医疗保险政策培训课件《精选》.ppt
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未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
《医疗保险政策培训》PPT课件
医疗保险基本知识培训
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
医疗保险政策培训培训课件
，具有强制性和普惠性。
保险范围
包括住院医疗、门诊医疗、药 品购买等。
报销比例
根据医疗费用高低、地区差异 和个人账户情况有所不同。
企业补充医疗保险政策
定义
企业补充医疗保险是在国家基 本医疗保险的基础上，由企业 自主建立的医疗保险制度，是 对基本医疗保险的有力补充。
保险范围
一般包括住院医疗、门诊医疗、 海外医疗等，并可享受更高的报 销比例和更多的福利待遇。
详细描述
在发生保险事故后，要保留相关凭证和证据，及时向保险 公司报案并提交理赔材料，遵循理赔流程和规定，以便尽 快解决理赔问题
总结词
诚信守法、谨慎评估、合理主张
总结词
保留凭证、及时报案、遵循流程
详细描述
在理赔过程中，要遵守诚信原则，如实申报情况并谨慎评 估理赔申请，同时合理主张自身权益，避免出现不必要的 纠纷和争议
06
实战案例分析
如何利用医疗保险政策减轻就医负担？
掌握政策报销范围
了解医疗保险政策的报销范围， 包括药品、诊疗项目、医疗设备 的报销范围，以及报销比例和起 付线等，明确个人负担的医疗费 用。
选择合适的医院
选择符合自己病情且在医疗保险 范围内的医院，避免选择非医保 定点医院而产生不必要的费用。
合理安排就医时间
熟悉保险条款
保留好理赔材料
在购买或续保医疗保险时，要认真阅读保险 合同条款，了解保险责任、理赔流程等相关 信息。
注意保留好所有的医疗费用发票、诊断证明 等理赔材料，以便在需要时提交。
理赔申请时效
不同保险产品的差异
注意保险合同中规定的理赔申请时效，过期 将影响理赔申请的成功率。
不同的医疗保险产品可能有不同的保险责任 、理赔流程和免责条款，被保险人需根据自 身需求选择合适的保险产品。
保险范围
包括住院医疗、门诊医疗、药 品购买等。
报销比例
根据医疗费用高低、地区差异 和个人账户情况有所不同。
企业补充医疗保险政策
定义
企业补充医疗保险是在国家基 本医疗保险的基础上，由企业 自主建立的医疗保险制度，是 对基本医疗保险的有力补充。
保险范围
一般包括住院医疗、门诊医疗、 海外医疗等，并可享受更高的报 销比例和更多的福利待遇。
详细描述
在发生保险事故后，要保留相关凭证和证据，及时向保险 公司报案并提交理赔材料，遵循理赔流程和规定，以便尽 快解决理赔问题
总结词
诚信守法、谨慎评估、合理主张
总结词
保留凭证、及时报案、遵循流程
详细描述
在理赔过程中，要遵守诚信原则，如实申报情况并谨慎评 估理赔申请，同时合理主张自身权益，避免出现不必要的 纠纷和争议
06
实战案例分析
如何利用医疗保险政策减轻就医负担？
掌握政策报销范围
了解医疗保险政策的报销范围， 包括药品、诊疗项目、医疗设备 的报销范围，以及报销比例和起 付线等，明确个人负担的医疗费 用。
选择合适的医院
选择符合自己病情且在医疗保险 范围内的医院，避免选择非医保 定点医院而产生不必要的费用。
合理安排就医时间
熟悉保险条款
保留好理赔材料
在购买或续保医疗保险时，要认真阅读保险 合同条款，了解保险责任、理赔流程等相关 信息。
注意保留好所有的医疗费用发票、诊断证明 等理赔材料，以便在需要时提交。
理赔申请时效
不同保险产品的差异
注意保险合同中规定的理赔申请时效，过期 将影响理赔申请的成功率。
不同的医疗保险产品可能有不同的保险责任 、理赔流程和免责条款，被保险人需根据自 身需求选择合适的保险产品。
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
2024年医疗保险政策培训课件
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
CHAPTER 03
医疗保险待遇与权益保障
2024/2/29
11
基本医疗保障待遇
门诊医疗待遇
包括普通门诊、急诊、专科门诊等医疗费用报销 。
住院医疗待遇
涵盖床位费、护理费、检查费、手术费、药品费 等各项费用。
特殊病种医疗待遇
针对重大疾病、罕见病等特殊病种，提供更高的 报销比例和限额。
2024/2/29
随着医疗技术的不断发展和人口老龄 化趋势的加剧，医疗保险政策将面临 更多的挑战和机遇。
未来医疗保险政策还将更加注重与其 他社会保障制度的衔接和协调，形成 更加完善的社会保障体系。
26
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/29
27
在学习中，我深刻体会到医疗保险政 策的复杂性和专业性，需要不断学习 和掌握相关知识，才能更好地为人民 群众服务。
2024/2/29
25
未来医疗保险政策展望
未来医疗保险政策将更加注重公平性 和可持续性，推动实现全民医保。
未来医疗保险政策将更加注重预防和 治疗结合，推动医疗卫生事业全面发 展。
2024/2/29
12
大病保险及补充医疗保险待遇
大病保险待遇
对高额医疗费用进行二次报销，减轻 患者经济负担。
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
《医保政策培训资料》课件
医疗需求。
发挥医保在医改中的作用
03
医保政策是医改的重要组成部分，需要进一步发挥其在医改中
的作用。
05 常见医保政策问题解答
如何查询医保报销进度？
总结词
了解医保报销进度的查询方式
电话查询
拨打当地医保局咨询电话，提 供个人医保卡号等信息进行查 询。
网上查询
登录当地医保局官方网站，注 册并登录个人账户，即可查询 报销进度。
提高医保待遇水平
逐步提高医保报销比例和最高支付限额，减轻患 者医疗负担。
3
加强医保基金监管
