院内获得性肺炎诊治策略.pptx
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医院获得性肺炎诊断和治疗指南PPT课件
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
LOGO
1
前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖本指南从HAP的特点出发，并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与 实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用， 减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减 少发病。
3
HAP 的临床诊断依据
❖同CAP：
❖ 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
11
HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
12
HAP的抗菌治疗
❖3、疗程
7
HAP的抗菌治疗
❖ 1、经验性治疗 ❖①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌(MSSA) 等。 ❖ 抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具 有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶 抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉 素联合大环内酯类。
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
LOGO
1
前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖本指南从HAP的特点出发，并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与 实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用， 减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减 少发病。
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HAP 的临床诊断依据
❖同CAP：
❖ 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
11
HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
12
HAP的抗菌治疗
❖3、疗程
7
HAP的抗菌治疗
❖ 1、经验性治疗 ❖①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌(MSSA) 等。 ❖ 抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具 有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶 抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉 素联合大环内酯类。
医院获得性肺炎ppt参考课件
2.尽早开始经验治疗。 首先采用针对常
见病原菌的经验治疗。 明确病原后，根据药 敏试验结果调整用药。
3.疗程根据不同病原 菌、病情严重程度、 基础疾病等因素而定
初始宜采用注射
剂，病情显著好转或 稳定后并能口服时改 用口服药。
HAP的诊断治疗流程
疑诊HAP
采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检
开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断 第2、3天评价临床反应及培养结果 48-72h内临床改善
无
有
培养（-）
培养（+）
培养（-）
培养（+）
寻找其他病原菌、 合并症、诊断或
感染部位
调整抗生素，寻 找其他病原菌， 合并症、诊断或
感染部位
考虑停 抗生素
降阶梯治疗 7-8天，再评
价
HAP常见的致病菌
早发性HAP可能的病原体： ➢肺炎链球菌 ➢流感嗜血杆菌 ➢甲氧西林敏感的金葡菌 ➢对抗生素敏感的肠杆菌科细菌
医院获得性肺炎
HAP的定义
医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存 在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时 后在医院内发生的肺炎 ，可分为早发性HAP和 迟发性HAP。
关于HAP的分期
早发性HAP
迟发性HAP
住院4d内发生的肺炎 住院5d或5d以后发生的肺炎
通常由敏感菌引起 总体预后好
致病菌常是多重耐药菌(MDR) 病死率高
缩短疗程至必要的最短时段 强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料
病原治疗
明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药。
HAP的预防
■规范临床操作和设备消毒
■提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行 ■规范呼吸器械的管理与操作，及时清洁消毒
医院获得性肺炎PPT课件
5
HAP的流行病学
❖ 病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院 内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70% 国内：24.1%（51篇4468例）
❖ 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美 国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费 1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元
❖合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多
❖不合格标本
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
气管吸出物具有较好的敏感性和特异性
诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌
气管吸出 物
（106/ml)
纤支镜
引导保护性 毛刷
（103/ml)
远端气道
34
抗菌药应给予足够剂量
第2组经验治疗的成人IV用药剂量※
★头孢吡肟 ★头孢他定 ★亚胺培南 ★美罗培南 ★哌拉西林/他唑巴坦 ★头孢哌酮/舒巴坦 ★阿米卡星 ★左氧氟沙星 ★万古霉素 ★利耐唑胺
痰细菌学检查
❖采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ， 3% 高渗盐水雾吸导痰。
❖送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h ❖ 接种：镜检筛选合格标本：
鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者 比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量 培养
12
细胞学筛选标本
3
医疗护理相关性肺炎（HCAP）
★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或
《医院获得性肺炎》PPT课件
治疗
包括抗感染治疗,呼吸治疗如吸氧和 机械通气,免疫治疗以及痰液引流等, 其中以抗感染治疗最重要.
重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗 覆盖面不足会增加病死率.对重症HAP的
最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、 不动杆菌和MRSA等高耐药菌.
ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择
HAP分类 无MDR危险 因素 早发 任何严重程 度 有MDR危险 因素
1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物 2、肺炎发病前住院时间已超过5天 3、所在社区和医院高发的细菌耐药率 4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素
1）之前90天内曾住院超过2天 2）住在疗养院及其他医疗机构 3）家中输液治疗（包括抗生素） 4）30天内进行透析治疗 5）家庭伤口护理 6）家庭成员存在MDR病原体 5、疾病或治疗引起的免疫抑制
呼吸机相关肺炎〔ventilator associaled pneumonia,VAP〕是指建立人工气道〔气 管插管/切开〕同时接受机械通气24小时 后,或停用机械通气和拔除人工气道48小 时内发生的肺炎,是HAP一种常见而严重 的类型.
