自愿放弃治疗承诺书
工伤放弃治疗承诺书
工伤放弃治疗承诺书
本人XXX，因工作原因在工作场所发生了工伤，经医院诊断为XXXXX，接受治疗期间，按照《工伤保险条例》的规定，享受了工伤保险待遇。
现本人为了追求更好的职业发展和生活状况，不再接受工伤康复治疗，自愿放
弃后续的工伤保险待遇和工伤赔偿金，在此签署以下承诺书：
1.本人自愿放弃由工伤保险提供的康复治疗和伤残评定等服务，自行为
持续改善自己的身体健康状况付出努力。
2.本人放弃工伤鉴定评定的全部医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金、
供养亲属抚恤金、丧葬补助金等一切与工伤有关的赔偿金。
3.本人保证签署此承诺书的真实性，如有冒领、虚假、欺骗等情况，愿
意承担相应的法律责任。
4.本人知晓工伤保险的重要性及其对于职工的保障作用，同时也了解放
弃工伤保险待遇和赔偿金所带来的风险，自愿放弃上述权益，不再向用人单位或保险机构提出任何搭理要求。
5.本人保证对于签署此承诺书在未来可能产生的任何后果，自己愿意承
担全部责任，对签署此承诺书的行为负责。
综上所述，本人郑重声明，自愿放弃工伤保险待遇和赔偿金。
签署此承诺书，
意味着完全理解放弃工伤保险带来的后果。
本人承诺，签署此承诺书纯属自愿行为，无任何强迫、欺骗等情况。
最后，本人再次强调，自己已完全了解签署此承诺书的含义和后果，签署此承诺书纯属自愿行为。
本人签名：XXX
签署日期：XXXX年XX月XX日。
自愿放弃治疗承诺书
自愿放弃治疗承诺书
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
自愿放弃治疗承诺书
上海乾铁机电科技有限公司:
本人王彬，性别男，年龄47，于2011年9月25日入职贵公司就职，本人入厂时，公司已向我告知工伤期间按照劳动工伤规定公司会安排相关人事带其员工去医院接受治疗，一切产生的相关医疗费用有公司承担。
本人于2016年12月13日在工作期间发生该工伤，公司安排其人事带去相关医院接受治疗。
但经过本人慎重考虑，本人不愿意再其接受相关治疗。
即本人放弃贵公司给予的相关治疗，今后发生一切相关后果均由本人王彬自愿负责。
本人在此承诺：
一：放弃治疗而引起的一切法律责任均由本人自行负责。
二：本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式诉告公司。
三：本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：
身份证号码：
身份证地址：
日期：年月日。
自愿放弃抢救承诺书
自愿放弃抢救承诺书
以下是一份自愿放弃抢救承诺书的范例，供您参考：
自愿放弃抢救承诺书
本人XXX（姓名），身份证号码XXXXXXXXXXXXXX，居住地址XXXXXXXXXXXXXX，在此郑重承诺：
本人在遇到特定情况下，自愿放弃接受急救或医疗救助的权利。
具体来说，我明确了解并同意在以下情况下不寻求医疗救助：
本人明确了解并同意在任何情况下，除非有生命危险或重大身体伤害，否则不寻求急救或医疗救助。
本人明确了解并同意在任何情况下，不接受任何形式的医疗插管、心肺复苏（CPR）或其他医疗急救措施。
本人明确了解并同意在任何情况下，不接受任何形式的医疗手术、药物治疗或其他医疗治疗。
本人明确了解并同意在任何情况下，不寻求任何形式的医疗咨询、诊断或其他医疗服务。
本人明确了解并同意在任何情况下，不寻求任何形式的医疗协助或救援。
本人在此确认，上述承诺是本人自愿作出的，没有任何人强迫或误导我做出此决定。
我完全理解并接受上述承诺的后果和影响。
签署日期：XXXX年XX月XX日
签署地点：XXXXXXXXXXXXXX
承诺人签名：XXX（签名）
见证人签名：XXXX（签名）
注：此承诺书必须由本人亲自签名，不得代签。
请注意，这是一份自愿放弃抢救承诺书的范例，具体内容和格式可能因地区和具体用途而有所不同。
在签署此类文件之前，请务必咨询相关法律和医学专业人士的意见。
医院放弃治疗协议书
