质量安全事故原因及案例分析
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铁路监理工程师继续教育培训
质量安全案例分析
质量安全案例分析
• 一、2012年铁路质量事故的处理函 • 二、宇松铁路桥工程质量重大事故分析 • 三、铁路建设检查中发现的主要质量问题 • （一）路基、边坡防护及排水工程 • （二）桥涵工程 • （三）隧道工程 • （四）轨道工程 • （五）原材料及混凝土工程 • （六）站后及四电工程
• 同时在近期在建项目监督检查中发现，兰渝铁路 、拉日铁路、沪昆(江西、贵州段)客专、山西中南 部铁路通道、大西铁路等项目也存在一些偷工减 料、质量严重不达标的问题。根据铁道部《铁路 建设工程质量事故调查处理规定》（铁建设〔 2009 ] 171号〕、《铁路建设工程质量安全事故与 招投标挂钩办法》(建建[2009]273号)、《铁路建 设单位考核办法》（铁办[2009]221号)等办法，决 定对上述质量问题的责任单位处理如下：
• 2. 因中铁十几局集团有限公司施工、甘肃某监理 公司监理的胡家湾隧道出口掌子面左侧初支背后 存在环向空洞；中铁十几局施工、成都某监理的 扎西岩隧道左边墙喷射砼后用防水板遮挡，存在 空洞；中铁二十几局施工、长沙某监理公司监理 的成镜塘隧道衬砌后存在空洞；中交几公局施工 、西安某咨询监理有限公司监理的小坳坡隧道进 口超前小导管未按设计数量施作等质量问题。
• 3. 不可抗力（地震、泥石流、滑坡、崩塌），约占 2%；
• 4.其它因素，约占8%。
一、2012年铁道部关于铁路建设工程质量问 题的处理通报铁建设函[2012]957号
• 各铁路局，各铁路公司(筹备组): • 为进一步加强铁路建设质量安全管理，全面落实
质量终身责任制，有效消除质量隐患，切实保证铁 路运营安全，铁道部组织开展了开通项目质量排查 ，发现武广客专、郑西客专、海南东环铁路、温福 铁路等开通项目不同程度地存在隧道拱部空洞、裂 纹、掉块，边墙渗漏水，预埋件与钢筋无连接，通 信铁塔倾斜，电缆布线混乱，站房、站台雨棚等房 建设备设施脱落等质量问题，严重危及铁路运营安 全，有的已经造成铁路行车事故。
（二）、有关Βιβλιοθήκη Baidu求
• 1. 提高认识，强化管理。各单位要认真吸取教训， 切实站在铁路科学发展、安全发展和长远发展的高 度，进一步转变工作作风，加强铁路建设质量安全 管理，全面落实质量安全风险管理，牢固树立“今 天的工程质量就是明天的运营安全”的观念，深入 推进铁路建设标准化管理，把“三点共识”和“三 个重中之重”的要求贯穿到铁路建设全过程，增强 抓好铁路建设质量安全的紧迫感、责任感和使命感 ，切实保证铁路建设质量安全，为科学有序推进铁 路建设提供保证。
• 2. 彻底整改，不留隐患。对以上尚未整改的质量 问题，有关建设单位要组织勘察设计、施工、监 理等单位，认真分析原因，研究整改方案，制定 整改计划，限期彻底整改，不留安全隐患。整治 费用由相关责任单位承担。整改情况书面报铁道 部工程监督总站、工管中心、建设司；开通运营 项目质量问题的整改情况同时报铁道部运输局、 安监司。各建设单位要眼睛向内、举一反三，对 照进行全面检查，确保质量问题无遗漏。运营部 门要做好整改配合工作。
（一）、处理决定
• 1. 因中铁某局施工、某院监理公司监理的黎家冲、 五尖大山隧道衬砌后存在空洞；中铁某局施工、铁 某院监理公司监理的函谷关、閿乡隧道存在拱顶衬 砌空洞、裂纹、掉块和二衬厚度不足等质量问题， 各建设单位在3个月内(2012年9月15日及以前发招标 公告的所有铁路基建大中型项目)，暂停接受中铁某 、某某局集团有限公司施工投标活动，暂停接受铁 某院、某院监理公司监理投标活动。
• 某总公司施工、北京某监理公司监理的某站等信 号机械室电缆布线施工质量不达标；中铁二十几 局施工、内蒙某监理公司监理的晋江至翔安段路 堑边坡溜坍；中铁二十几局施工、北京某监理公 司监理的某城际路堑地段挡墙上部骨架护坡溜坍 等质量问题。各建设单位在1个月内(2012年8月1 日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项 目)，暂停接受中铁二十几、二十几局集团有限公 司，中水电某局，中交某局、葛洲坝集团和中铁 某集团公司施工投标活动，暂停接受上海某、北 京某某、中铁洛阳、北京某某监理公司监理投标 活动。