卫生保健相关肺炎〔healthcare associated pneumonia,HCAP〕是指以下任何一种情 况出现的社区获得性肺炎,即感染发生前 90天内曾入住急性病医院2天以上、住于 疗养院或一些长期护理机构,或感染发生 前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗
2、厌氧菌感染所致HAP 3、真菌感染所致HAP 4、病毒感染所致HAP
临床 表 现
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见； 发热最常见；重症HAP可并发急性 肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞 等.查体可有湿性啰音甚至实变体征.
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸 润甚至实变,严重者可出现组织坏死 和多个小脓腔形成.
院内获得性肺炎PPT课件
疑似 VAP 患者，经验性治疗仅在下列情况下应包括两种不同 类别的抗铜绿假单胞菌药物：有一项抗菌药物耐药危险因素 （表1）；患者所在病区G-分离株对于认为可单用的药物耐药 率>10%；患者所在 ICU 抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐， 证据质量低）
如患者所在 ICU G-分离株对于认为可单用的药物耐药率 ≤ 10% 且没有耐药的危险因素，则建议疑似 VAP 患者经验性治疗单 用具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）
触发受体表达髓细胞(sTREM-1)/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部 感染评分+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗 生素治疗吗?
推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血 清PCT/ 溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)[强烈建议,中等 质量证据]/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分[推荐级别较 低，证据较弱]+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。
建议：非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP的首选方法，对 于疑似VAP的患者，而侵入性标本定量培养结果又没有达到 VAP的诊断标准的，建议停止使用抗菌药。（证据较弱）
参考价值：有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与 经济负担。
注：继续还是停止使用抗菌药物，要考虑到临床的实际 情况，包括感染源的不确定性、培养前抗菌药物的使用 情况、临床怀疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证 据。
预后较好。人院5 d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者 病死率高。 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾住院，则有较大可 能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。
HAP和VAP微生物学的诊断方法
I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果,非侵入式标 本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果?
院内获得性肺炎HAP诊治课件
an acute infection of the puimonary
parห้องสมุดไป่ตู้nchyma that isassoci-
ated by the pressence of an acute infiltrate on a c
hest radiog rap h
,or ausculatornydfings pneumonia ,in a patien
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占＞50% o 高罹患率和病死率：归因病死率达33~50% o 常为多重感染：革兰氏阴性菌为主 o 对抗菌药物的耐药使治疗困难
主要机制
Colonization (定植)
Aspitration (吸入)
病原学特点
一般认为，不同国家、不同地区、不同医院的HAP病原谱经常存在差异
气管内吸引物(＞106CFU/ml) o 优点
抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率
ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点
o 最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的 流行病学、病原学和可修正的危险因素上
o 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上
o 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗 生素，根据培养结果和病人临床反应进行降 阶梯治疗
conslstent t
with
not hospitalized or residing in a long term care
院内感染特征
o 耐药菌感染为主 o 条件致病菌 o 伴基础疾病较多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 o 大多与医疗有关：手术、 ICU、抗生素 o 治疗困难、死亡率高 o 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
院内获得性肺炎(HAP)诊治原则
parห้องสมุดไป่ตู้nchyma that isassoci-
ated by the pressence of an acute infiltrate on a c
hest radiog rap h
,or ausculatornydfings pneumonia ,in a patien
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占＞50% o 高罹患率和病死率：归因病死率达33~50% o 常为多重感染：革兰氏阴性菌为主 o 对抗菌药物的耐药使治疗困难
主要机制
Colonization (定植)
Aspitration (吸入)
病原学特点
一般认为，不同国家、不同地区、不同医院的HAP病原谱经常存在差异
气管内吸引物(＞106CFU/ml) o 优点
抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率
ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点
o 最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的 流行病学、病原学和可修正的危险因素上
o 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上
o 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗 生素，根据培养结果和病人临床反应进行降 阶梯治疗
conslstent t
with
not hospitalized or residing in a long term care
院内感染特征
o 耐药菌感染为主 o 条件致病菌 o 伴基础疾病较多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 o 大多与医疗有关：手术、 ICU、抗生素 o 治疗困难、死亡率高 o 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
院内获得性肺炎(HAP)诊治原则
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南ppt课件
④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、 分支杆菌、病毒) 的检查; ⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有 适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术; ⑥在 ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临
床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、
沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼 吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应 注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
定义
医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称 医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小 时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺 炎。
疗程
疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基 础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜 血杆菌10～14 天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21 天,铜绿 假单胞菌21～28 天,金黄色葡萄球菌21～28 天,其中MRSA 可 适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21 天,军团菌、支原体 及衣原体14～21 天。
（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别 是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病 原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、 雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围 环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌 污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。 但这并不是HAP感染的主要途径。 （3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感 染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染 等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在 HAP发病中罕见。
院内感染性肺炎的诊治与预防PPT幻灯片