医院放弃治疗协议书
【医院放弃治疗协议书】
甲方（医院）：_______________________
乙方（患者/患者家属）：_______________________
鉴于：
1. 患者（姓名：_______________________），性别：________，年龄：________，住院号：__________，因病情严重，经医生诊断为_________________（简述病情）。
2. 经过充分沟通，甲方已向乙方详细说明了患者的病情、治疗方案、可能的治疗结果以及
存在的风险。
3. 乙方已充分理解患者的病情和治疗方案，并考虑到患者的身体状况、治疗效果及患者意愿，决定放弃进一步的治疗措施。
现双方本着自愿、平等的原则，就放弃治疗事宜达成如下协议：
一、甲方责任
1. 甲方应继续为患者提供必要的基础护理和缓解病痛的治疗。
2. 甲方应尊重乙方的决定，不再进行原定的治疗方案。
二、乙方责任
1. 乙方应承担放弃治疗后可能出现的一切后果，并免除甲方相应的法律责任。
2. 乙方应确保患者的基本生活需求得到满足，并在患者病情变化时及时通知甲方。
三、其他事项
1. 本协议一经双方签字，即具有法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方代表（签字）：_________________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：_____________________ 日期：____年____月____日。
2024年放弃医疗协议书范本
2024年放弃医疗协议书范本[医疗协议书]鉴于参与方均为自愿参加本协议，并就医疗问题达成一致意见，特此协议。
为了明确医疗关系双方的权利和义务，希望在以下协议范围内达成共识：一、声明与约定1.1 双方声明本协议由医生（以下统称“医生”）和患者（以下统称“患者”）共同签署，双方确认自己具备签署协议的法律资格，并确认其签署是出于自愿和真实意愿。
1.2 合作关系本协议并非医生与患者之间的雇佣、合伙、代理或其他雇佣关系，而是建立在医生和患者之间相互尊重、信任和合作的基础上的医疗关系。
二、医生的权利与义务2.1 诊断和治疗医生将根据自己的专业知识和经验，为患者进行医疗诊断和治疗，并尽力提供适当和有效的医疗服务。
2.2 提供资料医生将根据患者的需要，向患者提供关于医疗问题的相关资料和信息，以便患者做出明智的医疗决策。
2.3 保密义务医生将对患者提供的隐私和医疗信息进行保密，并采取适当的安全措施保护患者的个人信息的安全。
2.4 共同协调医生将与患者共同协调医疗事务，以确保医疗诊断和治疗的顺利进行，并尽力满足患者的合理需求。
三、患者的权利与义务3.1 提供信息患者应向医生提供准确、完整和真实的个人和医疗信息，以便医生能够做出正确的诊断和治疗计划。
3.2 遵守医嘱患者应遵守医生的医嘱和建议，并按照医生的指导进行医疗诊断和治疗，以便达到最佳的医疗效果。
3.3 尊重医生患者应尊重医生的专业知识和建议，并对医生的工作和决策进行合理的理解和支持。
3.4 支付费用患者应按时支付医疗费用，并按照医生的要求提供相关的支付凭证和保险信息。
四、协议终止4.1 和解如果医生和患者之间发生争议或纠纷，双方应以和解的方式解决，包括通过咨询第三方进行调解或其他方式。
4.2 结束协议医生和患者有权随时终止本协议，并通知对方终止协议的意愿，终止后双方不再具备本协议项下的任何权利和义务。
五、其他条款5.1 适用法律本协议受制于中国法律，任何争议应提交至协议签署地的有管辖权的法院解决。
自愿放弃治疗承诺书
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自愿放弃治疗承诺书
上海乾铁机电科技有限公司:
本人王彬，性别男，年龄47，于2011年9月25日入职贵公司就职，本人入厂时，公司已向我告知工伤期间按照劳动工伤规定公司会安排相关人事带其员工去医院接受治疗，一切产生的相关医疗费用有公司承担。