建立健全医保基金监管机制，防止医保基金浪费 和滥用。
未来医保政策的挑战与机遇
应对老龄化挑战
01
随着人口老龄化加剧，医保支出压力加大，需要采取有效措施
应对。
促进医疗技术创新
02
随着医疗技术的不断发展，需要不断完善医保政策以适应新的
医保政策规定医疗机构需经医保 部门审核认定后成为医保定点医 疗机构。
医保部门对医保定点医疗机构实 行统一管理和监督，确保服务质 量。
统一管理
医保定点医疗机构需按照医保政 策规定为参保人员提供医疗服务 和药品供应。
医保政策鼓励医疗机构加强内部 管理，提高服务效率和质量，为 参保人员提供更好的医疗保障服 务。
现场查询
携带有效身份证件和医保卡到 当地医保局服务窗口进行现场
查询。
如何变更医保定点医疗机构？
总结词
掌握医保定点医疗机 构的变更流程
了解政策
了解当地医保局关于 变更医保定点医疗机 构的相关规定和流程 。
提出申请
向当地医保局提交变 更申请，并提供相关 证明材料。
审核与批准
医保局审核申请材料 ，符合条件的给予批 准并通知申请人。
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件⒈介绍医疗保险政策背景⑴医疗保险的定义和作用⑵国家医疗保险政策的发展历程⑶目前医疗保险政策的概况⒉医疗保险参保对象和资格⑴参保对象的范围和条件⑵不同参保对象的医疗保险政策待遇⒊医疗保险政策覆盖范围⑴门诊医疗保险政策覆盖范围⑵住院医疗保险政策覆盖范围⑶特殊医疗保险政策覆盖范围⒋医疗保险政策报销比例和限额⑴医疗费用的报销比例⑵医疗费用的报销限额⑶特殊情况下的医疗费用报销⒌医疗保险政策的个人和单位缴费⑴个人医疗保险缴费规定⑵单位医疗保险缴费规定⑶医疗保险缴费的计算方法和时间⒍医疗保险政策的申报和审核⑴医疗保险申报的流程和材料⑵医疗保险费用的审核和报销程序⑶医疗保险审核的注意事项和常见问题⒎医疗保险政策的终止和变更⑴医疗保险终止的情况和程序⑵医疗保险政策变更的情况和程序⑶医疗保险政策终止和变更的影响和处理⒏医疗保险政策的相关政策和法规⑴医疗保险相关政策文件和解读⑵医疗保险相关法规和规定解释⑶医疗保险政策执行的注意事项附件：附件1：国家医疗保险政策相关文件法律名词及注释：⒈医疗保险：指国家为防止、减轻或消除参保人因患病等原因而遭受的医疗费用的负担，通过社会协作和集体共济的方式，建立的一种社会保障制度。
⒉参保对象：指符合国家规定的参加医疗保险的主体，包括职工、居民、学生等。
⒊报销比例：指医疗保险政策规定的医疗费用报销的比例，一般以百分数表示。
⒋报销限额：指医疗保险政策规定的医疗费用报销的上限，超过该限额的费用无法报销。
⒌缴费规定：指根据国家医疗保险政策规定，个人和单位需要按照一定的比例缴纳医疗保险费用。
⒍申报流程：指参保人按照医疗保险规定，将医疗费用的相关材料提交给医疗保险管理部门进行审核和报销的过程。
⒎终止程序：指参保人不再符合医疗保险政策规定的条件，需要终止参保关系的程序和手续。
⒏相关政策文件：指国家发出的与医疗保险政策相关的文件，包括各种通知、通告、解读等。
⒐相关法规：指与医疗保险政策相关的法律法规，包括社会保险法、医疗保险法等。
医疗保险政策培训课件
查询电话
查询官网
查询资料
登陆当地医疗保险官方网站，查询详细政策信息。
可以查阅相关官方文件和政策资料，了解政策细节。
03
如何查询医疗保险政策信息
02
01
参保人姓名、性别、身份证号码等基本信息发生变更时，需要携带相关证明材料到当地医疗保险经办机构办理变更手续。
如何变更医疗保险参保信息
变更参保人信息
参保单位名称、地址等信息发生变更时，需要携带相关证明材料到当地医疗保险经办机构办理变更手续。
单位缴费和职工个人缴费构成
缴费基数通常为职工工资总额，缴费费率因地区而异，一般在5%-10%之间。
缴费基数和费率
缴费标准
缴费年限
不同地区医疗保险缴费年限不同，一般要求连续缴费满一定年限后才能享受医疗保险待遇。
连续缴费
对于在职职工而言，一般会由单位负责连续缴费，直到达到规定的缴费年限。对于灵活就业人员而言，需要自己负责连续缴费。
xx年xx月xx日
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策概述医疗保险参保对象及条件医疗保险缴费标准与待遇医疗保险报销与结算医疗保险常见问题及解答医疗保险未来发展趋势
contents
目录
01
医疗保险政策概述
医疗保险政策是指国家或地区通过立法和制度安排，为居民提供医疗保障和医疗保险服务的政策。
医疗保险政策通常由政府主导，通过向居民提供医疗保险服务，减轻居民在医疗方面的经济负担。
增强社会稳定性
医疗保险政策的可持续发展将有利于社会的稳定和和谐，保障公众的健康权益，提高社会生产力和国际竞争力。
谢谢您的观看
THANKS
04
医疗保险报销与结算
审核材料
医疗保险经办机构对申请材料进行审核，确保申请符合相关规定和要求。
查询官网
查询资料
登陆当地医疗保险官方网站，查询详细政策信息。
可以查阅相关官方文件和政策资料，了解政策细节。
03
如何查询医疗保险政策信息
02
01
参保人姓名、性别、身份证号码等基本信息发生变更时，需要携带相关证明材料到当地医疗保险经办机构办理变更手续。
如何变更医疗保险参保信息
变更参保人信息
参保单位名称、地址等信息发生变更时，需要携带相关证明材料到当地医疗保险经办机构办理变更手续。
单位缴费和职工个人缴费构成
缴费基数通常为职工工资总额，缴费费率因地区而异，一般在5%-10%之间。
缴费基数和费率
缴费标准
缴费年限
不同地区医疗保险缴费年限不同，一般要求连续缴费满一定年限后才能享受医疗保险待遇。
连续缴费
对于在职职工而言，一般会由单位负责连续缴费，直到达到规定的缴费年限。对于灵活就业人员而言，需要自己负责连续缴费。
xx年xx月xx日
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策概述医疗保险参保对象及条件医疗保险缴费标准与待遇医疗保险报销与结算医疗保险常见问题及解答医疗保险未来发展趋势