• 四川某监理公司监理的铁路及和内蒙古某监理公 司、济南某监理公司监理的其它建设项目也存在 类似质量问题。各建设单位在2个月内（2012年8 月15日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型 项目），暂停接受中铁十几、十几、二十几局集 团有限公司和中交几工局施工投标活动，暂停接 受内蒙古某监理公司、四川某监理公司、甘肃某 监理公司、济南某监理公司、成都某监理公司、 长沙某监理公司、西安某咨询监理有限公司监理 投标活动。
• 4、隧道突泥涌水 • （1）宜万铁路马鹿菁隧道“1.21” • （2）宜万铁路野三关隧道出口“8.5”突水突泥事
故
• （二）高边坡事故分析 • 1、宜万铁路高阳寨“11.20”事故 • （三）地铁事故分析 • 1、杭州地铁事故责任追究 • 2、上海轨道交通明珠二期工程事故责任人处理分
析
近年来质量安全事故主要诱发因素
• 1. 工程地质条件复杂（隧道突水突泥、瓦斯燃烧爆 炸、隧道坍塌塌方、地基变形沉降、边坡破坏滑 坡、高边坡崩塌、桥梁基础变形），约占55%，占 质量安全重大、大事故65%以上；
• 2. 质量安全管理失控（人的不安全行为、设计缺 陷、进度不合理、材料不合格、设备质量不合格、 施工工艺错误、施工组织不力），约占35%；
• 四、施工过程中主要安全问题 • 五、质量安全问题主要原因分析 • 六、监理工程师如何防范工程质量、安全事故的
发生 • 七、主要工程质量安全事故分析 • （一）隧道工程 • 1、隧道工程主要特性 • 2、隧道工程常见问题示意图 • 3、隧道坍塌事故分析 • （2）南场岭隧道“5.16”坍塌事故 • （3）南山口隧道大坍方
• 3. 因中交某局施工、甘肃某建设工程咨询有限公 司监理的信江特大桥箱梁施工人员自行在梁体内 侧腹板上随意开槽，对结构质量安全造成严重影 响，且现场波纹管的波纹高度、钢带厚度、径向 刚度均不合格；葛洲坝集团施工、中铁洛阳某监 理有限公司监理的铁路通道路基土工格栅未按设 计数量铺设，且检验批资料失实；中水电某局有 限公司施工、上海某工程咨询有限公司监理的大 西铁路南山上隧道进口仰拱设计为钢筋混凝土， 实际未安装钢筋；
质量安全案例分析
质量安全案例分析
• 一、2012年铁路质量事故的处理函 • 二、宇松铁路桥工程质量重大事故分析 • 三、铁路建设检查中发现的主要质量问题 • （一）路基、边坡防护及排水工程 • （二）桥涵工程 • （三）隧道工程 • （四）轨道工程 • （五）原材料及混凝土工程 • （六）站后及四电工程
• 同时在近期在建项目监督检查中发现，兰渝铁路 、拉日铁路、沪昆(江西、贵州段)客专、山西中南 部铁路通道、大西铁路等项目也存在一些偷工减 料、质量严重不达标的问题。根据铁道部《铁路 建设工程质量事故调查处理规定》（铁建设〔 2009 ] 171号〕、《铁路建设工程质量安全事故与 招投标挂钩办法》(建建[2009]273号)、《铁路建 设单位考核办法》（铁办[2009]221号)等办法，决 定对上述质量问题的责任单位处理如下：
• 2. 因中铁十几局集团有限公司施工、甘肃某监理 公司监理的胡家湾隧道出口掌子面左侧初支背后 存在环向空洞；中铁十几局施工、成都某监理的 扎西岩隧道左边墙喷射砼后用防水板遮挡，存在 空洞；中铁二十几局施工、长沙某监理公司监理 的成镜塘隧道衬砌后存在空洞；中交几公局施工 、西安某咨询监理有限公司监理的小坳坡隧道进 口超前小导管未按设计数量施作等质量问题。
• 3. 不可抗力（地震、泥石流、滑坡、崩塌），约占 2%；
• 4.其它因素，约占8%。
一、2012年铁道部关于铁路建设工程质量问 题的处理通报铁建设函[2012]957号
• 各铁路局，各铁路公司(筹备组): • 为进一步加强铁路建设质量安全管理，全面落实
质量终身责任制，有效消除质量隐患，切实保证铁 路运营安全，铁道部组织开展了开通项目质量排查 ，发现武广客专、郑西客专、海南东环铁路、温福 铁路等开通项目不同程度地存在隧道拱部空洞、裂 纹、掉块，边墙渗漏水，预埋件与钢筋无连接，通 信铁塔倾斜，电缆布线混乱，站房、站台雨棚等房 建设备设施脱落等质量问题，严重危及铁路运营安 全，有的已经造成铁路行车事故。
