侵袭性真菌感染诊治策略优秀课件
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侵袭性真菌感染(ifi,ifd)的诊治策略-PPT文档
Fungitec G , 中华鲎, 判定折点：> 20 pg/μL阳性 Fungitell, 美洲鲎, 判定折点：> 80 pg/μL 阳性
聚合酶链反应（PCR）
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始＝ DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略
聚合酶链反应（PCR）
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始＝ DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略
《侵袭性真菌病诊疗》课件
病例二：中枢神经系统侵袭性真菌病
总结词
患者因中枢神经系统感染侵袭性真菌病，出现头痛、呕吐等症状，经及时诊断和治疗，病情得到控制 。
详细描述
患者女性，35岁，因头痛、呕吐就诊。颅脑CT检查显示颅内占位性病变，脑脊液检查发现新型隐球菌 。给予患者两性霉素B联合氟胞嘧啶抗真菌治疗后，病情逐渐好转。
病例三：血液系统侵袭性真菌病
诊疗现状
当前侵袭性真菌病的诊疗手段有 限，诊断准确率不高，治疗难度 大。
挑战
如何提高诊断准确率，缩短诊断 时间，提高治疗效果是当前面临 的主要挑战。
新型诊疗技术与方法
新型检测技术
利用分子生物学、免疫学等技术，开发新型检测试剂盒，提高检测的敏感性和 特异性。
新型治疗方法
研究新的抗真菌药物和免疫治疗方法，提高治疗效果，降低复发率。
深入研究侵袭性真菌 病的发病机制，探索 新的治疗靶点。
促进科研成果的临床 应用转化，提高真菌 病的诊疗水平。
加强药理学研究，开 发更高效、低毒的抗 真菌药物。
国际合作与交流
加强国际间的学术交流与合作 ，共同攻克真菌病诊疗难题。
引进国际先进的诊疗技术和经 验，提高我国真菌病诊疗的整 体水平。
共同开展临床试验和药物研发 ，推动全球真菌病诊疗的进步 。
中逗留。
医疗环境卫生
加强医院、诊所等医疗 环境的清洁和消毒工作
，减少医源性感染。
疫苗接种
针对某些侵袭性真菌病 ，如曲霉菌病，已有疫 苗可供接种，建议高危
人群接种。
控制策略与措施
01
02
03
04
早期诊断
提高对侵袭性真菌病的认识， 通过临床表现和实验室检查早
期诊断。
规范治疗
ICU侵袭性真菌病及防治策略修教学课件
icu侵袭性真菌病及防治策略修教学课件pptxx年xx月xx日CATALOGUE目录•概述•常见侵袭性真菌病•侵袭性真菌病的防治策略•icu中侵袭性真菌病的防治策略•结论01概述侵袭性真菌病由机会致病真菌引起，可在免疫受损患者中导致严重的系统性感染。
机会致病真菌在正常免疫力宿主中通常不致病，当宿主免疫力降低时，这些真菌可导致感染。
系统性感染指真菌侵入机体并在体内定植、繁殖和产生毒素，对机体造成损伤和病理改变。
侵袭性真菌病的基本概念念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。
常见致病真菌类型流行病学特点临床特点与抗生素滥用、免疫抑制剂使用、介入性诊疗技术的普及等有关。
起病隐匿、病程进展快、病死率高。
