产科诊疗常规

产科诊疗常规01

初诊：

<10周，可能听不到胎心，有些是来咨询的，有些是出血保胎的有孕吐者查血尿常规，治疗孕吐无孕吐者查血尿常规，嘱其孕14周返诊（空腹）

>10周，可能听到胎心，记录胎心和宫高，嘱其孕14周返诊（空腹）

14～20周（<21周），听胎心记宫高开三张化验单+唐筛+VitACDE。一边开几张化验单，一边让她签字同意唐筛者，将化验单中AFP划掉，以免重复

>20+6周者，听胎心，记宫高，开三张化验单+VitACDE+B超

>25周者，听胎心，记宫高，开三张化验单+VitACDE+B超+血糖筛查

注1 <25周如发现胎儿大，羊水多，不良孕产史，糖尿病家族史，肥胖，>30岁；早点做血糖筛查注2 家有宠物或感冒者查TORCH

建病历：查体，查宫颈，开血尿常规，血型，尿碘，EKG，血糖，B超（>20周）；发现分泌物多查BV，霉菌；BV（+）者，甲硝唑泡藤片20片/1片Bid阴道上药,上5天,歇2天，再上5天，4周复查复诊：

<28周者每4周查一次，>28周者，每2周查一次

血尿常规：每4周做一次，回来的化验单必须看：①WBC>1.5万，找感染灶②Hb< 11克，开药：益气维血、养血饮等③PLT<10万，近期复查，进行性下降去血液科会诊查血小板抗体、骨穿

开B超的孕周：20周和34周必须做，高危（龄）孕妇，胎儿偏大﹑偏小者酌情增加次数并画妊娠图查骨盆的孕周：34周，37周（骨盆鉴定制定分娩方式）

胎心监护的孕周：≥37周，每周一次，高危者提前做

餐后2小时血糖：GDM和IGT者要有1～2次正常结果

咨询者：通常是来问××药的或感冒了，照透视了…，你应随衣携带孕期用药手册，常用药应背一点。PIH史者查眼底，CVT，全项生化。

产前检查常规

1．早孕（13周前）：妇检、B超、ECG、抽血化验（血尿常规、肝肾功能+血糖、TOXCH、输血前三项、血型、HBsAg、微量元素、G-6-PD、血红蛋白电泳）。化验检查结果回报后予填写围产保健手册及建卡登记本，并注明卡号，进行全身检查（包括心肺、腹部检查、骨盆测量等）。如为高危妊娠请在卡封面注明。

2．中孕期（14-21周）：进行产前筛查（Down，S、NTD）同时签署知情同意书，如有产前诊断指征务必建议行产前诊断。孕16周B超、孕20W复查血尿常规。

3．孕中期（24-28周）：妊高征预测、50g葡萄糖筛查。孕24-26W彩超检查、孕28W复查血尿常规。

4．孕晚期：①30W：学习自数胎动，家庭监护。②32-34W：B超（必要时彩超）、ECG。③32W起每2W行1次胎监，必要时复查妊高征预测。④孕36W后：每周行1次产检及胎监。36W复查血尿常规。37-38W复查B超，评估胎儿大小及可否阴道试产。

母儿血型不合检查：若孕妇为O型，丈夫为A型、B型、AB型者可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性，则可能发生Rh血型不合。如孕妇血清学检查阳性，应定期测抗体效价。Rh第1次于16周检测作为抗体基础水平，28-30周再测1次，然后每隔2-4周复查1次。

地中海贫血：若筛查出孕妇为轻型地贫，应建议其丈夫作相应检查，如双方均确诊为地贫则必需行产前诊断。

妊娠合并乙肝：为阻断乙肝的母婴传播，可于孕28周起每四周进行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）200IU 肌注，直至分娩。请填写登记本，首次注射请孕妇签署使用血制品同意书。

50g葡萄糖筛查正常值为：＜7.8mmol/L；≥7.8为糖筛查异常。①糖筛查≥11.2mmol/L的孕妇为GDM 的可能性极大。②糖筛查异常同时空腹血糖异常者可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者需再行OGTT。

