二级综合医院评审扣分细则

1.5 建立健全内部 管理组织，明确 职能,履行职责,定 期活动。
2
建立医疗质量管 理委员会、病案 管理委员会、药 事管理委员会、 医院感染管理委 员会、输血管理 委员会、学术管 理委员会、设备 与物资管理委员 会、医学伦理委 员会、安全管理 委员会、健康教 育委员会、继续 医学教育委员会 等管理组织。查 核医院有无建立 各管理组织及各 委员会的工作制 度、工作职责。 走访部分委员会 委员、查活动记 录和会议记录， 了解活动开展情 况。
① 有异常医疗信 息报告制度，职 能部门对异常医 疗信息应具备分 析与应急处理能 力。
4
（25分）
3、建立突发公共 卫生事件应急处 理与救治体系， 制订人员紧急替 代制度、院内、 外各种突发事件 等应急预案，具 备应对社区紧急 情况、流行病、 自然灾害等能力 。 4、有传染病与突 发公共卫生事件 报告制度。
4
② 考核医院对医 疗投诉渠道与处 理的程序、制度 与主管部门的运 行情况。 ③ 检查前两年中 医院发生医疗纠 纷、事故的处理 结案情况（查阅 记录），举实例 剖析。 查核：医院有突 发公共卫生事件 、灾害事故等应 急处理预案。 （含应急队伍组 织、设备、物资 、药品、通讯、 接纳成批伤病员 的预备方案）， 并组织演练（模 拟演练方案，活 动记录）。 查看有关制度及 记录。
业
（20分）
3、落实《执业医 师法》、《护士 管理办法》《医 疗广告管理办法 》等规定，严禁 非卫生技术人员 从事诊疗活动， 严禁发布非法医 疗广告。
5
4、接受卫生行政 部门监督，落实 监督意见。 项目 （二） 组 织 机 评价要素 1、组织机构设置
2 分值 10
构
管
1.1医院功能建设 符合区域卫生规 划，学科建设、 人员、床位配置 合理，提供与其 功能、任务相适 应的医疗服务。
（十九）饮食及营养治疗（10分） （二十）临终关怀与疼痛管理（10分）
三、知情与服务（100分） （一）知情同意（12分） （二）病人权益（16分） （三）健康教育（12分） （四）规范服务（16分） （五） 医德医风（21分） （六）规范收费（23分） 四、效率与效益（100分） （一）医院经济运行状况（25分） （二）工作效率（35分） （三）社会效益（40分）
一、执业与管理（200分）
项目 评价要素 分值 评价内容与方法 ①查看《医疗机 构执业许可证》 正本及副本：《 医疗机构执业许 可证》在有效期 内，按时校验， 法人、床位数或 诊疗科目等注册 事项发生变化时 应及时办理变更 注册登记； ②实地查看并核 实：未经批准不 得擅自改变、加 挂机构名称及诊 疗中心名称； ③实地查看，并 核实：医疗机构 不得出租、转让 或承包科室、病 区、诊室。
3
1.3建立院、科两 级管理责任制。
2
查看领导班子成 员名单及合理分 工的文件。提供 院长办公会议记 录文件和职能科 室设置情况。 员工访谈，了解 院领导抓医院管 理及质量安全工 作情况。 有明确的职能科 室、科主任管理 目标及奖惩制 度，体现能者上 、庸者下的动态 管理。 查院、科两级管 理目标责任制及 其落实情况。查 医院奖惩制度及 实施情况，有记 录。结果与科主 任任职挂钩。
5
理
（30分）
项目
评价要素
分值
（六）
信
2、能够系统、及 时、准确地收集 、整理、分析和 反馈有关医疗质 量、安全、服务 、费用和绩效的 信息。
5
①信息系统能够 以各临床病区的“ 住院病人的医嘱” 为主要信息源。 ②医嘱系统能够 实时采集信息与 整合全院主要服 务流程，至少应 整合药房、医技 收费等流程。 ③分步适时建立 影像管理系统， 实验室信息系 统，ICU与手术 麻醉信息系统等 。 ④在适宜时机， 整合各信息系统 构成完整的临床 信息系统，为临 床提供的是动态 的信息，满足临 床医疗质量与病 人安全管理的需 要。 ⑤创造条件提供 医学文献查询、 双向远程会诊与 教育等服务。 查看资料：医院 信息系统满足医 院管理、临床、 护理、医技及相 关部门的信息输 入、输出需要； 评价内容与方法 1、查看文件：有 医院信息管理组 织体系，包括管 理与技术支持两 个方面。 2、现场查看信息 中心或中心机 房，网络布点及 硬件满足需要。