03icu中侵袭性真菌病的流行病学特征0201icu中侵袭性真菌病的诊断与分型诊断方法临床表现、微生物学检查、影像学检查等。
诊断标准存在宿主易感因素、临床特征表现、微生物学证据等。
分型根据感染部位和临床表现的不同，分为肺真菌病、中枢神经系统真菌病、心内膜炎等。
02常见侵袭性真菌病念珠菌病念珠菌病的临床表现包括口腔、皮肤、黏膜感染和系统性感染等。
念珠菌病是由念珠菌属引起的真菌感染，常见于免疫力低下患者。
念珠菌病的诊断主要依据临床表现、微生物学检查和组织病理学检查等。
曲霉病是由曲霉菌属引起的真菌感染，常见于免疫力低下患者。
曲霉病的临床表现包括支气管炎、肺炎、脑膜炎等。
曲霉病的诊断主要依据临床表现、微生物学检查和组织病理学检查等。
曲霉病010203肺孢子菌病是由肺孢子菌引起的真菌感染，常见于免疫力低下患者。
肺孢子菌病的临床表现包括发热、咳嗽、呼吸困难等。
肺孢子菌病的诊断主要依据临床表现、微生物学检查和组织病理学检查等。
肺孢子菌病新型隐球菌病新型隐球菌病是由新型隐球菌引起的真菌感染，常见于免疫力低下患者。
新型隐球菌病的临床表现包括脑膜炎、肺炎等。
新型隐球菌病的诊断主要依据临床表现、微生物学检查和组织病理学检查等。
03侵袭性真菌病的防治策略早期识别和预防加强对患者的观察，如出现发热、咳嗽、肺部感染等症状，应立即进行相关检查，如血常规、胸片等，以及早发现并预防。
《侵袭性真菌感染》课件
念珠菌属
01
02
Hale Waihona Puke 03白色念珠菌是最常见的念珠菌病原体 ，可引起皮肤、口腔、肠 道和阴道感染。
光滑念珠菌
通常对免疫系统健全的人 不致病，但对免疫受损者 可以引起严重的感染。
克柔念珠菌
对氟康唑等常用抗真菌药 物耐药，治疗困难。
曲霉菌属
烟曲霉菌
最常见，广泛存在于土壤、空气、植物和腐烂物质中。
黄曲霉菌
可引起侵袭性肺曲霉菌病，常见于免疫受损患者。
土曲霉菌和构巢曲霉菌
较少见，但也可引起严重的感染。
隐球菌属
01
新型隐球菌：最常见的病原体， 可引起肺和脑的感染。
02
格特隐球菌和罗伦隐球菌：较少 见，但也可引起感染。
毛霉菌属
• 毛霉菌病：主要由根霉菌和毛霉菌引起，可导致严重的侵 袭性感染，特别是当免疫系统受损时。
03
侵袭性真菌感染的治疗
抗真菌药物的分类与选择
预防措施与健康教育
• 保持个人卫生：勤洗手、洗脸、洗澡，保持皮肤 清洁干燥，避免真菌滋生。
预防措施与健康教育
01
健康教育
02
03
04
提高公众对侵袭性真菌感染的 认识，了解其危害和预防方法
。
增强医护人员对侵袭性真菌感 染的防控意识，提高诊疗水平
。
定期开展健康讲座和宣传活动 ，普及侵袭性真菌感染的预防
给药方案
根据病情和药物特点，制 定个性化的给药方案，包 括剂量、用药间隔时间和 疗程等。
监测与调整
治疗过程中需定期监测疗 效和药物不良反应，根据 监测结果及时调整给药方 案。
免疫治疗与支持治疗
免疫治疗
通过调节免疫系统功能，增强机体抗真菌能力。常用的免疫治疗包括免疫调节 剂、细胞因子疗法等。
侵袭性真菌病课件PPT课件
27/46
发病率*
尸检检出率*
1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.
3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care M精e选d.pp2t0课0件4;最1新70:621-625.
