门急诊病历模板
急诊病历模板
急诊病历模板
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 就诊日期：
- 就诊时间：
- 就诊医生：
- 紧急联系人：
主诉
患者的主要症状或原因。
现病史
描述患者目前病情的详细信息，包括症状的开始时间、严重程度和其他相关病史。
既往史
列出患者过去曾经患有的疾病、手术、过敏史和家族病史等。
体格检查
进行全面的体格检查，并详细记录相关的体征和检查结果。
辅助检查
记录所有进行过的辅助检查结果，包括血液检查、尿液检查、
影像学检查等。
初步诊断
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断
意见。
处理计划
根据初步诊断结果，制定相应的处理计划，并具体说明所需的
药物治疗、手术、拟定随访计划等。
注意事项与建议
根据患者的情况，给出相应的注意事项和健康建议，包括饮食、生活方式等方面的指导。
随访计划
根据患者的诊断和治疗情况，制定后续的随访计划，并明确随访时间和内容。
医生签名
就诊医生的签名和日期。
请根据患者的具体情况，填写以上内容，并在相关项目中进行详细记录。
根据实际需要，可以根据患者病情进行适当的增减和修改。
门急诊病历格式
门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。
(ニ)门(急)诊初诊病历示例2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。
患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。
曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。
近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
门急诊病历书写示范
，慢！即刻
医师签
名
? 姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** ? 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址)
过敏反应
初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大” 10年，经期延长、经
量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增
大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特 殊处理。于 1年前始出现经量增多伴血块，量多时 可用30~40片卫生巾，经期由 3天延长至5~6天，
包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛， 双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅，分泌
物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增 大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动 尚可，无压痛，双附件未触及异常。
初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号： 4002830
初诊记录： 2003.10.5儿科
主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天
现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地 中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳 差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳．
月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开 始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪 及下腹部包块，于妇产医院就诊行 B超检查提示“
多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒 绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便 秘。来我院门诊检查血常规： Hb67g/L，以“子 宫肌瘤、中度贫血”收住院。
过去史：自６个月后感冒发烧二次
个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加 米粥，少吃蛋黄．
急诊科急诊病历【模板】
姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
急诊科急诊病历【模板】
急诊科急诊病历【模板】姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
门急诊病历格式
门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。
(ニ)门(急)诊初诊病历示例2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。
患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。
曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。
近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
门急诊留观病历表最新文档
门急诊留观病历表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）门急诊留观病历床号：留观号：目录1。
编制说明51.1招标文件51。
2设计图纸51。
3施工规范51.4工程承包范围52.工程概况52。
1工程简介52.2工程特点62。
2.1给水系统62。
2.2热（开）水系统62。
2。
3排水系统62.2。
4采暖系统6强电部分63。
工程质量、工期保证与控制措施73.1.工程质量目标、质量保证措施73。
1。
1工程质量标准73。
1.2质量方针、目标7质量保证体系83。
1.4质量控制保证措施133。
1.5施工项目质量问题分析和处理233.2总体施工工期保证与控制措施243.2。
1工期进度控制保证措施243。
2。
2工期保证措施283。
2。
3施工进度计划编制依据294.项目管理与现场安全文明施工措施294。
1项目管理目标294.2项目管理组织机构29组织机构建立原则304.3保证安全措施304。
3.1管理目标304.3。
2安全管理措施304.3。
3预防事故的措施33现场消防安全、保卫344。
4文明施工现场措施34现场文明施工管理措施354.5文档管理374。
5。
1技术资料37图纸管理37现场文档管理374.6劳动力安排措施384.7主要机具设备使用计划395。
施工方案395。
1施工准备工作395。
1。
1技术准备：405.1。
2物质准备：41劳动组织准备425.1。
4施工场外准备:435.2施工工艺445。
2.1管道施工工艺445。
2.2采暖管道施工工艺505.2。
3电气施工工艺515。
4施工部署总体目标586.与业主、土建承包商配合596.1对业主的要求596。
2与土建的施工配合：596.3与装饰施工的配合596.4与其它机电安装单位的配合607.用户服务607。
1技术维护计划及保证措施607。
1。
1工作目标607。
1。
2组织保证体系607。
1.3售后服务标准607.1。
4保修具体措施617.2技术维护资料编制及移交62 8。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
门急诊病历书写示范 ppt课件
家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。
＊＊总结：
１）知情换来理解，公开赢得满意。
２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。
３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。
措施等。
扣１分／项。
２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死
患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断
３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项
情、告知情况及患方签名
３、无告知情况扣２分
４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、
有记录
转科、转院记录扣５分／项
2019.6.13.21：10 首次病程录
患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。
