血酮监测意义幻灯片

临床证据：血酮与尿酮监测比较研究
（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）
尿酮 血糖 mmol/L
尿酮测试组
阴性 微量 少量 中等/大量
<13.9
无改变 无改变 0-5% 0-10%
13.9-22.2
5% 5% 10% 15-20%
> 22.2
10% 10% 15% 20%
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DKA的死亡率
• 在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒；胰岛素问世后，病死 率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。 • 欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31％ • 至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死亡率达5%～10%，非 专科医院可达20%～30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为 酮症酸中毒所致。 • 脑水肿是主要的死因，占57-87％
血酮监测在现代糖尿病管理中
的临床意义
DKA的发生率
• 欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-57％[1] • 发展中国家可能更高些 • 小于4岁的儿童发生率较高 • 已诊断的T1DM，每年的发生率为1-10％[2] • 糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.8％[3]
[1] Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 1996;75:410–415 [2]Rewers A, et al. JAMA. 2002;287:2511–2518 [3]Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283–291
– 对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有价值
– 有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用
• DKA治疗 – 酮体检测简便、快速 – 结合pH、HCO3－等指标共同监测病情
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什么是酮体？
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临床证据：血酮与尿酮监测比较研究
（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）
血糖 mmol/L -HBA -HBA 测试组 <13.9 <0.6 0.6-0.9 1.0-1.4 >1.5 无改变 无改变 0-5% 0-10% 13.9-22.2 5% 5% 10% 15-20% > 22.2 10% 10% 15% 20%
2:3 1:3
DKA
1:6
1:12
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乙酰乙酸 vsβ-羟丁酸
1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770. Presentation Title Company Confidential
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Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002
临床证据： 检测血酮有效降低患者住院和就诊率
• 6个月随访中，与尿酮组相比，血β-羟丁酸组的入院率低60％， 急诊就诊率低38％。
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应该测试哪一种酮体？
乙酰乙酸
NADH
-羟丁酸脱氢酶
Β-羟丁酸
丙酮
NAD
反应依赖氧化还原状态(NAD/NADH) 和 pH 乙酰乙酸/-羟丁酸（比值）: 正常 糖尿病/饥饿状态
DKA起病征象(First sign of “sick-day”)
• 发热 • 周身不适 • 感染 • 外伤 • 细菌感染 • 流感 • 感冒或咽喉痛 • 精神创伤
Laffel L. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Dec;29(4):707-23
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中国DKA发生率
• 在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20 岁以下、 20～40岁、40～70岁及70岁以上合组中，分别为 30%、20%、10%及 5% • 儿童糖尿病患者酮症发生率为18%～52%。一般女性多于男性。以冬季 及早春发病率高，可达 46.l%
*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767–772, 1995
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DKA花费巨大
• 在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3 万美元，那么每年的花费将超过10亿美元
临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率
研究目的 在6个月的随访研究中观察急诊就诊率和住院率 研究方法
病人被随机分为:
• 应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血 糖>13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Ketostix监测 尿酮 • 应用Precision QID 3 x day家庭自我监测血糖， 当血 糖>13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或发病时应用Precision Optium监测血β-羟丁酸。
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如何计算额外给予的胰岛素量？
血糖 <=15 mmol/L 血酮 <0.6 mmol/L
补充胰岛素量
无需额外胰岛素， 两小时内重测血酮及血 糖。 两小时内重测血糖， 可能不需胰岛素即可 降低. 如果持续升高，可额外给予5％胰岛 素量。
“Sick-Day”---
现代糖尿病管理中值得重视的名词
• 糖尿病患者若出现发烧、乏力、感染、创伤、流感或者心理波动 等症状或体征时，即认为处于“Sick-day”
• 在“Sick-day”期间血糖监测虽然是处理中的重要环节，但是血酮 监测越来越成为关注的焦点，因为即使在血糖开始升高之前，血 酮水平已经可以揭示代谢状态的变化 • 在现代化管理的糖尿病中心，教育患者有关在“Sick-day”期间监 测血酮水平为成功的糖尿病管理提供重要机会
• 美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体： – 急性疾病期间
– 情绪紧张
– 血糖持续升高（>16.7％mmol/L） – 妊娠期间
– 有酮症的任何症状
American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 1999;22:s77-79
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血酮测试和尿酮测试比较：即时性
血酮测试 尿酮测试
测-羟丁酸
测乙酰乙酸
直接测量循环中的酮体
间接表明循环中酮体
指示血液中酮体的即时水平
指示2-4小时前血液中酮体水平
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ADA：血酮监测的重要意义
• 所有并发急症、情绪紧张或血糖持续高于16.7mmol/L的糖尿病人均 应监测酮体
• 一些含巯基的药物可使尿酮测试呈假阳性，试纸条暴露于空气中较长 时间则可使结果呈假阴性。
David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140
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DKA的死亡率
• 1930-1980s病死率明显降低
– 30年代：44％
– 70年代：16％ – 80年代：3-5％ • 1980s后无改善 – 65岁以上糖尿病人DKA病死率>20%
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酮体的三种成分
乙酰乙酸
尿酮可以检测出 对DKA产生和治疗状况反映缓慢 占10-20％
β-羟丁酸
尿酮无法检测出 即时反映DKA产生或治疗情况 占80-90％
丙酮
有些尿酮试纸可检测出 占 2％
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DKA发生的基本因素
胰岛素严重缺乏
有升糖作用的激素
– 胰升糖素
– 儿茶酚胺
– 生长激素 – 肾上腺皮质激素
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Laffel L. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Dec;29(4):707-23
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酮体监测在防治DKA中意义重大
• DKA预防
– 糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标
血酮测试和尿酮测试区别：指导临床治疗的意义

发生DKA时， -羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1 以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKA
当胰岛素治疗DKA好转时, -羟丁酸转换成乙酰 乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转 的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治 疗剂量的危险

石毅, 吴松华. 2002年
• 70％监测β-羟丁酸的病人更愿应用血酮监测而不是尿酮监测。
• 通过密切监测血糖和β-羟丁酸增加对病情了解，并补充胰岛素 及水可以预防或减少DKA的发生或严重程度。
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Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002
> 15 mmol/L
<0.6 mmol/L
> 15 mmol/L
0.6 – 1.5 mmol/L
给予5-10％额外胰岛素量， 每两小时测血 糖及血酮。
> 15 mmol/L
>1.5 mmol/L
给予10-20％额外胰岛素量，每小时测血酮 及血糖。
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• 血酮测试可定量主要酮体——β-羟丁酸，更适于诊断和监测DKA
Diabetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2003
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ADA：血酮监测的人群
当机体脂肪分解供能时生成酮体
• 丙酮
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ乙酰乙酸
• －羟丁酸
酸性
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酮体生成增多的机制
胰岛素 脂肪分解 脂肪酸
+
脂肪酸β氧化 肝脏 肉碱
线粒体
酮体
胰升糖素
丙二酸单酰CoA
肉碱脂酰转移酶I