（二）、有关Βιβλιοθήκη Baidu求
• 1. 提高认识，强化管理。各单位要认真吸取教训， 切实站在铁路科学发展、安全发展和长远发展的高 度，进一步转变工作作风，加强铁路建设质量安全 管理，全面落实质量安全风险管理，牢固树立“今 天的工程质量就是明天的运营安全”的观念，深入 推进铁路建设标准化管理，把“三点共识”和“三 个重中之重”的要求贯穿到铁路建设全过程，增强 抓好铁路建设质量安全的紧迫感、责任感和使命感 ，切实保证铁路建设质量安全，为科学有序推进铁 路建设提供保证。
• 2. 彻底整改，不留隐患。对以上尚未整改的质量 问题，有关建设单位要组织勘察设计、施工、监 理等单位，认真分析原因，研究整改方案，制定 整改计划，限期彻底整改，不留安全隐患。整治 费用由相关责任单位承担。整改情况书面报铁道 部工程监督总站、工管中心、建设司；开通运营 项目质量问题的整改情况同时报铁道部运输局、 安监司。各建设单位要眼睛向内、举一反三，对 照进行全面检查，确保质量问题无遗漏。运营部 门要做好整改配合工作。
（一）、处理决定
• 1. 因中铁某局施工、某院监理公司监理的黎家冲、 五尖大山隧道衬砌后存在空洞；中铁某局施工、铁 某院监理公司监理的函谷关、閿乡隧道存在拱顶衬 砌空洞、裂纹、掉块和二衬厚度不足等质量问题， 各建设单位在3个月内(2012年9月15日及以前发招标 公告的所有铁路基建大中型项目)，暂停接受中铁某 、某某局集团有限公司施工投标活动，暂停接受铁 某院、某院监理公司监理投标活动。
• 某总公司施工、北京某监理公司监理的某站等信 号机械室电缆布线施工质量不达标；中铁二十几 局施工、内蒙某监理公司监理的晋江至翔安段路 堑边坡溜坍；中铁二十几局施工、北京某监理公 司监理的某城际路堑地段挡墙上部骨架护坡溜坍 等质量问题。各建设单位在1个月内(2012年8月1 日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型项 目)，暂停接受中铁二十几、二十几局集团有限公 司，中水电某局，中交某局、葛洲坝集团和中铁 某集团公司施工投标活动，暂停接受上海某、北 京某某、中铁洛阳、北京某某监理公司监理投标 活动。
• 四川某监理公司监理的铁路及和内蒙古某监理公 司、济南某监理公司监理的其它建设项目也存在 类似质量问题。各建设单位在2个月内（2012年8 月15日及以前发招标公告的所有铁路基建大中型 项目），暂停接受中铁十几、十几、二十几局集 团有限公司和中交几工局施工投标活动，暂停接 受内蒙古某监理公司、四川某监理公司、甘肃某 监理公司、济南某监理公司、成都某监理公司、 长沙某监理公司、西安某咨询监理有限公司监理 投标活动。
• 4、隧道突泥涌水 • （1）宜万铁路马鹿菁隧道“1.21” • （2）宜万铁路野三关隧道出口“8.5”突水突泥事
故
• （二）高边坡事故分析 • 1、宜万铁路高阳寨“11.20”事故 • （三）地铁事故分析 • 1、杭州地铁事故责任追究 • 2、上海轨道交通明珠二期工程事故责任人处理分
析
近年来质量安全事故主要诱发因素
• 1. 工程地质条件复杂（隧道突水突泥、瓦斯燃烧爆 炸、隧道坍塌塌方、地基变形沉降、边坡破坏滑 坡、高边坡崩塌、桥梁基础变形），约占55%，占 质量安全重大、大事故65%以上；
• 2. 质量安全管理失控（人的不安全行为、设计缺 陷、进度不合理、材料不合格、设备质量不合格、 施工工艺错误、施工组织不力），约占35%；
• 四、施工过程中主要安全问题 • 五、质量安全问题主要原因分析 • 六、监理工程师如何防范工程质量、安全事故的
发生 • 七、主要工程质量安全事故分析 • （一）隧道工程 • 1、隧道工程主要特性 • 2、隧道工程常见问题示意图 • 3、隧道坍塌事故分析 • （2）南场岭隧道“5.16”坍塌事故 • （3）南山口隧道大坍方
• 3. 因中交某局施工、甘肃某建设工程咨询有限公 司监理的信江特大桥箱梁施工人员自行在梁体内 侧腹板上随意开槽，对结构质量安全造成严重影 响，且现场波纹管的波纹高度、钢带厚度、径向 刚度均不合格；葛洲坝集团施工、中铁洛阳某监 理有限公司监理的铁路通道路基土工格栅未按设 计数量铺设，且检验批资料失实；中水电某局有 限公司施工、上海某工程咨询有限公司监理的大 西铁路南山上隧道进口仰拱设计为钢筋混凝土， 实际未安装钢筋；