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3
比较有影响的国内指南
▪ 2006年《中华内科杂志》“侵袭性肺部真菌感染的
诊断标准与治疗原则（草案）”
▪ 2007年《中华内科杂志》“血液病/恶性肿瘤患者侵
袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”
▪ 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性
真菌感染的诊断与治疗指南”
▪ 2007年《中华结核和呼吸杂志》“肺真菌病诊断和
母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织 胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，
▪ 按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌， ▪ 按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。
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8
▪ 浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、
甲板、毛发等）感染，
▪ 深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组
COPD 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 器官移植
免疫功能低下者 入住ICU
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16
美国器官移植真菌感染率(1998)
肾移植：
0-20%
肝移植：
4-
42%
胰腺移植：
6-
38%
心肺移植： 35%
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侵袭性真菌感染的药物治疗ppt课件
康
菌、曲霉菌菌属、镰
唑
刀霉属和荚膜组织胞
浆菌等致病真菌,对接
合菌无活性。
33
药代动力学特点 • 伏立康唑空腹口服给药生物利用度可
达90%以上
• 经静脉给予3mg/kg的剂量后,清除半
衰期为6~9h。
• 伏立康唑主要经肝脏代谢和消除，肝
功能受损时需要减量
34
用法与用量
• ①负荷剂量:
静脉给予6mg/kg,Q12h,连用2次。输注 速率不得超过每小时3mg/kg,在1~2h内 输完,输液浓度不得超过5g/L。
• 侵袭性肺曲霉病：伊曲康唑，危重患者亦
可选择伏立康唑或卡泊芬净。
• 肺隐球菌病: 两性霉素B联合氟胞嘧啶或
氟康唑治疗。
• 肺毛霉病：两性霉素B联合氟胞嘧啶。
9
肺孢子菌肺炎
• 急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）：
– SMZ-TMP（按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg－1·d－1）静脉滴注，分2次给药，每次 滴注6～8h，疗程21d。
mg/kg，qd，以后根据患者耐受情况每日 或隔日增加5mg,当增加至一次0.6－0.7 mg/kg时即可暂停增加剂量。
• 最高单次剂量不超过1mg/kg
15
注意事项
• 当血尿素氮和肌酐值升高具有临床意义时，要考虑
停药或减少剂量。
• 当一个疗程的总剂量大于5g时可引起永久性的肾功
能损害。
• 本药与许多药物有配伍禁忌，因此宜单独滴注。 • 本药宜缓慢避光滴注，常规制剂每次静脉滴注时间
为4至6小时或更长。
16
注意事项
• 两性霉素B可增加其他药物的肾毒性，与
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
手术治疗
对于某些侵袭性真菌感染，如 肺部真菌感染、中枢神经系统 真菌感染等，手术治疗也是一 种重要的治疗手段。
手术治疗的目的在于清除病灶、 减轻患者症状、缩短病程以及 降低并发症的发生率。
手术治疗需在合适的时机进行， 同时需结合药物治疗和其他支 持治疗措施，以提高治疗效果。
支持治疗与护理
支持治疗与护理在侵袭性真菌感 染的治疗中同样重要，包括维持 水电解质平衡、控制体温、改善
质和免疫力。
充足休息
保证充足的睡眠时间， 有助于身体恢复和免疫
力提升。
避免过度劳累
合理安排工作和休息时 间，避免长期过度劳累
导致免疫力下降。
控制基础疾病
积极治疗慢性疾病
如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，控制病情发展，降低感染风险。
预防和控制并发症
对于已经存在的并发症，如肺炎、心脏疾病等，应积极预防和控制， 降低感染风险。
提高患者自我管理能力
教育患者自我监测病情，定期进行检查和评估，及时发现并处理问 题。
切断传播途径
加强个人卫生
勤洗手、洗脸、洗澡等，保持个 人卫生习惯，避免接触感染源。
避免接触污染环境
尽量避免接触可能存在真菌的环境， 如潮湿、霉变等地方。
做好家庭卫生
保持家庭环境清洁卫生，定期进行 消毒和清洁工作。
06
THANKS
感谢观看
对于疑似侵袭性真菌感染的患者，还 可以进行脑脊液、胸腹水等体液样本 的培养，以明确诊断。
呼吸道分泌物培养
采集患者的痰液、支气管灌洗液等呼 吸道分泌物样本进行培养，检测呼吸 道中的真菌成分。
组织病理学诊断
组织活检
通过手术或穿刺获取患者的组织样本，进行病理学检查，观 察组织中是否存在真菌成分，是确诊侵袭性真菌感染的金标 准。
侵袭性真菌病诊断及治疗深入研究培训ppt
TransNet 项目2001-2006年间1181位移植患者IFI调查结果
造血干细胞移植
实体器官移植
（n=829）
（n=292）
曲霉菌感染44%
念珠菌感染53%
念珠菌感染29%
曲霉菌感染19%
其它霉菌感染11% 接合菌感染6%
隐球菌感染8% 其它霉菌感染6%
地方性真菌感染5%
接合菌感染2%
Pappas P., et al. ICAAC 2007 第十一页，共五十三页。
第十二页，共五十三页。
内 容 (Nei)
• 真菌分类
• 概述
• 诊断要点
• 治(Zhi)疗原则
第十三页，共五十三页。
现(Xian)代诊断观念倡导分级诊断
第十四页，共五十三页。
念珠菌血(Xue)症的高危因素
Tortorano AM, Biraghi E, Astolfi A, et al. European Confederation of Medical Mycology (ECMM) prospective survey of candidaemia: report from one Italian region. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304 第十五页，共五十三页。
第三十五页，共五十三页。
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
2.
