麻醉风险与防范

麻醉失误的原因(8)
休克
心衰
严重心律失常
内环境紊乱
嗜铬细胞瘤
动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。
麻醉失误的原因（9） 手术因素： a、手术危险性： 麻醉风险 程度同样取决 于手术种类和 创伤大小。
心因性并发症和死亡率、
将手术危险性分为三类：
①高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血 管手术和长时间手术，心脏意外发生率>5%； ②中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手 术及前列腺手术，心脏意外发生率<5%； ③低危手术：内窥镜手术、体表手术、白内障手 术，心脏意外发生率<1%。
麻醉失误的原因分析
46%由于下列系统问题引起： （1）呼吸系统 （3）心血管系统 24% 11% （2）仪器设备相关 10%
----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175
麻醉风险的历史和现状
不同情况意外发生概率的比较
• • • • • • 蹦极 医疗 开车 麻醉 飞行 核电 1:100 1:1,000 1:10,000 1:100,000 1:1,000,000 1:10,000,000
麻醉意外教训（1）
本院麻醉师，辞职离
院。 夫人剖腹产回院麻醉， 腰－硬联合阻滞麻醉。术 后感染、截瘫，终生残废。 反告医院胜诉。 治疗违规违法
麻醉失误的原因（9）
b、手术操作： 出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏 阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统
麻醉失误的原因（10）
环境因素：
通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、 声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致
使医护人员精力分散。
原因分析
在以上诸多风险原因中： • 病人因素占83%， • 手术因素占10%， • 麻醉因素占4%， • 术后处理不当占3%。 而麻醉风险因素的排位应为： 准备不足→选择不当→救治不力→药物过 量。
麻醉选择不当
时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正
并存重要脏器功能未改善心梗后6个月内择期手
术婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚
麻醉失误的原因(3)
人员选择和安排不当 • 一定要能够胜任（安全第一，合理相对） • 合理搭配（两个250医生不能在一起）
• 科主任思维正常（重病人安排问题）
麻醉失误的原因(4)
麻醉操作失误
气管插管误入食道，一侧支气管
硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔
广泛硬膜下阻滞或全脊麻
局麻药注入血管中毒
臂丛阻滞致全脊麻 手术因素――反射、气栓、脂肪栓 操作损伤：牙齿、脊神经
Fra Baidu bibliotek
麻醉失误的原因（5）
麻醉管理不当

呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压／心率减慢 未严密监测病人
⑴围术期死亡率1/53-1/5417；
⑵麻醉相关死亡率1/1388-1/85708；
⑶麻醉死亡率1/6795-1/200200；
⑷可预防发生的麻醉死亡率1/1707-1/48748。
育龙网 WWW.CHINA-B.C0M 2009年06月26日
麻醉 风险 的历
史和
现状
美国、欧洲 1960年以前麻醉死亡率 1944年 Gillespie 1／1,000 1951年 Ehrenhaft 3.5／10,000 1954年 Beecher 1/2,427 1960年－1980年麻醉死亡率 1961年 Dripps等 1/852 1965年 Memery麻省私人医院 1/3,145 1968年 Harrison 1/3,068 1980年 芬兰100所医院 1/5,059
