心理危机学生排查登记表

学生心理危机预警登记表

学生心理危机预警登记表学生心理危机预警登记表姓名：基本信息：性别、出生年月、家庭住址班级、班主任、家长姓名、父母电话研究情况：特优、优秀、良好、合格、待合格身体状况：健康、疾病以下是需关注的严重心理危机症状：1.经常无故请假（如请假超过一周又无可信的请假缘由）。

2.原生家庭解体（父母分居、离异或去世等）。

3.情绪容易暴躁、发怒、易激惹。

4.情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感和自责情绪明显。

5.曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人的行为。

6.性格极度内向，孤僻缺少朋友，同伴关系淡漠。

7.亲子关系恶劣或冷漠，经常发生亲子冲突，社会支持系统长期缺乏或丧失。

8.经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题。

9.幼年经历过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）或有长期寄养经历。

10.近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件。

11.其他。

处理建议】学校应给予重点关注，马上报校学生政教处备案，并及时联系其家长到校，告知学生的心理状态及风险，必要时建议接受专业机构诊断和治疗。

学校、年级、班级三级跟踪关注并提供心理支持。

班主任应做好此类学生的跟踪辅导工作，心理教师应与学生保持密切联系，提供相关的辅导帮助。

以下是重大心理危机症状：1.情绪突然明显异常者，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动，情绪异常低落或突然从低落变为平静。

2.曾经有过自残行为、自杀企图甚至自杀行为。

3.突然出现严重的精神错乱症状。

4.突然避开同学、老师或亲人；拒绝和他人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事。

5.不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话语等，行为明显改变。

6.正在接受心理治疗的学生（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等）或患有精神分裂症并已确诊的学生。

7.其他。

处理建议】如果学生出现以上任何一种情况，需马上约谈学生并上报学校政教处和上级有关部门。

学校应安全转移，确保学生人身安全并立即采取措施，通知家长将学生送至专业精神卫生机构治疗。

心理危机排查

心理危机排查登记表
为加强2020年春季学生心理危机识别和干预工作，请各班的班主任根据本班的实际情况填写。

1.班级：
2.可能出现心理危机的学生人数以下为心理危机出现的九类因素，如学生出现了其中一种因素，则是可能出现心理危机的对象：
（1）有心理障碍、心理疾病或自杀倾向;
（2）遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激；
（3）学习压力过大、学习困难；
（4）个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解等；
（5）性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持；
（6）严重环境适应不良导致心理或行为异常，家境贫困、经济负担重、自卑感强；
（7）身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长；
（8）正在服用精神类药物控制病情以及曾因患心理疾病休学、病情好转后复学；
（9）个体心理及情绪危机如休学、近期受到处分等。

3. 如有异常情况，请具体说明：。

心理健康状况排查问题学生登记表样表

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

心理危机学生排查登记表

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心理危机学生排查登记表
备注：排查对象包括存在心理危机倾向与处于心理危机状态的学生，如发生重大的生活事件，情绪剧烈波动，认知、躯体或行为方面有较大改变。

（一）、高危个体：
1、情绪低落抑郁者（超过半个月）；
2、过去有过自杀行为或倾向者；
3、存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等挫折者；
4、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5、性格有明显缺陷者；
6、长期有睡眠障碍者；
7、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
8、社会支持系统长期缺乏或丧失者；
9、有明显的精神障碍者；
10、存在明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会
造成危害者。

（二）、近期发出下列警示讯号的学生：
1、谈论过自杀并考虑自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者；
2、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；
3、情绪突然明显异常者，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、感情容易冲动、情绪异常低落，情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响等。