本人于2016年12月13日在工作期间发生该工伤，公司安排其人事带去相关医院接受治疗。
但经过本人慎重考虑，本人不愿意再其接受相关治疗。
即本人放弃贵公司给予的相关治疗，今后发生一切相关后果均由本人王彬自愿负责。
本人在此承诺：
一：放弃治疗而引起的一切法律责任均由本人自行负责。
二：本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式诉告公司。
三：本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：
身份证号码：
身份证地址：
日期：年月日
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放弃治疗承诺书
放弃治疗承诺书
本人姓名：______________________
身份证号码：____________________
性别：_________ 年龄：_________
住址：________________________________
鉴于本人目前健康状况及医疗情况，经过慎重考虑，本人自愿作出以下承诺：
1. 本人已充分了解当前的病情及可能的治疗方案，并已与主治医生进行了详细的沟通。
2. 经过深思熟虑，本人决定放弃所有进一步的医疗治疗，包括但不限于手术、化疗、放疗等。
3. 本人明白放弃治疗可能带来的后果，包括病情恶化、生命风险增加等，对此本人自愿承担一切后果。
4. 本人放弃治疗的决定是自愿的，未受到任何外界压力或诱导。
5. 本人承诺在放弃治疗后，将遵循医生的建议，尽可能保持健康的生活方式，并在必要时寻求适当的医疗帮助。
6. 本人理解并同意，一旦签署本承诺书，医疗机构将不再对本人的病情进行主动治疗。
7. 本人承诺，本人的家属或法定监护人已知晓并理解本承诺书的内容及其含义。
本人在此郑重声明，以上所述均为真实意愿，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
签字：______________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律规定进行调整。
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自愿放弃治疗承诺书
自愿放弃治疗承诺书当疾病降临，我们往往会面临一个艰难的抉择：是选择接受治疗，抗争一切，争取生命的延续，还是选择放弃治疗，接受命运的安排？这是一个关乎生命和尊严的问题，每个人都有权利自主决定。
自愿放弃治疗承诺书，可能是一份陈述信、一份宣言，但更是一种信念的坚定。
生命的终结并不可怕，它是生与死的轮回，在这个过程中，我们能够保留一份尊严和尽可能的自主权。
放弃治疗，意味着我们不再选择在痛苦和煎熬中挣扎，而是选择以慈悲、宽容和尊重的方式面对死亡。
这是一种心灵的解放，也是对生命之美的赞颂。
放弃治疗并不表示对生命不负责任，相反，它是对生命的呵护和尊重。
我们拥有决定自己生死的权力，也有权利选择如何面对自己的疾病。
放弃治疗，意味着我们对生命的负责，不再将自己的家人陷入无尽的经济负担和精神痛苦之中。
我们选择给予他们更多的时间和空间来调整自己的心态，面对即将到来的离别。
或许，你会有人质疑我们的选择，认为我们放弃了治疗就是放弃了希望，但是我们并没有。
希望，是我们放弃治疗的动力和力量所在。
我们放弃了传统的治疗方式，但并没有放弃对未来的乌托邦的憧憬。
我们放弃了病痛的折磨，但并没有放弃治愈的可能性。
我们相信，生命的力量永远都存在，无论我们选择怎样的方式驶向未来。
自愿放弃治疗承诺书，并不是一份短视和冲动的决定。
它需要我们深思熟虑，经历过程中我们将经历疼痛和无奈，也需要面对社会的非议和争议。
但放弃治疗的选择，不容被他人干涉，它是我们人生的个体选择权的体现。
在这个自愿放弃治疗的决定中，我们需要思考的不仅是个体的权利，也需要思考关爱与陪伴的力量。
我们的决定，会对我们的家人和亲朋好友产生重大影响。