该患者病史特点及诊断依据如下：
1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。
2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2019.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地
中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
急诊急救病历
急诊急救病历病历编号：ER-2022-001就诊日期：2022年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：138****1234住址：某市某区某街道123号主诉：患者张三因突发剧烈胸痛、呼吸难点于当日晚上20:30摆布来到急诊科就诊。
现病史：患者张三平时身体健康，无明显疾病史。
当晚在家中蓦地浮现剧烈胸痛，疼痛伴有呼吸难点、出汗、面色苍白等症状。
家属紧急拨打急救电话并将患者送至本院急诊科就诊。
既往史：无明确的高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
家族史：父亲曾经患高血压，无其他明显遗传疾病。
体格检查：普通情况：患者神志清晰，表情痛苦，呼吸急促。
生命体征：体温36.8℃，心率110次/分，呼吸频率28次/分，血压140/90 mmHg，血氧饱和度92%。
心肺听诊：心率快速，心音强度正常，无杂音。
呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
腹部触诊：腹部柔软，无明显压痛，肝脾未触及。
辅助检查：心电图（ECG）：显示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。
血常规：白细胞计数正常，血红蛋白和血小板计数正常。
心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）升高，提示心肌损伤。
初步诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠脉综合征（ACS），可能为非ST段抬高型心肌梗死。
治疗方案：1. 赋予氧气吸入，维持氧饱和度在94%以上。
2. 静脉通路建立，赋予阿司匹林口服嚼碎，氯吡格雷静脉滴注，硝酸甘油舌下含化。
3. 进行静脉血液采集，行心肌酶谱检查，观察心肌损伤程度。
4. 进行冠状动脉造影检查，明确病变部位和程度，以便进一步决定是否行介入治疗。
5. 监测血压、心率、呼吸情况等生命体征，密切观察患者病情变化。
预后评估：根据患者的年龄、病情严重程度以及治疗及时性，预后较为良好。
但仍需密切监测患者的心电图、心肌酶谱等指标，观察是否浮现心肌梗死的发展。
后续处理：根据冠状动脉造影结果，结合患者的具体情况，决定是否进行介入治疗或者药物治疗。
急诊病历模板范文
急诊病历范文姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话：xxx xx xx 20**.03. 08. 10:30pm主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时。
现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗。
症状有所减轻。
于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。
既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。
吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。
体检：T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次/分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。
实验室检查：血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO.11 心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死频发室性早搏急性左心功能不全心源性休克处理原则：1.绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。
2.持续低流量吸氧。
3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。
4.建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。
急诊门诊病历范文100份
急诊门诊病历范文100份英文回答：Emergency medical records play a crucial role in providing efficient and effective healthcare services. These records serve as a detailed account of a patient's medical history, symptoms, and treatment provided during an emergency visit. Here, I will provide a sample emergency medical record to demonstrate its structure and content.Patient Information:Name: John Smith.Age: 35。
Gender: Male.Contact Number: 123-456-7890。
Emergency Contact: Jane Smith (Spouse) 987-654-3210。
Chief Complaint:The patient presents with severe chest pain and difficulty breathing.History of Present Illness:The patient reports that the chest pain started suddenly while he was exercising. The pain is described as a crushing sensation and radiates to the left arm. The patient also experiences shortness of breath and sweating. The symptoms have been persistent for the past 30 minutes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and is currently taking medication for it. He has no known allergies to medications.Medications:1. Lisinopril 10 mg daily for hypertension.Physical Examination:Blood pressure: 160/100 mmHg.Heart rate: 100 bpm.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Oxygen saturation: 95% on room air.Lung auscultation: Clear bilaterally.Heart sounds: Regular rate and rhythm, no murmurs.Diagnostic Tests:EKG: Shows ST-segment elevation in leads II, III, and aVF, suggestive of an acute myocardial infarction (heart attack).Chest X-ray: No acute abnormalities noted.Diagnosis:Acute myocardial infarction (heart attack)。
XX医院门(急)诊病历模板
编号:
XX医院
门（急）诊病历
姓名性别年龄
婚姻状况：□1.未婚2.已婚3.离异4.丧偶
身份证号
工作单位或住址：
既往病史
药物过敏史
联系电话
就诊日期
初诊：年月日就诊科室：科主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：
辅助检查结果：
初步诊断：
处理方案：
医生签名：
初诊：年月日就诊科室：科主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：
辅助检查结果：
初步诊断：
处理方案：
医生签名：
第次复诊：年月日就诊科室：科主诉：
病史：
体格检查：
辅助检查结果：
诊断：
处理方案：
医生签名：
第次复诊：年月日就诊科室：科主诉：
病史：
体格检查：
辅助检查结果：
诊断：
处理方案：
医生签名：。