OGTT正常为低于以下各值：空腹 5.6、1h 10.3、2h 8.6、3h 6.7

产时胎儿监护

产时缺氧是一种气体交换障碍，如果持续时问过长，则能导致低氧血症和高碳酸血症⋯。正常产程中子宫收缩时可引起短暂的气体交换降低，宫缩过后胎儿通过自我复苏进行代偿，随后子宫血流灌注恢复直至下次宫缩开始。如果这种正常生理性代偿机制发生障碍就会发生胎儿低氧性酸中毒。重度酸中毒可导致胎儿脑损伤及儿童期神经后遗症、其他系统器官损伤，甚至死产或新生儿死亡’产时低氧性酸中毒的诊断需要满足以下标准_3 ：(1)Apgar评分0～3分，持续5rain以上。(2)有新生儿神经后遗症如无张力、抽搐、昏迷等。(3)新生儿期有多器官功能障碍的表现。(4)脐动脉血气分析pH<7．0且剩余碱>16n~nol／i产时监护的主要目的是当胎儿低氧酸血症尚能通过宫内复苏和(或)及时终止妊娠完全逆转时能及时检测胎儿缺氧，

从而达到预防胎儿酸血症和细胞损伤、改善胎儿预后的门的。产时监护主要包括入室试验和连续胎心电子监护。

产科诊疗常规02

1．4 试验结果的判定标准(1)阳性：≥50%子宫收缩出现迟发减速，无子宫过激(2)阴性：连续监护40min，胎心基线率正常，未发现迟发减速，无子宫过激。(3)可疑：<5O%子宫收缩出现迟发减速，变异减速或胎心基线率异常(<110bpm或>160bpm)，无子宫过激。

如果未能诱发出达到要求的子宫收缩持续时问和数量或者胎心率曲线记录不清楚，则认为试验不理想。试验过程中发生子宫过激时，即宫缩频发(每1Omin超过5次)或宫缩过强(宫缩持续时间>90s)，异常胎心率反应可能是试验本身所致，应考虑重复试验或进行其他胎儿监测方法CST试验阴性时1周内围生儿死亡率为1．2‰。

2 产时连续胎心电子监护

当有围生儿死亡、脑瘫及发生新生JLN病高危因素时应进行连续胎儿电子监护，此外引产或催产时也应进行连续胎儿电子监护。

产前母体因素妊娠高血压综合征，妊娠合并糖尿病，产前出血；其他合并症：紫绀型心脏病，重度贫血，甲状腺功能亢进，血管疾病，肾脏病产前胎儿因素

产时胎儿因素：胎儿过小(IUGR或先天过小)，早产，羊水过少，脐动脉Doppler血流速波异常，母儿血型不合，多胎妊娠，臀位产时阴道出血，宫内感染前次剖宫产，破膜时间过长．催产，引产，子宫张力过高羊水粪染，胎心率听诊异常，过期妊娠

3 几种常见减速曲线类型及其临床意义

3．1 早期减速(early deceleration) 伴随宫缩出现的胎心率逐渐性降低(从减速开始到谷底的时间≥30s)并恢复到基线。胎心率降低根据最近的基线部分计算。减速在时间上减速与宫缩同步。减速的开始、谷底和恢复至基线，均与宫缩的开始、峰谷和结束相一致。

早发减速主要发生于胎头进入骨盆或固定于骨盆人口的第一产程，尤其是当宫口开大5～7cm 时较多见，因而认为早发减速是胎头受压所致，与胎儿缺氧无明显关系。这是由于胎头受到产道压迫，并达到一定程度时脑血流量减少，产生暂时性局部缺氧状态，低氧抑制了交感神经功能，结果副交感神经兴奋，导致胎心率下降。此种胎心率曲线主要反映胎头受压，一般与胎儿缺氧无关。

3．2 晚期减速(迟发减速late deceleration) 伴随宫缩出现的胎心率逐渐性降低(从减速开始到谷底的时间≥30s)并恢复到基线。胎心率降低根据最近的基线部分计算。减速在时间-f=存在延迟，减速的波谷落后于宫缩峰值的时间≥30s。减速的开始、谷底和恢复至基线，均相应落后于宫缩的开始、峰谷和结束。

胎盘功能不良时，胎盘物质交换功能障碍，使胎儿血氧减少，血液氧分压下降及二氧化碳分压上升。血液中化学成分的改变，刺激颈动脉窦及其他大动脉的化学感受器，使交感神经兴奋，血管收缩，结果胎儿血压暂时升高血压升高刺激主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器，引起迷走神经兴奋，于是出现心率减慢。