胃内容物吸入、肺挫伤、吸入毒气、 淹溺 、氧中毒等）和间接 肺损伤 因素（感染中毒症、严重的非胸部创伤、重症 胰腺炎 、 大量 输血 、 体外循环 、 弥散性血管内凝血 等） • B临床表现表现为急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 • C影像学检查X线检查显示两肺浸润阴影 • D低氧血症（ALI时氧合指数PaO2 / FiO2≤300，ARDS时PaO2/ FiO2≤200）。
病原学检查
• 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属 细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可 以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有 效控制措施。
鉴别诊断
• 1、肺不张 • A病因多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔 • B临床表现肺不张 缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞
• （1）没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的病人（I 组）常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的 金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希Байду номын сангаас、肺炎克 雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）
• （2）迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II 组）常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL） 的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金 黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。
实验室检查
8、预防性全身使用抗菌药能减少HAP的发生，但如在病原菌潜伏期内使用抗菌药，则MDR病原菌感染的可能性增高。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染
• 细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上， 源、制定有效控制措施。
病原学检查
• 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属 细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可 以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有 效控制措施。
鉴别诊断
• 1、肺不张 • A病因多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔 • B临床表现肺不张 缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞
• （1）没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的病人（I 组）常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的 金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希Байду номын сангаас、肺炎克 雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）
• （2）迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II 组）常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL） 的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金 黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。
实验室检查
8、预防性全身使用抗菌药能减少HAP的发生，但如在病原菌潜伏期内使用抗菌药，则MDR病原菌感染的可能性增高。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染
• 细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上， 源、制定有效控制措施。
院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗PPT课件
卡巴培南酶 (金属- or OXA) + AAC(6’) 或 APH(3)-VI + gyrA
嗜麦芽窄食单胞菌
TMPco R 或 磺胺不敏感的病人
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略
*
定 义
HAP（院内获得性肺炎） 发生于入院48小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期 VAP（呼吸机相关性肺炎） 插管48–96h后 HCAP（健康护理源性肺炎） 任何患者 发病前90天内曾在急诊病房住院 >2 d 就住于护理院或长期使用医疗设施 发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理 血液透析
任1条
可能肺炎
同前 同前 + BAL或PSB定量培养阳性 下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均 呈阳性且为同一病原体 胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌> 104cfu/g
任1条
呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标
针对细菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]
头孢哌酮
舒巴坦+头孢哌酮
舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC 酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs 下降8 倍。
HAP和VAP开始治疗的合适时间
多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗
采用CPIS定义VAP的改善
63位病人，呼吸机使用>72小时 血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降 30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著 在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别
嗜麦芽窄食单胞菌
TMPco R 或 磺胺不敏感的病人
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略
*
定 义
HAP（院内获得性肺炎） 发生于入院48小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期 VAP（呼吸机相关性肺炎） 插管48–96h后 HCAP（健康护理源性肺炎） 任何患者 发病前90天内曾在急诊病房住院 >2 d 就住于护理院或长期使用医疗设施 发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理 血液透析
任1条
可能肺炎
同前 同前 + BAL或PSB定量培养阳性 下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均 呈阳性且为同一病原体 胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌> 104cfu/g
任1条
呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标
针对细菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10]
头孢哌酮
舒巴坦+头孢哌酮
舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC 酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs 下降8 倍。
HAP和VAP开始治疗的合适时间
多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗
采用CPIS定义VAP的改善
63位病人，呼吸机使用>72小时 血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降 30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著 在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别
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疗、化疗或伤口感染护理
在医院或门诊进行血液透析治疗
2 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
HAP－流行病学
• 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路 感染）
HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出20倍 国内：1.3～3.4%
HAP的诊治策略
协和医院 呼吸与危重症学科
HAP的概念
• Hospital-acquired pneumonia (HAP)
又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、 也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。
• Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差 异，一般认为：
• 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
• 迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)， 部分为MRSA。
气管插管后48–72小时发生的肺炎
病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。
• Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
下列任何病人发生的肺炎
过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d
居住于养老院 , 或一些长期护理机构
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占>50%
• 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% • 常为多重感染：G-杆菌为主
Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867
• 对抗菌药物的耐药使治疗困难 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388
HAP－临床诊断