我们希望他们能够尊重我们的决定，理解我们的内心，给予我们无尽的爱和支持。
我们需要感受到家人的陪伴，而不是过度的抗争和挣扎。
我们主张爱与尊重，而不是悲壮和牺牲。
在我们的自愿放弃治疗承诺书中，我们更需要关注的是患者的个体需求和尊严。
我们不应该被医疗系统所束缚，不应该成为药物和设备的试验品。
费用过高自愿放弃治疗承诺书范文
费用过高自愿放弃治疗承诺书范文《自愿放弃治疗承诺书》尊敬的医疗机构及全体医护人员：本人（患者姓名）：________________，性别：____，年龄：____，身份证号：________________，因患有（疾病名称）：________________，目前入住贵医院进行相关治疗。
经过本人及家属充分了解病情、治疗方案及费用情况，考虑到家庭经济状况，现本人自愿作出以下承诺：一、本人及家属充分了解病情及治疗方案，了解可能产生的医疗费用，并对贵医院及医护人员所提供的医疗服务表示满意。
二、鉴于本人家庭经济条件有限，无力承担继续治疗所需的过高费用，经过深思熟虑，本人决定放弃继续治疗。
三、本人承诺，放弃治疗的决定系本人自愿作出，不存在任何外界压力和强迫，本人及家属对此决定无任何异议。
四、本人及家属承诺，放弃治疗期间，如出现病情恶化或意外情况，愿意承担一切后果，与贵医院及医护人员无关。
五、本人及家属同意，放弃治疗期间，贵医院有权终止提供医疗服务，本人及家属将尊重贵医院的决定，并尽快办理出院手续。
六、本人及家属承诺，放弃治疗的决定，不影响贵医院及其他患者的合法权益，不损害社会公共利益。
七、本承诺书一式两份，本人及贵医院各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
患者本人（签字）：________________患者家属（签字）：________________联系电话：________________日期：________________医疗机构（盖章）：________________负责人（签字）：________________日期：________________注：本承诺书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整，并在律师指导下进行签署。
如有疑问，请及时咨询专业法律人士。
放弃治疗的承诺书有效
放弃治疗的承诺书有效本人姓名：_____________________身份证号码：_____________________出生日期：_____________________家庭住址：_____________________鉴于本人目前健康状况，经过深思熟虑，我自愿放弃进一步的医疗治疗。
现根据相关法律法规，特此声明如下：1. 我已充分了解当前病情及可能的治疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、放疗、化疗等，并已知晓放弃治疗可能带来的风险和后果。
2. 我自愿放弃一切形式的医疗干预，包括但不限于上述提到的所有治疗方式。
此决定是出于我本人的意愿，未受任何外界压力或诱导。
3. 我理解放弃治疗可能导致病情恶化，甚至危及生命，但我仍然坚持我的决定，并愿意承担由此产生的一切后果。
4. 我已与家人进行了充分沟通，并得到了他们的理解和支持。
家人对此决定表示尊重，不会因我的决定而追究任何医疗机构或医务人员的责任。
5. 本承诺书一旦签署，即视为我本人对放弃治疗的最终决定，任何第三方不得以任何理由要求我改变决定。
6. 本承诺书自签署之日起生效，未经本人书面同意，不得更改或撤销。
7. 本承诺书一式两份，本人保留一份，另一份交由医疗机构存档。
本人在此郑重声明，以上内容均为本人真实意愿的表达，无任何虚假或误导成分。
签署人（患者）签字：_____________________日期：_____________________见证人签字：_____________________日期：_____________________（注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