（三）
人 力 资 源 管
2、有与医院发展 相适应的人员聘 用、资质认证及 实际能力评价制 度和方法。
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查看人力资源统 计报表： ①各类卫生技术 人员的年龄、学 历、职称层次科 学合理。 ②医生配置满足 三级查房，护士 配置满足等级护 理等。 病房护士:病房床 位，三级≥0.6:1, 二级≥0.6:1，卫 生技术人员:床 位，三级≥ 1.15:1,二级≥ 0.90:1， ③各级重点学科 主任必须是副主 任医师以上人员 担任。 建立员工绩效评 估的办法，查相 关资料。 ① 医院建立各级 管理人员培训计 划。
（一）
1、医疗机构及工 作人员依法执业 。 依
8
法
执
2、按照《医疗机 构管理条例》的 规定，重点考核 诊疗科目许可情 况。
5
实地查看《医疗 机构执业许可证 》正本及副本、 变更记录。 执行技术人员执 业资格、技术准 入管理制度，医 院制定各专业技 术岗位各级人员 任职资格条件， 专业技术人员应 具备相应岗位任 职资格，不得超 范围执业。 查岗位设置文件 、查看人事名册 。查验卫生技术 人员的执业资格 证和执业证。 查看医疗广告审 查证明。 查看卫生行政部 门监督意见书。 评价内容与方法
二级综合医院评审细则
一、执业与管理（200分） （一）依法执业（20分） （二）组织机构管理（20分） （三）人力资源管理（30分） （四）医疗与应急管理（25分） （五）教学与科研管理（15分） （六）信息管理（30分） （七）财务管理（30分） （八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分） 二、质量与安全（600分） （一）医疗质量管理组织体系健全（15分） （二）实施全面质量管理与持续改进（30分） （三）医疗技术准入管理（20分） （四）患者重点安全目标监测（20分） （五）非手术科室质量与安全管理（25分） （六）手术科室质量与安全管理（50分） （七）门诊工作质量与安全（30分） （八）急诊质量与安全管理（30分） （九）重症监护病房质量与安全管理（30分） （十）传染病管理（20分） （十一）检验专业质量与安全管理（30分） （十二）病理质量与安全管理（30分） （十三）医学影像专业质量与安全管理（30分） （十四）药事质量与安全管理（30分） （十五）输血质量与安全管理（20分） （十六）医院感染质量与安全管理（40分） （十七）病历质量管理（30分） （十八）护理质量与安全管理（100分）
3. 医院文化建设 。 项目 （三） 人 力 资 源 管 评价要素
2 分值
1、有与医院发展 相适应的人才培 养规划与人力资 源配置方案。
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查阅人力资源统 计报表和医院文 件。
1.1员工需求计划 、员工构成、和 资质满足工作需 要。
5
理 1.1员工需求计划 、员工构成、和 资质满足工作需 要。
（五）
1、承担临床教学 与基层进修任务 。
2
教学 与科 研管 2、有教学管理组 织、教研室 （组）、教学计 划及落实措施。 3、教学管理制度 健全，设施完善 。 实地查看教研室 设置及管理情 况，查看有关教 学资料。 实地查看管理制 度及相关教学设 施。 师资队伍符合临 床教学编制要 求，采用先进教 学方法从事临床 教学工作。访谈 部分师生，了解 临床教学工作开 展情况。
4
5、政府指令性任 务及社会公益性 活动完成情况
9
项目
评价要素
分值
参加卫生下乡、 支农、对口支援 贫困地区等社会 公益性活动；承 担突发公共卫生 事件和重大灾害 事故紧急救治任 务。完成政府指 令性任务比例 100%查看资料。 评价内容与方法 查看教学计划、 教学大纲及接受 带教、进修等资 料。
组 织 机 构 2、规划、计划管 理 8 规划与计划体现 先进性、可行 性，突出质量、 安全目标。管理 部门和临床共同 参与制定医院的 发展规划和年度 工作计划。
