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差
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氟喹诺酮类
• 广谱：G－为主，耐药菌，非典型病原体 • 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期
长 • 口服生物利用度较高，分布广 • 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 • 细菌耐药快，交叉耐药 • 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾
病的患者。 • 可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂
二代：头孢呋辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著， 头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。
三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，肾功不全 可用，抗绿脓，凝血功能障碍。 头孢他啶 ：抗绿脓最强，耐酶，入脑。 头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑（居首位） 头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。
四代：对阳性菌作用加强，对广谱β-内酰胺酶稳定。
哌拉西林他唑巴坦
++～ +++
++～ +++
+～++
-
++
++
- 精于医术++诚～于医德
氨基糖苷类
静止期杀菌剂 不需做过敏试验 不同程度的耳、肾毒性，神经肌肉阻滞作用 不作为一线药物使用 作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物
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氨基糖苷类常用抗菌药物
• 阿米卡星抗菌作用较庆大霉素弱，但对铜绿作用 强
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一、诊断为细菌性感染者方有指征应用 抗菌药物
• 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声 等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征 应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及
• 部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗 菌药物。
• 异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴 性菌作用更强。
• 妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。
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林可霉素类
• 林可霉素、克林霉素 • 抗G＋，抗厌氧菌。 • 克林霉素（吸收、组织浓度、抗菌活性、不良反
应）优于林可霉素。 • 抗菌作用强，用于金葡菌等G+和厌氧菌感染
*血、骨、骨髓、关节中浓度高，不入脑 *引起伪膜性肠炎（口服甲硝唑、万古霉素）
碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体、 （泰能） 肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无效）
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碳青霉烯类常用品种比较
抗革兰阳性菌 抗肠杆菌科细菌
亚胺培南 ++ +++
抗绿脓杆菌
++～+++
抗厌氧菌
+++
对去氢肽酶的稳定情况 不稳定
中枢毒性发生率（%） 0.3 ～1.0
• 对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗 前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位 标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结 果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
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其他β–内酰胺类 药效学特点
头霉素类（对厌氧菌有抗菌活性，对产ESBLs酶菌有效） 头孢西丁 对各种厌氧菌良好抗菌活性，可入脑 头孢美唑 对需氧G+、G-、其他厌氧菌优于西丁，脆弱稍次
氧头孢烯类（兼具抗厌氧菌双重广谱作用） 拉氧头孢 可入脑，对脆弱拟杆菌强，影响凝血功能
单环类 氨曲南 抗铜绿等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶
常用抗菌药物分类
抗生素类：
1、β-内酰胺类： 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类
头霉素类 氧头孢烯类 单环β-内酰胺类 碳青霉烯类 β-内酰胺酶抑制剂及复方制剂
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常用抗菌药物分类
抗生素类：
2、氨基糖苷类
3、大环内酯类
4、林可霉素类
5、四环素类
6、多肽类
7、其他抗菌药物
抗菌药物合理应用培训
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主要内容
1.如何选择抗菌药物-抗菌药物特点 2.重视病原学检查 3.抗菌药物合理使用基本原则
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需要明确的概念
在高稀释度下对 一些特异微生物 有杀灭或抑制作 用的微生物产物
指具有杀菌或抑菌活性、用于 治疗和预防细菌性感染的药物
抗生素
合成类
抗病毒药
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常用抗MRSA药物特点
• 去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。 • 替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效
与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。 • 夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球
菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。 • 利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期
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大环内酯类
•抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、衣原体、支原 体等，青霉素过敏者的替代用药 •不同品种间交叉耐药 •碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液 •在前列腺浓度相对较高 •不易进入血脑屏障 •不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长 •组织内浓度高，体内活性超过体外
• 对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。
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卫办医政发[2009]38号文
——严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 • 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染
和社区获得性泌尿系统感染 • 其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试
验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 • 严格控制外科围手术期预防用药。
• 谱广，对常见致病菌具良好作用 • 毒性低 • 肝肾功能不全者安全使用 • 价廉
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磺胺药
• 肺孢子虫感染的首选用药 • 用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染 • 皮疹、黄疸和肝脏毒性
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硝基咪唑类
• 对厌氧菌具有较强抗菌活性 • 口服可用于治疗幽门螺杆菌 • 艰难梭菌感染
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判断可能致病菌-经验性用药的基础
• 根据感染部位 • 根据感染的临床表现 • 根据发生感染的时间 • 根据当地细菌学资料
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判断可能致病菌-经验性用药的基础
根据临床表现，判断可能的致病菌
• 迁徙性脓肿——金葡菌、消化链球菌、类杆菌 • 感染部位组织坏死，恶臭——厌氧菌 • 脓液呈带荧光的黄绿色——铜绿假单胞菌 • 感染组织坏死，有黑缘——产黑类杆菌 • 组织坏死伴坏疽——产气荚膜杆菌
等，并可引起心电图QT间期延长等。
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喹诺酮类药物分类
第一代 萘啶酸、 吡哌酸
对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染
第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星
对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染
第三代 左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格帕沙星
在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结 核杆菌的作用，安全性高，半衰期长
使用可导致ຫໍສະໝຸດ Baidu髓抑制。 • 达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对
链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不 用于肺部感染 • 替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以外 基本敏感，不入脑。
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磷霉素
• 化学合成类药物，分子小
与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF
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常用抗菌药物分类
合成抗菌药物：
✓喹诺酮类 ✓硝咪唑类 ✓磺胺类 ✓呋喃类
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常用抗菌药物作用机制
作用机制
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常用抗菌药物特点-青霉素类
• 繁殖期杀菌剂 • 水溶性好，组织分布广 • 毒低 • 对敏感菌感染疗效肯定 • 价廉 • 诱导耐药低
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菌治疗原则
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抗菌药物治疗性应用基本原则
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试 验结果选用抗菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 抗菌治疗方案
• 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证 据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应 用抗菌药物指征。
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二、尽早查明感染病原，根据病原种类 及药物敏感试验结果选用抗菌药物
• 抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及 病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验 （以下简称药敏试验）的结果而定。