药理学11

4.不良反应
胃肠道刺激、眩晕、共济失调、眼球震颤等。血药浓度过高可致昏睡、昏迷。长期用药可致齿龈增生和巨幼红细胞贫血，也有过敏反应。
◆卡马西平(carbamazepine)
作用机制与苯妥英钠相似，对复杂部分发作如精神运动性发作疗效最好，也作为大发作和部分性发作的首选药之一。亦用于治疗躁狂症。对中枢性疼痛综合征疗效优于苯妥英钠。
巴比妥类明显缩短REM，不良反应较多，已很少用于镇静催眠。苯巴比妥可用于治疗癫痫大发作和控制癫痫持续状态。硫喷妥偶用于小手术或内窥镜检查时作静脉麻醉。此类药物安全性小，10倍于催眠量时即可致深度昏迷，呼吸抑制，甚至休克，不及时抢救可危及生命。中毒解救措施包括早期洗胃；静注碳酸氢钠碱化血液、尿液，加速药物排泄；维持呼吸、循环功能及预防感染；必要时施行血液透析。巴比妥类具有肝药酶诱导作用，可加速自身及其它药物的代谢，影响药效。久服易产生依赖性。
二、其他镇静催眠药
水合氯醛(chloral hydrate)：口服起效快（约15分钟）维持6~8小时。治疗失眠时不缩短REM。也可用于抗惊厥。对胃有刺激性，须稀释后口服。久用也可产生依赖性。
甲丙氨酯、格鲁米特、甲喹酮均用于镇静催眠，久服可成瘾。
第十三章抗癫痫药
癫痫是一类慢性、反复性、突然发作性大脑功能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。由于异常放电神经元所在部位（病灶）和扩散范围不同，临床表现为不同的运动、感觉、意识、行为和植物神经功能紊乱的症状。
2．反复用药易产生耐受性（tolerance））和依赖性(dependence)
镇静催眠药连用1~2周即出现耐受现象。久用可产生精神上的依赖和身体上的依赖即成瘾性，停药后可出现戒断症状。
第一节苯二氮卓类
一、苯二氮卓类(benzodiazepines)
本类药物的化学结构相似，药理作用基本相同又各有侧重，由于药物疗效好，安全范围大，临床常用。
商洛职业技术学院教案首页
课程名称
护理药理学
专业班级
2009级五年高护3、4班
授课教师
兰潇
授课序次
11
授课类型
理论
授课学时
2
授课题目（章节）
第九章镇静催眠药
第一十章抗癫痫药
教学目的与要求
1．掌握镇静催眠药的共同特点。
2．掌握苯二氮卓类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应。掌握地西泮的作用特点。-
3．熟悉苯巴比妥、硫喷妥钠的作用和应用、掌握此类药物急性中毒时的解救措施。
5．熟悉水合氯醛的作用及特点。
教学重点
与难点
重点
苯二氮卓类药物、巴比妥类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应
难点
镇静催眠药的作用机制
教学方法ห้องสมุดไป่ตู้
与手段
讲授
使用教材
及参考书
王开贞、弥曼：护理药理学，人卫版，2004.6第一版
1治疗癫痫大发作和部分性发作的首选药，但对小发作无效。
2三叉神经痛，舌咽神经痛等中枢疼痛综合征。
③室性心律失常。
3.苯妥英钠呈强碱性，不宜肌注。口服吸收慢而不规则，生物利用度有明显的个体差异。血浆蛋白结合率达90%。主要在肝脏代谢，是肝药酶诱导剂，也有自身诱导作用。其消除速率与血浆浓度关系密切，低于10μg/ml，按一级动力学消除，高于此浓度时，按零级动力学消除，血浆半衰期大大延长，血药浓度与剂量不成比例地迅速升高，容易出现毒性反应，最好在药物监控下给药。
药理作用和应用：
(1)抗焦虑小剂量即有效，与选择性作用于边缘系统有关，为治疗焦虑症的常用药物。临床多用地西泮和氯氮卓。
(2)镇静催眠能缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。主要优点是对快动眼睡眠时间（REM）影响较小，不易出现反跳性多梦现象，是失眠的常用药。对入睡困难者，选用起效快的药物较好,如三唑仑、氟西泮；对维持睡眠困难及早醒者，选用长效类（如地西泮）较好，。此外，应注意对因治疗。因镇静作用快，并可致短暂性记忆丧失。常用于用于手术麻醉前给药，心脏电击复律或内窥镜检查前给药等，多用地西泮。
作用机制：1.加强脑内GABA介导的中枢抑制作用。
2.干扰Na+、Ca2+、K+等阳离子通道。
◆苯妥英钠(phenytoin sodium)
1.能够抑制Na+、Ca+内流和K+外流，稳定各种组织的可兴奋膜，降低其兴奋性。高浓度也能增强中枢GABA能神经的功能，因而能够抑制异常高频放电的发生和扩散。
2.主要用途：
癫痫的主要类型：
1．全身性发作主要包括小发作（失神发作，以短暂意识丧失为特点）、大发作（强直—阵挛发作：以全身骨骼肌强直—阵挛性抽搐为特点）、肌阵挛性发作、强直发作等。
2．部分性发作主要包括单纯部分性发作（局限性发作）、复杂部分性发作（精神
运动性发作）等。
癫痫发作无间歇期称为癫痫持续状态。
抗癫痫药的作用方式：通过抑制病灶神经元过度放电；或作用于病灶周围正常神经组织，遏制异常放电的扩散而减弱或控制发作。