Chamilos G, Luna M, Lewis RE, et al. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center:
侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT【79页】
病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1
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氟康唑 100mg/d
机械通气、住院≥3d、抗生素应用, CVC、 并有以下≥1项 : PN, 透析, 大手术, 胰腺炎, 全身性应用激素, 免疫抑制
预防确诊或疑似侵 袭性念珠菌病
卡泊芬净 50mg/d
手术的ICU患者
酮康唑 200mg/d
有侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危因素的 预防侵袭性念珠菌
重症患者
1997年～2000年
黄奕江.临床内科杂志.2008;25(4):221-3
ICU存在多种侵袭性真菌感染高危因素
➢ 宿主因素
➢高龄 ➢粒细胞缺乏 ➢肾衰 ➢高的APACHEⅡ评分 ➢创伤、烧伤、肠穿孔 ➢肿瘤 ➢糖尿病 ➢COPD
➢医疗干预
➢化疗；透析 ➢中心静脉导管（CVC） ➢抗生素（每增加一种危险增加） ➢肠外营养 ➢曾手术（尤其腹部） ➢入住ICU时间>7天 ➢鼻饲管/抑制胃酸
高龄、ICU住院时间长、动脉导管、机械通气等是IFI发生的重要危 险因素
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(3):233-42.
念珠菌是ICU深部真菌感染的主要致病菌
75株血培养菌株中，念珠菌占84%，其中非白念达34.67%
宁夏医学杂志，2002 年，24：727
Vincent JL, et al. JAMA.2009 ;302(21):2323-9.
IFI难以早期诊断
➢ 临床表现非特异性 ➢ 影像学表现非典型性
化疗后的粒缺患者中15-28%可出现肺部浸润灶，原因除 IFI外，还可能是多重耐药的细菌、肺囊虫、病毒、机化 性肺炎、放射性肺炎等 ➢ 真菌培养阳性率低 ➢ 组织病理学标本获得困难 ➢ G试验和GM试验假阳性率较高 ➢ PCR（敏感性92.3%，特异性94.6%）技术可快速、早期诊 断IFI，但尚未应用于临床
依据发热启动治疗的方式(经验性治疗)
定义经验性治疗为： 重症患者存在侵袭性念珠菌病风险、持续发热 而无感染的微生物学证据
•Diagnosis-driven approach (pre-emptive) 依据诊断启动治疗的方式(抢先治疗)
我们定义抢先治疗为： 存在念珠菌病微生物学证据 而无侵袭性真菌感染证据时启动的治疗
非白念呈增加趋势
亚特兰大地区念珠菌血症病原菌调查研究：非白念（光滑念、热带念和近平滑念）较前增加
N=1554 N=428
%
Clinical Infectious Diseases 2012;55(10):1352–61
ICU的IFI病死率高
●ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[1] ●侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[2]，光滑念珠菌和克柔念珠菌感染的病死率 高于其他念珠菌感染
抗真菌治疗延误死亡率增加
Clinical Infectious Diseases 2006; 43:25–31
非白念对唑类的耐药率增加治疗困难
非白念对伏立康唑和氟康唑的耐药率均有所上升
念株菌属耐药性监测协作组.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18
➢ 难治性念珠菌血症：抗真菌治疗≥ 5天无效的念珠菌血症 ➢ 54例难治性念珠菌血症患者分离出的病原菌中非白念共占77.8%。
病/念珠菌血症
伊曲康唑 400mg/d
有分解代谢的手术患者
制霉菌素 4 Mio IU/d
SoR, 推荐强度; QoE, 证据等级; ICU, 重症监护病房; CVC, 中央静脉插管; IU, 国际单位;
SoR QoE
B
I
C
IIu
C
I
C
I
C
IIa
D
I
D
I
D
I
发热驱动的抗真菌治疗策略