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放弃后续治疗承诺书范文
放弃后续治疗承诺书范文
为了更好地维护自己的身心健康，并保障医疗资源的公平合理分配，本人志愿放弃医疗机构后续治疗的权利。
特此签署《放弃后续治疗承诺书》，承诺如下：
1.本人自愿放弃医疗机构指定的后续治疗，包括但不限于手术、化疗、
放疗等治疗方式。
2.本人承认并理解放弃后续治疗可能会对自身健康造成不利影响，甚至
危及生命。
3.本人已充分了解医疗机构提供的所有治疗方案及其风险与收益，经过
权衡利弊并自主决策，选择放弃后续治疗。
4.本人自愿接受医疗机构提供的其他相应处理措施，包括但不限于疼痛
缓解、症状控制、精神护理等。
5.本人已向医疗机构如实告知有关疾病和个人健康情况，并保证所填写
的个人信息真实、准确、完整。
6.本人已仔细阅读本承诺书的内容，对其中规定充分理解，自愿签署并
遵守承诺书规定。
对于违反承诺书规定而造成的后果，本人承担全部责任。
7.在下列情形之一出现时，本承诺书失效：
（1）医疗机构指出放弃后续治疗可能导致的后果及可能发生的其他状况，并予以劝告后，本人改变了放弃治疗的决定；
（2）本人病情危急，维持生命需要紧急治疗；
（3）非本人本意的其他不可抗力或法律法规限制。
本人保证，上述承诺和声明系出自本人真实意思表示，不得以任何理由予以撤销或变更。
签署人：[签名或姓名]
签署日期：XXXX年XX月XX日。
放弃后续治疗承诺书范文
放弃后续治疗承诺书范文我，(患者姓名)，因为个人原因决定放弃医生所建议的后续治疗，并自愿签署此放弃后续治疗承诺书，本人已充分了解并知晓以下内容：1. 我已经接受医生的诊断和治疗建议，知晓该治疗过程对恢复健康的重要性。
2. 放弃后续治疗可能会导致病情恶化、症状加重甚至生命危险。
3. 我已经与医生充分沟通并理解了治疗方案、可能的治疗效果、预期的康复时间和治疗过程中的各种风险和并发症。
4. 我已充分知悉医生团队将依据我的自愿选择，停止后续治疗，并会将该决定记录在我的病历中。
5. 我明白，我有权随时改变此放弃决定，并可以在任何时间重新寻求医生的治疗建议和帮助。
承诺：我，(患者姓名)，在充分理解上述内容的基础上，自愿放弃医生所建议的后续治疗，并愿意承担由此可能带来的风险和后果。
我确认这是我的自愿决定，而医生及医院对此决定并无强制或干预。
患者姓名：(患者签名) 日期：(签署日期)请注意：放弃后续治疗可能会对您的健康产生严重的影响，甚至可能导致病情的恶化和加剧。
我们强烈建议您重新考虑决定，并与医生进行进一步的讨论和咨询，以便得到最佳的治疗方案和疗效。
我们理解每个人对于医疗决策都有自己的权利和意愿。
然而，作为医生，我们的责任是为患者提供最佳的医疗服务和建议，以保障患者的健康和福祉。
如果您决定放弃后续治疗，我们将无法对您的病情进行继续跟踪和干预。
请再次确认您放弃后续治疗的决定，并签署下方的确认声明：确认声明：我，（患者姓名），再次确认自愿放弃医生所建议的后续治疗，并理解该决定可能对我的健康产生不利影响。
我已充分了解并知晓潜在的风险和后果，并愿意承担由此可能带来的责任和后果。
患者姓名：(患者签名) 日期：(签署日期)请务必再次考虑您的决定，并与医生进行充分的讨论和咨询。
放弃治疗可能会对您的健康带来不可预知的影响，请谨慎考虑。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与医生或医疗团队联系。
我们将全力支持您作出适合自己的决定，并提供必要的帮助和支持。
自愿放弃治疗承诺书
自愿放弃治疗承诺书自愿放弃治疗承诺书我们的承诺在面对疾病的时刻，我们深知每个人对治疗决策的重要性。
自愿放弃治疗是一个极其个人的决定，涉及到患者和医生之间的沟通和理解。
我们致力于尊重每个人的意愿和自主权，以确保每个患者在治疗过程中得到尊重和支持，在自愿放弃治疗的选择方面提供透明和负责任的指导。
患者权益保障1.我们将充分尊重患者的自主权，确保患者拥有知情权和选择权。