contents
目录
01
医疗保险政策概述
医疗保险政策是指国家或地区通过立法和制度安排，为居民提供医疗保障和医疗保险服务的政策。
医疗保险政策通常由政府主导，通过向居民提供医疗保险服务，减轻居民在医疗方面的经济负担。
增强社会稳定性
医疗保险政策的可持续发展将有利于社会的稳定和和谐，保障公众的健康权益，提高社会生产力和国际竞争力。
谢谢您的观看
THANKS
04
医疗保险报销与结算
审核材料
医疗保险经办机构对申请材料进行审核，确保申请符合相关规定和要求。
医疗保险政策培训培训课件
2023-10-29contents •医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险政策在实际中的应用•医疗保险政策的常见问题及解答•医疗保险政策的未来发展趋势•医疗保险政策培训的总结与回顾目录01医疗保险基础知识医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。
它通过向个体或团体出售医疗保险产品，为被保险人在医疗费用方面提供保障。
医疗保险的定义根据保险对象和保险责任的不同，医疗保险分为多种类型，如社会医疗保险、商业医疗保险、基本医疗保险等。
医疗保险的种类医疗保险的定义与种类医疗保险的起源医疗保险起源于19世纪末的欧洲，最初是为了解决贫困人群的医疗费用问题而设立的。
后来，随着经济的发展和社会的进步，医疗保险逐渐扩展到更多的地区和人群。
医疗保险的发展如今，医疗保险已经成为全球范围内普遍存在的制度。
在发达国家，医疗保险制度相对完善，覆盖面广，保障程度高。
而在发展中国家，医疗保险制度仍在逐步完善中，但覆盖面和保障程度也在不断提高。
医疗保险的起源与发展政策制定者医疗保险政策的制定者通常是政府或政府机构，他们根据国家的经济、社会和医疗状况制定相关政策。
医疗保险政策的基本框架政策内容医疗保险政策的内容包括保险覆盖范围、保险费用、报销标准、支付方式等。
这些政策旨在确保医疗保险的公平性和可持续性，同时也要考虑医疗资源的合理利用和医疗质量的提高。
实施方式医疗保险政策的实施通常采取法律或行政手段，如通过立法、行政命令、财政补贴等方式来推动和实施。
同时，也需要建立相应的监管机制来监督政策的执行情况，并及时进行调整和完善。
02医疗保险政策解读保险费用和支付标准说明医疗保险费用的缴纳方式、支付标准以及报销比例。
保险责任和义务阐述保险公司和被保险人的责任和义务，包括理赔程序和注意事项。
保险覆盖范围解释哪些人群可被纳入医疗保险，以及保险涵盖的医疗服务和费用范围。
详细描述如何申请医疗保险，以及保险公司对申请的审核流程。
申请和审核服务和理赔投诉和纠纷处理解释在接受医疗服务时如何使用医疗保险，以及在发生理赔时需要提供的证明和资料。
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医疗保险基本知识培训
精心整理
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
精心整理
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
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• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
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• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
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（二）社会保障卡联网就医常见问 题及解决办法
• 1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无 效”的情况。
• 此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与 数卡器接触不良，少数为卡片被注销或者 全市信息系统中无本人的登记信息。
• 如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即 可成功，如果始终联网不成功，可到本人 户籍所属街道办事处或外地人员到开发区 劳动人事局（开发区档案馆七楼）进行咨 询和补卡。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加精心强整理了就医诊疗监督管理 5
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为
药品 目录
三目
诊疗
服务
目录
目录
定点医 两定 定点零
疗机构
售药店
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一结算
医疗保险基金 的支付方式
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城镇职工基本医疗保险门（急）诊报销比例
项目
一级医院 二级医院 三级医院
联网结算挂号处挂号。挂号时，医疗机构首先核实参保患者社 会保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保障卡，输入密码并 确认。 • 二步：就医 • 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊，接诊医生会依据挂号票 上的序号通过医院内部网开具处方和特殊检查的申请，并将处 方和特殊检查的申请从网上传递至收费处。 • 第三步：结算 • 就医后，参保患者持挂号票在交费处划卡交费，计算机自动计 算出参保患者该次消费的费用结算情况（自动按相应支付比例 给予报销），参保患者交付个人负担部分后，即完成与医院的 门诊结算。医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。