• ESCMID指南1：不建议对广谱抗生素治疗无效发热的非粒 缺成人危重患者（APACHE II>16)进行氟康唑经验性治 疗。但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的患者，经验 性抗真菌治疗似乎是合理的
ICU患者的抗真菌预防建议
人群
近期腹部手术及反复胃肠穿孔或吻合口瘘
重症手术患者预期ICU留住≥ 3天 机械性通气48h并预期可能继续通气≥72h
目的
预防腹腔内念珠菌 感染
延迟真菌感染发生 时间
预防侵袭性念珠菌 病/念珠菌血症
治疗
氟康唑 400mg/d
卡泊芬净 70/50mg/d
氟康唑 400mg/d
重症患者IFI管理面临的挑战
ICU患者病情重，脏器功能 不全常见
ICU患者病情复杂，用药多
内容提要
➢侵袭性真菌感染诊治面临的挑战 ➢侵袭性真菌感染诊治策略
IFI治疗策略
Drugs 2008; 68: 1941
ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗
抗真菌治疗
•Fever-driven approach (empiric)
侵袭性真菌感染诊治策略优秀 课件
内容提要
➢侵袭性真菌感染诊治面临的挑战 ➢侵袭性真菌感染诊治策略
发病率(%)
ICU的IFI发病率呈增加趋势
我国部分研究机构对ICU侵袭性真菌感染的流行病学调查显示：
1997年～2000年IFI的发病率是是1991～1996年的7.19倍(P<0.05)。
P<0.05
难治性念珠菌各菌株所占比例
r L et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2005; 24:654-661.
重症患者IFI管理面临严峻挑战
治疗时机很难把握
非白念、耐唑类菌株增 加难治性念珠菌感染
➢ 念珠菌定植
Vincent JL, et al. JAMA.2009 ;302(21):2323-9. 中华医学会重症医学分会. 中华内科杂志. 2007;46(11):960-6.
发 生 率 (%)
Nucci M, Queiroz-Telles F, Alvarado-Matute T, Tiraboschi IN, Cortes J, et al. (2013) Epidemiology of Candidemia in Latin America: A Laboratory-Based Survey. PLoS ONE 8(3): e59373.
%
粗 死 亡 率
白色念珠菌
光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌
念珠菌属（ 占分离菌的百分比 ）
所有念珠菌
Hilmar Wisplinghoff, et al.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309–17.
ICU患者病情复杂，脏器功能不全常见
%
机械通气、住院≥3d、抗生素应用, CVC、 并有以下≥1项 : PN, 透析, 大手术, 胰腺炎, 全身性应用激素, 免疫抑制
预防确诊或疑似侵 袭性念珠菌病
卡泊芬净 50mg/d
手术的ICU患者
酮康唑 200mg/d
有侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危因素的 预防侵袭性念珠菌
重症患者
1997年～2000年
黄奕江.临床内科杂志.2008;25(4):221-3
ICU存在多种侵袭性真菌感染高危因素
➢ 宿主因素
➢高龄 ➢粒细胞缺乏 ➢肾衰 ➢高的APACHEⅡ评分 ➢创伤、烧伤、肠穿孔 ➢肿瘤 ➢糖尿病 ➢COPD
➢医疗干预
➢化疗；透析 ➢中心静脉导管（CVC） ➢抗生素（每增加一种危险增加） ➢肠外营养 ➢曾手术（尤其腹部） ➢入住ICU时间>7天 ➢鼻饲管/抑制胃酸
高龄、ICU住院时间长、动脉导管、机械通气等是IFI发生的重要危 险因素
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(3):233-42.
念珠菌是ICU深部真菌感染的主要致病菌
75株血培养菌株中，念珠菌占84%，其中非白念达34.67%
宁夏医学杂志，2002 年，24：727
Vincent JL, et al. JAMA.2009 ;302(21):2323-9.