2.我们将提供详尽的医疗信息和治疗方案，向患者解释可能的疗效、风险和后果，以便患者做出知情的决策。
3.我们将为患者提供关于自愿放弃治疗的法律和伦理相关知识，并向其提供必要的支持和指导。
医生承诺1.我们将认真倾听患者的意愿和需求，尊重和支持患者选择自愿放弃治疗的决定。
2.我们将与患者和其家属进行充分的沟通，解答其相关问题，并提供必要的心理和情感支持。
3.我们将确保在患者决定自愿放弃治疗后提供适当的疼痛缓解和舒适护理，以保障其身心健康。
4.我们将遵守相关法律和伦理规定，确保患者的隐私和个人信息安全。
家属和社会支持1.我们将尊重家属对患者做出自愿放弃治疗决定的支持，并提供他们必要的情绪支持和指导。
2.我们将积极主动地寻找社会资源和支持，为患者和家属提供必要的帮助和援助。
合规与监督1.我们将确保我们的行为符合相关法律、规章和行业规范。
2.我们将接受来自监管机构和公众的合理监督，并接受相关责任。
联系我们如果您对自愿放弃治疗或该承诺书有任何疑问，请随时联系我们：•电话：[请在此处添加电话号码]•电子邮件：[请在此处添加电子邮件地址]我们愿意与您进行坦诚和开放的对话，并为您提供所需的支持和信息。
*请在签署此承诺书前，仔细阅读并理解以上内容，并确保已经做出明智的决策。
签署和确认我，[患者姓名]，在此郑重承诺，我已经详细了解并充分考虑了自愿放弃治疗的各种可能性和后果。
我明白自愿放弃治疗可能对我的身体和健康产生负面影响，甚至可能导致患病情况进一步恶化。
在此声明，我自愿做出自愿放弃治疗的决定，同时我理解这是一个极其个人的决定，并希望得到医生和家属的支持和理解。
放弃脊柱手术治疗承诺书
放弃脊柱手术治疗承诺书
我，（患者姓名），因患有脊柱疾病，原计划接受脊柱手术治疗。
在经过全面
了解和充分考虑后，我自愿放弃接受手术治疗。
我放弃手术治疗的原因是：
1.不希望面对手术风险脊柱手术是一项较为复杂的手术，有一定的手
术风险，可能会出现手术失败、感染、出血等情况，而我对这些风险较为担心，不希望冒这些风险。
2.听从医生建议，选择保守治疗在了解脊柱疾病后，我也咨询了多位
专科医生的意见，他们认为我的疾病可通过保守治疗进行缓解和控制，效果也较为显著，因此我决定听从医生建议，不进行手术治疗。
3.经济压力脊柱手术治疗的费用相对较高，而我个人经济条件一般，
手术治疗后需要的恢复费用也不容小觑，考虑到这些因素，我放弃了手术治疗。
在此，我确认自己完全了解放弃手术治疗的后果和风险，并愿意承担因此而产
生的一切后果。
同时，我也承诺在医生的指导下，积极配合保守治疗和康复工作，努力恢复身
体健康。
患者签名：___________日期：___________ 医生签名：___________日期：___________。
放弃治疗遗嘱范本
放弃治疗遗嘱范本本人XXX，身份证号码XXXXXXXXX，现住址为XXXXXXXXX，自愿编写此份遗嘱，特此声明：一、基本情况本人于年月日（阳历）出生，现年岁，身体健康状况较好，具有完全行为能力。
以下为本人对于个人健康状况的说明：1. 本人目前身体健康状况正常，无任何患有严重疾病或症状；2. 在未来可能发生的重大疾病或意外伤害情况下，本人放弃接受进一步的诊疗和治疗，不接受任何抢救措施；3. 如本人发生因病或意外导致生命垂危的情况，希望家属和医务人员均遵守本人的意愿，不进行任何放弃治疗的抢救措施。
二、相关约定1. 本人坚决不希望进行任何形式的抢救或延续生命的医疗措施，包括但不限于心肺复苏、气管插管、人工呼吸、输液等；2. 本人在生命最后阶段，希望能够安详地度过，不希望被过度治疗或延长生命；3. 本人希望家属和医护人员能够理解并尊重本人的决定，不希望他们因放弃治疗而受到法律或道德的谴责。
三、遗嘱生效及撤销1. 本份遗嘱自本人亲笔签字并有两名见证人签名确认后即时生效；2. 如本人在未来存在变更意愿的情况，将自行撤销本份遗嘱，并在新的遗嘱上做出相应修改；3. 本份遗嘱可由家属或指定代理人代为执行，相关证明文件需按规定办理，任何单位或个人均无权任意篡改或修改。