1. 胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性 改变；
2. 肺实变体征和（或）湿性啰音； 3. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰； 4. 发热； 5. WBC＞10×109/L或＜4×109/L。 以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、
19
19
14
13
12
7
10
0
肺炎克雷伯大菌肠埃希氏流菌感嗜血杆菌肺炎链金球黄菌色葡萄球铜菌绿假单胞鲍菌曼不动杆菌阴沟肠产杆酸菌克雷伯氏菌
E.eae
早期HAP
肺炎链球菌
中期HAP
晚期HAP
流感嗜血杆菌
MSSA or MRSA
肠杆菌属
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
绿脓杆菌
HAP天数
1
3
5
不动杆菌属
10
嗜麦芽窄食假单胞菌
药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水 患者并发HAP时X线检查可以阴性。
ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570 12
临床肺部感染评分
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、 氧合指数和半定量培养
15
20
发病时间和病原菌的关系
35
30
早发 (<5d)
25
晚发 ( 5-30d)
20
15
10
5
0
肺炎克雷伯大菌肠埃希氏流菌感嗜
血杆菌 肺
炎链金球黄菌色葡萄球铜菌绿
假单胞鲍菌曼不动
杆菌阴沟肠产杆酸菌克雷伯
氏菌
病情严重度和病原菌的关系
30
轻度
25
重度
20
15
10
5
0
肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌 肺炎链球金菌黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌
HAP微生物学(侵袭性手段)诊断
• 定量培养域值:
支气管镜防污染毛刷标本(>103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(>104 CFU/ml) 气管内吸引物(>106 CFU/ml)
发病机制
致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入 （subclinical microaspiration）
胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等
（hematogenous spread of infection from distant sites）
主要机制
• 大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起 • 无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发
HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。
HAP病原菌分布（304例, 311株菌）
(28%)
90 88
80
70
60 50
(16%)
51
40 30 20
(10%)
30 (7%) 21
(6%)
HAP、VAP及HCAP 出现MDR病原体的危险因素
既往90天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为5天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高 存在HCAP相关危险因素
因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素） 30天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 • 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
在医院或门诊进行血液透析治疗
2 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
HAP－流行病学
• 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路 感染）
HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出20倍 国内：1.3～3.4%
HAP的诊治策略
协和医院 呼吸与危重症学科
HAP的概念
• Hospital-acquired pneumonia (HAP)
又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、 也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。
• Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差 异，一般认为：
• 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
• 迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)， 部分为MRSA。
气管插管后48–72小时发生的肺炎
病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。
• Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
下列任何病人发生的肺炎
过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d
居住于养老院 , 或一些长期护理机构
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占>50%
• 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% • 常为多重感染：G-杆菌为主
Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867
• 对抗菌药物的耐药使治疗困难 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388
HAP－临床诊断
1. 胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性 改变；
2. 肺实变体征和（或）湿性啰音； 3. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰； 4. 发热； 5. WBC＞10×109/L或＜4×109/L。 以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、
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肺炎克雷伯大菌肠埃希氏流菌感嗜血杆菌肺炎链金球黄菌色葡萄球铜菌绿假单胞鲍菌曼不动杆菌阴沟肠产杆酸菌克雷伯氏菌
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早期HAP
肺炎链球菌
中期HAP
晚期HAP
流感嗜血杆菌
MSSA or MRSA
肠杆菌属
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
绿脓杆菌
HAP天数
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不动杆菌属
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嗜麦芽窄食假单胞菌
药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水 患者并发HAP时X线检查可以阴性。
ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570 12
临床肺部感染评分
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、 氧合指数和半定量培养
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发病时间和病原菌的关系
35
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早发 (<5d)
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晚发 ( 5-30d)
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肺炎克雷伯大菌肠埃希氏流菌感嗜
血杆菌 肺
炎链金球黄菌色葡萄球铜菌绿
假单胞鲍菌曼不动
杆菌阴沟肠产杆酸菌克雷伯
氏菌
病情严重度和病原菌的关系
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轻度
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肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌 肺炎链球金菌黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌
HAP微生物学(侵袭性手段)诊断
• 定量培养域值:
支气管镜防污染毛刷标本(>103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(>104 CFU/ml) 气管内吸引物(>106 CFU/ml)
发病机制
致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入 （subclinical microaspiration）
胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等
（hematogenous spread of infection from distant sites）
主要机制
• 大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起 • 无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发
HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。
HAP病原菌分布（304例, 311株菌）
(28%)
90 88
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(10%)
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HAP、VAP及HCAP 出现MDR病原体的危险因素
既往90天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为5天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高 存在HCAP相关危险因素
因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素） 30天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 • 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
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体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4