IFI难以早期诊断
➢ 临床表现非特异性 ➢ 影像学表现非典型性
化疗后的粒缺患者中15-28%可出现肺部浸润灶，原因除 IFI外，还可能是多重耐药的细菌、肺囊虫、病毒、机化 性肺炎、放射性肺炎等 ➢ 真菌培养阳性率低 ➢ 组织病理学标本获得困难 ➢ G试验和GM试验假阳性率较高 ➢ PCR（敏感性92.3%，特异性94.6%）技术可快速、早期诊 断IFI，但尚未应用于临床
依据发热启动治疗的方式(经验性治疗)
定义经验性治疗为： 重症患者存在侵袭性念珠菌病风险、持续发热 而无感染的微生物学证据
•Diagnosis-driven approach (pre-emptive) 依据诊断启动治疗的方式(抢先治疗)
我们定义抢先治疗为： 存在念珠菌病微生物学证据 而无侵袭性真菌感染证据时启动的治疗
非白念呈增加趋势
亚特兰大地区念珠菌血症病原菌调查研究：非白念（光滑念、热带念和近平滑念）较前增加
N=1554 N=428
%
Clinical Infectious Diseases 2012;55(10):1352–61
ICU的IFI病死率高
●ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[1] ●侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[2]，光滑念珠菌和克柔念珠菌感染的病死率 高于其他念珠菌感染
抗真菌治疗延误死亡率增加
Clinical Infectious Diseases 2006; 43:25–31
非白念对唑类的耐药率增加治疗困难
非白念对伏立康唑和氟康唑的耐药率均有所上升
念株菌属耐药性监测协作组.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18
➢ 难治性念珠菌血症：抗真菌治疗≥ 5天无效的念珠菌血症 ➢ 54例难治性念珠菌血症患者分离出的病原菌中非白念共占77.8%。
病/念珠菌血症
伊曲康唑 400mg/d
有分解代谢的手术患者
制霉菌素 4 Mio IU/d
SoR, 推荐强度; QoE, 证据等级; ICU, 重症监护病房; CVC, 中央静脉插管; IU, 国际单位;
SoR QoE
B
I
C
IIu
C
I
C
I
C
IIa
D
I
D
I
D
I
发热驱动的抗真菌治疗策略
• ESCMID指南1：不建议对广谱抗生素治疗无效发热的非粒 缺成人危重患者（APACHE II>16)进行氟康唑经验性治 疗。但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的患者，经验 性抗真菌治疗似乎是合理的
ICU患者的抗真菌预防建议
人群
近期腹部手术及反复胃肠穿孔或吻合口瘘
重症手术患者预期ICU留住≥ 3天 机械性通气48h并预期可能继续通气≥72h
目的
预防腹腔内念珠菌 感染
延迟真菌感染发生 时间
预防侵袭性念珠菌 病/念珠菌血症
治疗
氟康唑 400mg/d
卡泊芬净 70/50mg/d
氟康唑 400mg/d
重症患者IFI管理面临的挑战
ICU患者病情重，脏器功能 不全常见
ICU患者病情复杂，用药多
内容提要
➢侵袭性真菌感染诊治面临的挑战 ➢侵袭性真菌感染诊治策略
IFI治疗策略
Drugs 2008; 68: 1941
ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗
抗真菌治疗
•Fever-driven approach (empiric)
侵袭性真菌感染诊治策略优秀 课件
内容提要
➢侵袭性真菌感染诊治面临的挑战 ➢侵袭性真菌感染诊治策略
发病率(%)
ICU的IFI发病率呈增加趋势
我国部分研究机构对ICU侵袭性真菌感染的流行病学调查显示：
1997年～2000年IFI的发病率是是1991～1996年的7.19倍(P<0.05)。
P<0.05
难治性念珠菌各菌株所占比例
r L et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2005; 24:654-661.
重症患者IFI管理面临严峻挑战
治疗时机很难把握
非白念、耐唑类菌株增 加难治性念珠菌感染
➢ 念珠菌定植
Vincent JL, et al. JAMA.2009 ;302(21):2323-9. 中华医学会重症医学分会. 中华内科杂志. 2007;46(11):960-6.
发 生 率 (%)
Nucci M, Queiroz-Telles F, Alvarado-Matute T, Tiraboschi IN, Cortes J, et al. (2013) Epidemiology of Candidemia in Latin America: A Laboratory-Based Survey. PLoS ONE 8(3): e59373.
%
粗 死 亡 率
白色念珠菌
光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌
念珠菌属（ 占分离菌的百分比 ）
所有念珠菌
Hilmar Wisplinghoff, et al.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309–17.
ICU患者病情复杂，脏器功能不全常见
%