四、其他事项1. 本人编制此表据自愿，并不存在任何非理性因素或被迫行为；2. 为了保障本人的权益，特别声明本人的意愿和决定；3. 本人对本份遗嘱内容充分理解，签字日期为XXX年XX月XX 日。
特此声明。
（签名）XXX（签名日期）XXXX年XX月XX日见证人一： ___________________见证人二： ___________________。
放弃工伤医疗费承诺书
放弃工伤医疗费承诺书
甲方（用人单位）：_____________________
乙方（员工）：_____________________
鉴于乙方在甲方单位工作期间，因工作原因遭受工伤，根据《中华人
民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方应承担相应的
工伤医疗费用。
然而，经双方协商一致，乙方自愿放弃由甲方承担的
工伤医疗费用，现就相关事宜达成如下承诺书：
一、乙方已充分了解工伤保险条例及相关法律法规，明白自己的权利
和义务。
二、乙方自愿放弃由甲方承担的工伤医疗费用，包括但不限于医疗费、康复费、住院伙食补助费等。
三、乙方承诺放弃工伤医疗费用后，不得再以任何理由向甲方主张工
伤医疗费用的支付。
四、乙方承诺放弃工伤医疗费用，并不意味着放弃其他工伤保险待遇，如伤残津贴、一次性伤残补助金等。
五、乙方承诺在放弃工伤医疗费用后，将自行承担后续治疗及相关费用。
六、甲方承诺在乙方放弃工伤医疗费用后，将继续按照国家规定和公
司政策，为乙方提供必要的支持和帮助。
七、本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
八、本承诺书自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_____________________ 代表人（签字）：___________________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：____________________
日期：____年____月____日。
主动要求出院的承诺书
主动要求出院的承诺书
尊敬的医院领导及医护人员：
本人姓名：______________
住院号：______________
住院科室：______________
住院日期：______________
出院日期：______________
本人因患有（疾病名称），于（住院日期）入住贵院接受治疗。
在贵
院医护人员的精心治疗和护理下，我的病情已得到明显改善。
然而，
由于个人原因，我决定主动要求出院。
在此，我郑重承诺如下：
1. 我已充分理解医生对我的病情诊断、治疗方案以及建议的住院时间，并已知晓提前出院可能带来的风险和后果。
2. 我自愿放弃继续在贵院接受治疗，并承担因提前出院可能导致的任
何健康风险和后果。
3. 出院后，我将遵循医嘱，定期进行复查，并在必要时及时就医。
4. 我承诺出院后，将不会因病情变化而对贵院及医护人员提出任何责
任追究。
5. 我保证将按照医嘱，继续服用出院时开具的药物，并注意日常饮食
和生活习惯，以促进身体恢复。
6. 本承诺书是我自愿签署的，不存在任何强迫或误导。
本人对以上承诺内容的真实性负责，并愿意承担相应的法律责任。
承诺人签字：______________
身份证号码：______________
联系电话：______________
日期：______________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
）。
患者家人自愿放弃治疗承诺书
患者家人自愿放弃治疗承诺书
我，作为患者[患者姓名] 的家属，经过充分了解和考虑，自愿放弃对患者继续进行进一步的医疗治疗或抢救措施，并承诺以下事项：
1. 放弃治疗决定：本人确认理解并同意作出放弃继续治疗的决定，包括但不限于手术、药物治疗、器官移植等。
2. 家庭支持与安抚：本人将以温暖、关爱和支持的态度陪伴患者，尽力提供情感上的安抚，并确保患者在余下的时间里得到所需的舒适和关怀。