校园心理健康问题排查记录表

校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。

建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。

b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。

2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。

b.促进校内友善氛围的建立。

3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。

b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。

4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。

b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。

5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。

备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。

心理健康状况排查问题学生登记表样表

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

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心理健康状况排查问题学生登记表

贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

心理危机排查表

心理危机排查表
这部分学生在学校中所占比例非常少，但是危机程度非常高，主要有以下几种情况：
1.出现自杀、自残、暴力等极端行为的学生；
2.出现严重精神障碍或精神病的学生；
3.出现极端情况，如持械闯入学校、制造爆炸等的学生；
4.其他非常严重的情况，如被绑架、被强迫卖淫等的学生。

学校在排查学生心理危机时，将学生分为三个级别进行预警。

一级预警主要是针对一般心理问题的学生，这部分学生在学校中比较常见。

二级预警是对严重心理问题的学生进行预警，这部分学生在学校中比较少见。

三级预警是对极端情况下的学生进行预警，这部分学生在学校中非常少见。

对于不同级别的学生，学校会采取不同的措施进行干预和帮助，以保障学生的身心健康。

(原创)xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表

14 高一17班
精神状态不佳，每天无精打采，经常说身体不适，让家长请假，
15
16
学生情况
法控制，和社会青年有联系，甚至会抽烟喝酒。成，上课睡觉，叫他抄书看着时还是肯抄的。，无心学习，经常不交作业，与同学打架。心学习，常违反纪律，惹事生非等。心学习，常违反纪律，惹事生非等。
无心学习，常违反纪律。心向学，作业不完成，家长难管教。心向学，作业不完成，家长难管教。心向学，作业不完成，家长难管教。
序号
1
xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表
班级学生姓名班主任姓名
学生情况
初一8班
无心上学，家长无法控制，和社会青年有联
2
初一4班
作业经常性不完成，上课睡觉，叫他抄书
3
初一5班
暴力倾向，无心学习，经常不交作业
4 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
5 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
6 初一10班
无心学习，常违反纪律
7 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
8 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
9 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
10 初一8班
好动，厌学，不来学校上
11 初二8班
无法与迷于黄色网络
13 高一19班
1、经常无法控制自己的情绪；2、不顾老师在课室内，随意进出教
好动，厌学，不来学校上学。的沟通，该生沉迷于游戏，行为上也比较我行我素
该生沉迷于黄色网络老师在课室内，随意进出教室；3、在课堂上自己玩自己的玩具说身体不适，让家长请假，请假时间常为上午一、二、三节。

中小学生心理健康排查表心理危机分级预警要点

中小学生心理危机分级预警要点（参考）
等级划分
分级要点
预警要点
一级预警(一般预警、黄色)
1.心理普查结果较差；
2.因情感受挫、人际关系失调、学习或适用困难等原因产生内心冲突，体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）；
3.由于身边认识的人出现心理危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生；
4.有时会出现情绪失控行为，学习、生活、人际交往会受到一定程度的影响；
5.痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦。
1.学校层面应给予重点关注；
2.上报县区级教育行政部的心理状态及风险；
4.班主任与心理教师做好此类学生的跟踪辅导工作，与学生保持密切联系。
3.及时转介到专业医疗机构进行诊断与治疗；
4.根据不同的情况采取一生一案的针对性专业干预措施。
4.心理委员和其他同学提供同伴心理互助支持，与心理教师保持沟通，及时反应这类学生的情绪行为变化。
二级预警(重点预警、橙色)
1.心理普查结果差；
2.因学习或生活中遭遇突然的，较为强烈的，对个体威胁较大的打击而出现明显的情绪行为异常，体验着痛苦情绪；
3.不良情绪间断或者不间断持续时间在两个月以上，半年以下；
4.不良情绪持续时间满一个月或间断持续两个月；
5.不良情绪反应可控，行为不失常，能基本维持正常的学习和生活，但成绩有所下降；
6.不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件，即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪。
1.学校层面给予一般关注。
2.心理辅导中心给予一定的心理支持与辅导；
3.班主任给予积极关注，与心理教师共同定期对学生进行辅导沟通；
三级预警(特别预警、红色)