(3)抗惊厥、抗癫痫用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。地西泮和三唑仑作用尤为明显。抗癫痫以硝西泮（硝基安定）和氯硝西泮（氯硝安定）疗效较好。地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药。
(4)中枢性肌松作用可缓解肌僵直与肌痉挛。
作用机制：苯二氮卓类通过与脑内苯二氮卓受体结合，促进了GABA与GABAA受体的结合，使Cl-通道开放的频率增加，更多的Cl-内流，从而增强了GABA能神经的抑制效应。
苯巴比妥用于除小发作以外的各型癫痫，包括癫痫持续状态。
◆扑米酮(primidone)
体内代谢生成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，原型及代谢物三者都有抗癫痫作用。对部分性发作和大发作疗效优于苯妥英钠，但对复杂部分发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠。
◆乙琥胺
治疗小发作，因不良反应少而作为首选药。对其他型癫痫无效。
按作用时间不同分为三类：
1．长效类（t1/2≥20h）：地西泮（diazepam）、氟西泮（flurazepam）等
2．中效类（t1/2：6~20h）：奥沙西泮（oxazepam,去甲羟基安定）、氯氮卓（chlordiazepoxide,利眠宁）等
3．短效类（t1/2<6h）：三唑仑（triazolam,甲基三唑氯安定）等
教案续页
教学内容
辅助手段时间分配
复习
第十二章镇静催眠药
镇静催眠药（sedative-hypnotics）是能够对中枢神经系统产生抑制作用的药物，化学结构不同，作用特点相似。
共同药理作用特点：
1．剂量不同，药理作用不同
镇静催眠药从小剂量开始逐渐增加剂量，对中枢神经系统的抑制逐步加深，依次可产生抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥作用，中毒量可致昏迷，因呼吸麻痹而死亡。其中，苯二氮卓类安全性较大。
苯二氮卓类毒性小，过量急性中毒也可引起运动失调、呼吸抑制和昏迷，较少危及生命。对严重中毒者，静注苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）能有效地催醒患者，改善呼吸和循环抑制。
第二节巴比妥类
一、巴比妥类
是巴比妥酸的衍生物。具有普遍性中枢抑制作用，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，过量易中毒致死。作用机理与延长Cl-通道开放的时间，增加GABA介导的Cl-内流有关。
及
作业题
1．简述苯二氮卓类药物的药理作用及作用机制。
2．理想的镇静催眠药应具有哪些特点？
3．为什么苯二氮卓类能取代巴以妥类成为治疗失眠的常用药？
教学
后记
重点介绍镇静催眠药的作用机制
抗癫痫药物最常见的不良反应为中枢神经系统症状，如眩晕，共济失调等。除丙戊酸钠外，其它药物亦可损害血液系统，引起粒细胞减少，血小板减少，甚至再生障碍性贫血。丙戊酸钠罕见的严重不良反应为肝功能衰竭。
加巴喷丁(gabapentin)、拉莫三嗪(lamotrigine)、托吡酯(topiramate)
主要用于部分性发作（尤其是难治性癫痫）的辅助治疗药物。
◆丙戊酸钠(sodium valproate)
对各种类型的癫痫发作均有一定疗效。对其它药物未能控制的顽固性癫痫有时候可能奏效。对小发作的疗效优于乙琥胺，但因有肝毒性，不作为首选药。
◆苯二氮卓类
地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药；硝西泮对肌阵挛性癫痫、不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗效；氯硝西泮和氯巴占对各型癫痫都有效，尤以对小发作、肌阵挛发作和不典型小发作为佳。
4、久用慢停：癫痫需长期用药，待症状完全控制后至少维持2~3年，并在最后一年内逐渐减量，直至停药，否则会导致复发。
总结
5分钟
60分钟
25分钟
教案末页
教学
小结
1.苯二氮卓类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应；
2.地西泮的作用特点；-
3.巴比妥类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应
思考题
抗癫痫药用药原则
1、对症选药：单纯型癫痫常选用一种有效药物即可。如大发作首选苯妥英钠或卡马西平，小发作首选乙琥胺，复杂部分性发作首选卡马西平。
2、剂量渐增：由于个体差异大，用药量需从小剂量开始，以控制症状制止发作又不产生明显副作用为度，然后维持治疗。
3、先加后撤：在治疗过程中，不宜随意更换药物，必须换用它药时，应在原药的基础上先加用新药，待发挥疗效后，逐渐减量再撤去原药。