• 3、每位参保人员都有唯一的医疗保险支付台帐，在各联 网医院每次就医结算的情况和在各社保分中心结算的情况 都会记入此个人台帐，不会出现重复收取起付标准情况。
• 4、凡在联网医院以联网结算方式结算的医疗费用收据， 即收据上打印有“门诊联网已结算”和“医保支付和现金 支付”字样的，表示已经完成报销手续，请不要到社保分 中心再次申报。
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
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95%
95%
100%
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城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
学生 筹资 120 元（个人缴费 50 元） 600 儿童
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社会医疗保险的类型
• 第一种类型是天津城镇职工基本医疗保险， 简称城职
• 第二种类型是城乡居民医疗保险，简称城 乡或城居。
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4
我市基本医疗保险主要制度
• 按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是 住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待 遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
筹资 1000 元（个人缴费 600 元） 600 成 年 筹资 700 元（个人缴费 300 元） 600 人
筹资 470 元（个人缴费 70 元） 600
封顶线
支付比例 一级医院 二、三级医院
3000
50%
3000
50%
3000
50%
3000
50%
不享受
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二、医疗保险联网结算业务
• （一）联网就医流程 • 第一步：挂号 • 参保患者门（急）诊就医时，应携带社会保障卡在门（急）诊
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
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• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
起付标准
报销比例
在 退休 职
老工 退休劳 最高支付
人
模
限额
满 60 岁不满 70 岁 700 元
75%
满 70 岁 650 元
建国前参加革命老工人 600
65%
元
其他人员 800 元
55%
5500 元 95% 95% （老工人
1 万元）
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公务员医疗补助待遇及内容
门（急）诊医疗费用 统筹基金个人负担比例部分
• 如遇此类提示请参保人员要求该定点联网 医院检查该院信息服务器是否发生问题。
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• 6、刷卡就医过程中信息系统提示“门诊不享受， 请用现金支付”的情况。
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• 特别提示：
• 1、个人负担范围包括：门（急）诊大额补助和门诊特殊 病的起付标准、自负比例部分、增付部分、最高支付限额 以上应由个人负担部分以及自费项目等费用。
• 2、结算方式：
• 参保患者在联网医药机构就医或购药，刷卡交费，计算机 软件系统自动计算出自费项目、个人账户支付部分和统筹 基金支付部分。对于个人账户余额不足部分或自费部分， 由个人以现金形式予以补足。
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一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
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社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
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• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
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• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
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（二）社会保障卡联网就医常见问 题及解决办法
• 1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无 效”的情况。
• 此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与 数卡器接触不良，少数为卡片被注销或者 全市信息系统中无本人的登记信息。