管
2.1医院制订中、 长期发展规划和 年度工作计划。
4 Hale Waihona Puke Baidu
理
2.1医院制订中、 长期发展规划和 年度工作计划。
4
（20分）
5
（30分）
1.2 制定全员培训 方案、继续教育 规划。医院为员 工培训提供设施 和时间，所有员 工均能接受在岗 培训和其他教 育，以保持或改 进技能与知识水 平。
10
项目
评价要素
分值
①制定人力资源 配置原则和方 案，有随工作任 务进行编制增减 与人员储备和调 动的机制。 ②卫生技术人员 占全院总人数： 三级医院≥ 75%，二级医院 ≥75%.护理人员 占卫技人员数≥ 50%。护理人 员：床位≥0.8:1 。病房护士：床 位≥0.6: 1。 ①查看医院卫生 专业技术人员继 续教育、计划、 登记、学分制及 考核制度。 ②查看住院医师 培训制度、规范 和实施记录。 ③查看继教设备 设施：有卫生技 术人员继续教育 制度、计划、实 施记录及其必要 设施，对卫生技 术人员有系统的 学分制管理制度 及档案。 ④专业技术人员 考核、低年资住 院医师三基考试 每年不少于1次。 ⑤合理投入卫生 技术人员继续教 育资源(如经费、 设施、设备等)。 ⑥建立专业技术 人员技术档案。 评价内容与方法
1.4 科室负责人为 科室管理第一责 任人：对科室员 工进行继续教育 和培训，负责工 作沟通与协调， 监督工作落实情 况和员工工作表 现，有检查数据 和信息用于改进 科室管理。 项目 评价要素
1
查医院及科室员 工继续教育制度 及档案材料。档 案完善率100%。
分值
评价内容与方法
（二）
3
理
3
（15分）
4、师资队伍梯队 合理，教学方法 先进有效。
2
5、制订医院科研 发展规划、年度 计划、各级人员 科研目标、管理 制度与奖励办 法，有专项科研 基金及科研成果 。
5
重点检查科研立 项、获奖项目等 级及原始档案资 料。
（六）
信
息
1、信息系统满足 医院管理和临床 工作需要。 管
（四）
医 疗 与 应 急 管
1、医疗管理职能 部门应加强对临 床、医技、药学 部门质量管理、 评价和监督工作 。对急症科、手 术室、ICU等重点 部位有专门监管 制度。
4
查阅管理标准及 工作记录。
理 2、职能部门具备 处理异常医疗信 息、医疗纠纷、 应急事件和医患 关系协调能力。 建立医疗事故和 医疗纠纷预警、 应急处置机制以 及医患矛盾排查 调解机制。
理
（30分）
2.1聘用人员结构 、梯队合理，所 有员工按医院岗 位职责定位。
5
2.2建立员工绩效 评估体系。
5
2.3各级管理人员 均应接受专业管 理培训，具备岗 位资格和职业化 管理能力。
5
2.3各级管理人员 均应接受专业管 理培训，具备岗 位资格和职业化 管理能力。
5
项目
评价要素
分值
② 医院各级管理 人员每年参加管 理知识培训，近 两年中接受相应 管理和法律知识 培训人员＞ 40%；近两年中 各管理部门的主 要负责人中，接 受相应管理和法 律知识培训人员 ＞70%（医疗、 护理等质量管理 部门主任100%） 。 ③ 查看医院文件 及培训记录，抽 查3-5名管理人 员培训资料。 评价内容与方法
2
到当地卫生主管 部门了解该院规 模、专科建设， 贵重设备是否按 区域卫生规划设 置。 查看上级批准文 件及医院组织架 构模式图、科室 设置、床位、人 员比例情况。
理
（20分）
1.2实行院级领导 分工制，院级领 导精通管理知 识，把主要精力 用于医院管理工 作，把质量、安 全管理作为重 点，有任期管理 目标，建立失职 与责任追究制。
2.2 职能部门负责 规划、计划监督 与落实。
4
查阅医院中、长 期发展规划和年 度工作计划文 件，有无召开全 院职工大会传 达，并认真组织 落实。长期规划 和年度计划落实 情况有效果评价 。 员工访谈： ①员工对医院发 展愿景是否了解 。 ②员工对本年度 工作计划的知晓 程度。 医院制订各项阶 段性任务目标， 保证规划、计划 按时完成，有绩 效与目标偏差比 较分析。 检查有关记录及 比较分析资料。 结合医院实际， 开展医院文化建 设。 评价内容与方法