3. 疾病管理与终末关怀：本人将积极配合医务人员，协助管理患者的疾病症状，确保患者在生命最后的阶段得到适当的终末关怀和舒缓治疗。
4. 知情权和决策权：本人将与医务人员保持密切沟通，及时了解患者的病情发展和治疗方案，并在必要时参与相关决策。
5. 法律责任：本人确认放弃治疗的决定是基于自愿和充分考虑的，将承担由此产生的一切后果和法律责任。
6. 家庭同意：本人向医疗团队和相关人员保证本决定得到了家庭的一致同意，并将积极支持和遵守此决定。
本人作为患者的家属，郑重承诺以上内容，并愿意承担相应的责任。
患者家属签字：_____________ 日期：_____________
见证人签字：_____________ 日期：_____________。
本人放弃治疗承诺书
本人放弃治疗承诺书
尊敬的医生和工作人员，我在此作出放弃治疗的决定并签署此承诺书。
我深知离开治疗将会使我的健康状况变得更加不可控制，但我已经考虑清楚，并认为放弃治疗是我现在的最佳选择。
我接受了各项医疗和治疗方案，但身体的反应并不如我所期望。
这让我开始思考在未来的生活中是否能够承受疾病和治疗带来的副作用。
我并非对治疗方案不满意，而是因为我无法承担继续治疗所带来的身体和心理负担。
因此，我要求您理解我的选择。
我不希望自己的决定给医务人员和我的家人带来不必要的伤心和痛苦。
我将会尽力保持良好的心态和乐观的心情，向未来的日子迈进，并珍惜生命中的每一天。
我理解因放弃治疗所带来的后果，愿意承担相关的责任和风险，也愿意签字保证此承诺书上述内容均属实。
我再次感谢您对我的关心和治疗，也再次表示对您和所有工作人员的感激之情。
_（签名）
_（日期）。
拒绝住院治疗承诺书
拒绝住院治疗承诺书
我（患者姓名），因（疾病名称或原因），在（医院名称）接受治疗。
在此，我声明：
1.我明确并完全了解我的病情及治疗方案，但是我拒绝住院治疗。
2.我已经听取了医生的解释和建议，但是我坚持我的选择，不接受住院
治疗。
3.我承诺，在出现病情加重或治疗效果不佳的情况下，我将及时前往医
院协商处理，并接受进一步的治疗。
4.我明白并同意，在拒绝住院治疗的情况下，我的健康状况可能会继续
恶化或恶化得更快，甚至可能存在严重的或不可逆的并发症，最终导致我的生命危险或死亡。
我愿意承担这样的风险。
5.我不会因为医院或医生的态度、诊疗技能及治疗效果等问题，而采取
拒绝住院治疗的选择。
6.经过充分思考，我已经认真作出这个决定，并自愿签署此份承诺书。
7.在此之前，我已向医生表明了我的意愿和决定，并得到了医生的理解
和同意。
8.我知晓此承诺书的法律意义以及后果，并对此负责。
患者签名：____________________________
日期：_______________________________。
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自愿放弃治疗承诺书
上海乾铁机电科技有限公司:
本人王彬，性别男，年龄47，于2011年9月25日入职贵公司就职，本人入厂时，公司已向我告知工伤期间按照劳动工伤规定公司会安排相关人事带其员工去医院接受治疗，一切产生的相关医疗费用有公司承担。
本人于2016年12月13日在工作期间发生该工伤，公司安排其人事带去相关医院接受治疗。
但经过本人慎重考虑，本人不愿意再其接受相关治疗。
即本人放弃贵公司给予的相关治疗，今后发生一切相关后果均由本人王彬自愿负责。
本人在此承诺：
一：放弃治疗而引起的一切法律责任均由本人自行负责。
二：本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式诉告公司。
三：本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承诺人：
身份证号码：
身份证地址：
日期：年月日
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