• 如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即 可成功，如果始终联网不成功，可到本人 户籍所属街道办事处或外地人员到开发区 劳动人事局（开发区档案馆七楼）进行咨 询和补卡。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加精心强整理了就医诊疗监督管理 5
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为
药品 目录
三目
诊疗
服务
目录
目录
定点医 两定 定点零
疗机构
售药店
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一结算
医疗保险基金 的支付方式
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城镇职工基本医疗保险门（急）诊报销比例
项目
一级医院 二级医院 三级医院
联网结算挂号处挂号。挂号时，医疗机构首先核实参保患者社 会保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保障卡，输入密码并 确认。 • 二步：就医 • 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊，接诊医生会依据挂号票 上的序号通过医院内部网开具处方和特殊检查的申请，并将处 方和特殊检查的申请从网上传递至收费处。 • 第三步：结算 • 就医后，参保患者持挂号票在交费处划卡交费，计算机自动计 算出参保患者该次消费的费用结算情况（自动按相应支付比例 给予报销），参保患者交付个人负担部分后，即完成与医院的 门诊结算。医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。
• 3、每位参保人员都有唯一的医疗保险支付台帐，在各联 网医院每次就医结算的情况和在各社保分中心结算的情况 都会记入此个人台帐，不会出现重复收取起付标准情况。
• 4、凡在联网医院以联网结算方式结算的医疗费用收据， 即收据上打印有“门诊联网已结算”和“医保支付和现金 支付”字样的，表示已经完成报销手续，请不要到社保分 中心再次申报。
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
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95%
95%
100%
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城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
学生 筹资 120 元（个人缴费 50 元） 600 儿童
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社会医疗保险的类型
• 第一种类型是天津城镇职工基本医疗保险， 简称城职
• 第二种类型是城乡居民医疗保险，简称城 乡或城居。
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我市基本医疗保险主要制度
• 按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是 住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待 遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
筹资 1000 元（个人缴费 600 元） 600 成 年 筹资 700 元（个人缴费 300 元） 600 人
筹资 470 元（个人缴费 70 元） 600
封顶线
支付比例 一级医院 二、三级医院
3000
50%
3000
50%
3000
50%
3000
50%
不享受
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二、医疗保险联网结算业务
• （一）联网就医流程 • 第一步：挂号 • 参保患者门（急）诊就医时，应携带社会保障卡在门（急）诊
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
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• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
起付标准
报销比例
在 退休 职
老工 退休劳 最高支付
人
模
限额
满 60 岁不满 70 岁 700 元
75%
满 70 岁 650 元
建国前参加革命老工人 600
65%
元
其他人员 800 元
55%
5500 元 95% 95% （老工人
1 万元）
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公务员医疗补助待遇及内容
门（急）诊医疗费用 统筹基金个人负担比例部分
• 如遇此类提示请参保人员要求该定点联网 医院检查该院信息服务器是否发生问题。
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• 6、刷卡就医过程中信息系统提示“门诊不享受， 请用现金支付”的情况。
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• 特别提示：
• 1、个人负担范围包括：门（急）诊大额补助和门诊特殊 病的起付标准、自负比例部分、增付部分、最高支付限额 以上应由个人负担部分以及自费项目等费用。
• 2、结算方式：
• 参保患者在联网医药机构就医或购药，刷卡交费，计算机 软件系统自动计算出自费项目、个人账户支付部分和统筹 基金支付部分。对于个人账户余额不足部分或自费部分， 由个人以现金形式予以补足。