麻醉意外教训（2）
前列腺手术，硬膜外穿刺困 难，局麻切睾丸。在家换尿 管，外院再做手术病理报腺 瘤。 诊断肺占位手术，探查为后 纵隔肿瘤（神经纤维瘤）， 切除后出血，止血纱布压迫， 截瘫。 病人知情权、告知不够
麻醉意外教训（3）
查体发现肾上腺 占位，未完善术前检查， 硬膜外阻滞麻醉。术中 探查为嗜铬细胞瘤，血 压剧烈波动，心跳骤停。 永久性缺氧性脑损害。 术前准备不足。 检查、扩容 麻醉方法值得商榷
麻醉风险与防范
内容
麻醉风险的历史和现状 麻醉意外教训
麻醉失误的原因分析
麻醉失误的防范
麻醉是介于生死之间的一种状态
• “The core of peri-operation is the awareness that anaesthesia is a state between life and death; it makes you take it really, really seriously”
麻醉意外教训（4）
成年颅内肿瘤手术，全麻诱导后气 管插管困难，反复多次后插入6#号管。
术毕未完全清醒导管脱出，试图再插
管失败，气管切开不能成功。甲状腺 癌根治手术及化疗史。 病人隐瞒病史 医师未查体
麻醉意外教训（5）
老年胰十二指肠手术 病人，刀口裂开，急症 手术，插管不顺利，返 流误吸，术后吸入性肺 炎。 胆囊炎病人，术前晚 吃肉水饺过多，第二天 麻醉返流误吸死亡。 术前准备不到位
麻醉失误的原因（7）
B 专业知识欠缺
PTCA术后的外科手术问题
房颤病人需做心脏超声检查
丙泊酚的入睡剂量和血浓度 血容量问题及大出血的处理
麻醉失误的原因（7）
D 性格的缺陷
一定要有自信心！
过分自信不应该！
别跟自己过意不去
麻醉失误的原因(8)
病人因素
心梗是围术期死亡的主要原因： 占院内死亡的 15%～30% 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5% 心梗后﹤3月手术再梗率为 20%～35% 3～6个月后手术再梗率为 10%～16% 6个月后手术再梗率降至 3%～5%
麻醉失误的原因分析
• 呼吸系统相关原因的意外最多见 • 且后果严重：85%死亡或脑损害 • 高赔偿：平均US$200,000 • 72%病人可预防(SpO2 +PETCO2) • 原因：通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困 难气道(17%)
----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175
#监护都有局限性
步枪与导弹
防范措施(4)
提高医生素质
人是最主要的 有准备的头脑 有清醒的头脑 有聪明的头脑
术中应激反应强度和所需麻醉深度
防范措施（5）
加强学习、培养良好思维
学习使人思考、进步和谦虚
虚心向上级医师和别人学习
理论联系实际（书呆子！）
一定抓主要矛盾和关键问题
气管导管扭折、脱管、接头断开
钠石灰开关（例：CO2蓄积）
用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒 精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5％葡萄糖 脱离工作岗位（如抽烟） 气体连接错误，N2O当O2
麻醉失误的原因（7）
B 专业知识欠缺
“艺高人胆大”、“无知更胆大”
硬外穿刺：勇敢往前进 硬外联合腰麻：L1以上穿刺!!! 汉肌松，不给呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀胆碱 危重病人：照样硬外常规
必要的麻醉及监护设备
防范措施（2）
严格执行规章制度
术前防视，术前讨论 严格掌握麻醉适应证 严格按操作常规进行 麻醉都要准备麻醉机 一定坚持查对和交接 术后随防和随防记录
防范措施（3）
掌握设备性能
麻醉机：
Penlon：紧闭时呼气末正压，气体流量
Drager：贮气囊，要有气体 监测仪：#项目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #掌握各项指标的含义
麻醉死亡率从棒打、放血到现代科学的麻醉 方法由50%以上降至1/200000-300000 然而纠纷在增多，原因： 患者自我保护意识增强 高危病人增多 工作压力大、负荷过重 服务要求高
麻醉风险的历史和现状
二、麻醉风险的概念 死亡、致伤、致残、纠纷。
麻醉医师是手术病人的保护神； 应切记:手术有大小之分， 麻醉无大小之别， 任何一个手术，一种操作，无论其麻醉法 简单或复杂，其危险性和意外情况的发生 概率均存在； 麻醉风险对整体是概率，对个体的全或无！！
麻醉意外教训（5）
阑尾炎手术，硬膜外阻 滞麻醉。关腹前离岗抽烟， 血压下降，呼吸停止。 克雷式骨折，切开复位， 臂丛阻滞麻醉，效果不好， 辅助半量氟芬。离岗插管， 呼吸心率减慢，抢救后缺 氧性脑损害。缓慢恢复。 观察、抢救不及时
麻醉意外教训（6）
前列腺电切手术，硬膜外阻滞麻醉。住 院两天出院。五天后发烧、季肋部疼痛、 诊断带状疱疹住皮肤科，慢慢出现截瘫，
进行综合分析，作正确决定
华西麻醉死亡率<1/20万的经验
1、在全科所有工作人员普遍树立强烈的麻醉安全意 识， 确实做到永抓不懈，警钟长鸣 2、建立以麻醉安全为中心，以预防麻醉不良事件为主 要目的的工作常规制度，并严格认真地执行；
3、严格的主治医师负责制，所有病人一定有一位主治
医师对其麻醉安全负法律和医疗责任(完成了规范
化住院医师培训的所有主治，副主任和主任医师统
称主治医师)
华西麻醉死亡率<1/20万的经验
4、严格全面的住院医师规范化培训(所有注册的住院医
麻醉失误的原因分析
美国已解决的麻醉医疗纠纷 （ 4000例, 1980-1995）
• 年龄>16岁 • 非急诊手术 • ASA I或II • 全身麻醉 • 女性病人 91% 75% 69% 67% 59%
---Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175
原因分析
选成麻醉死亡的常见原因为：
低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失
常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细
和处理不当。
其中70%为人为因素和机械故障所致，绝大多
数应该能够避免发生。
最新资料显示：医疗纠纷中责任心 占95%以上！
防范措施（1）
提高安全意识
病人安全永远是首位 手术有大小,麻醉无大小 麻痹是安全的最大敌人 重视人员基本素质培训
麻醉失误的原因(1)
麻醉准备不充分
• 条件不具备：
臂丛：硬膜外麻醉／局麻药中毒
无抢救麻醉机！！！
• 心脏支架后6周内择期手术 术前评估不足
麻醉失误的原因(1)
ASA分级对评估麻醉风险意义重大。
Ⅰ级死亡率为0.1% Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 0.2% 1.8% 7.8% 9.4%
麻醉失误的原因(2)
Gordh Sr. Sweden’s first anesthetist
麻醉风险的历史和现状
一、死亡率分析： 1.围术期死亡：指手术前后两天之内的所有 死亡。 2.麻醉相关死亡：指自实施麻醉手术后1天 发生的所有死亡。
3.麻醉引起的死亡：指麻醉操人为因素引起
的死亡。
麻醉风险的历史和现状
1955-1995年间，21位发表的23篇麻醉相关死 亡率的文章可分为四类：


过分依赖监测仪
未掌握麻醉机、呼吸机性能

术后拔管时机不当
麻醉失误的原因（6）
6、机械故障：
麻醉呼吸机失常
呼吸容量计不准
气体流量计不准
挥发鑵刻度不准
监测仪参数错误
注射泵速失灵
仪器设备漏电
麻醉失误的原因（7）
人为原因
责任心不够强
专业知识缺乏 性格方面缺陷
麻醉失误的原因（7）
A 责任心不强
手术证实硬膜外脓肿。
诊断不清，难脱干系
麻醉意外教训（7）
麻醉机活瓣失灵并且无 报警装置，致病人死亡 机械故障，观察不细
麻醉意外教训（8）
肺切手术不用双腔气管导管，术中气管内大 出血，纠纷后受到病人质疑。
麻醉 - 时时面临挑战！ 警惕 - 刻刻不能放松！
麻醉意外教训
三明市第二医院麻醉医疗安全事件（十 八天死四人） 医疗安全意识不强 规章制度落实不够 医疗技术准入管理不严 医疗风险防范机制不健全
1980年后麻醉死亡率 1985年 Keenan、Boyan 0.9／10,000 1987年 Buck（英国） 1／186,056 2001年 加拿大 0.6/10,000 2009年美国 1/200000-300000 2009年华西 1/200000
现在均麻醉死亡率约1/10000
麻醉风险的历史和现状