重症肺炎患者护理查房_PPT课件
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1.重症监护病房内获得的肺炎 2.呼吸机相关肺炎(VAP) 3.健康护理( 医疗) 相关性肺炎(HCAP)
定义
❖重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎 ，是由各种病原体所致肺实质性炎症， 造成严重菌血症或毒血症进而引起血压 下降、休克、神志模糊、谵妄、昏迷及 重要脏器功能的损害。
临床表现
❖呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期 主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽 留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸 困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊 音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。
卧床有关 ❖营养失调 低于机体需要量 ❖潜在并发症 VAP ❖潜在并发症 感染性休克
清理呼吸道无效
❖环境：合适的室温和湿度 ❖促进有效排痰 背部叩击 震肺 机械吸痰 ❖用药护理
体温过高
❖物理降温和药物降温 ❖保持清洁和舒适 ❖补充营养和水分 ❖用药护理 ❖病情观察
可疑的深部组织损伤
❖ 临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组 织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、潮湿、发热或冰冷。
现病史
❖约二十分钟后患者心电监护提示转复窦 性心律，但仍无自主呼吸，此后患者持 续昏迷状态，因原发病呼吸肌无力致呼 吸机依赖，撤机困难，于我科行呼吸机 辅助呼吸，住院期间间断出现肺炎，给 予抗感染治疗后可好转出院。
❖几天前，患者出现发热，咳嗽咳痰，呼 吸困难，意识障碍，遂就诊于我院，以 “重症肺炎”收入院。
❖ 特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤 可能难以检测出，必须在完成清创后才能准 确分期。
可疑的深部组织损伤
❖护理重点
谨慎处理，明确可能存在的深部损害。 严禁强烈和快速的清创，早期可使用水
胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 密切观察伤口变化。
Ⅲ期（Stage Ⅲ)
❖ 临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉 尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱 落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜 行和窦道。
❖休克表现：在发病24～72小时内，也有在 24小时内突然出现血压下降，血压低于 80/50mmHg或测不出，伴有四肢厥冷、面 色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦 躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。
临床表现
❖心肌损害表现：可出现心率增快、心律 紊乱、奔马律等。
❖胃肠道表现：有恶心、呕吐、腹痛、腹 泻、乏力等，严重者出现水和电解质紊 乱如低钠低钾，以及代谢性酸中毒和呼 吸性酸中毒。
❖ 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或 无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃 疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准 确判断，需在清创后再进行分期。
Ⅲ期（Stage Ⅲ)
❖ 护理重点
避免受压，应用水囊。 保护创面：盐水清创+重组人表皮生长凝
胶+水胶体敷料 根据渗液情况选ห้องสมุดไป่ตู้藻酸盐+纱布或封闭敷
。
诊断标准
❖ 主要标准：
1.需要创伤性机械通气 2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
❖次要标准：
1.呼吸频率>30 次/min; 2.氧合指数( PaO2/FiO2) <250， 3.多肺叶受累 4.意识障碍
诊断标准
❖次要标准：
5.尿毒症（BUN>20 mg/dL）） 6.白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L） 7.血小板减少症（血小板计数＜ 100×109 /L） 8.体温降低（中心体温＜36℃） 9.低血压需要液体复苏。
诊疗计划
❖给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+ASB， 参数：VT420ml/次，f机12次/分，FiO250% ，PASB 8 cmH2O，PEEP 8 cmH2O。
❖给予心电、呼吸、血压及脉搏血氧饱和度 等监护。
❖急查X线，留取痰培养等化验。 ❖给予抗炎、补液、营养支持治疗。
临床诊断
❖重症肺炎 ❖心脏骤停 ❖心肺复苏术后
辅助检查
❖血常规：血白细胞高达（10～20）×109/L ，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且 出现中毒颗粒和核变性。
❖X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限 性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅 速发展为肺段、肺叶炎症。
❖痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。 ❖动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒
查房目的
❖了解重症肺炎诊断及表现 ❖熟悉一般护理查体流程 ❖掌握重点护理措施
主要内容
❖病例介绍 ❖护理查体 ❖疾病相关知识 ❖护理诊断及护理措施
基本资料
❖患者王某某，男，66岁，离（退）休人 员，主因：呼吸困难伴意识障碍于201606-14 11:00入院。
现病史
❖患者于2015-08-04无明显诱因出现呼吸困难 ，持续约10余分钟呼吸困难自行缓解，未予 重视。约10分钟后家属发现患者意识不清， 紧急送至我院急诊，当时查体呈昏迷状态， 呼吸停止，大动脉搏动消失，心音消失，立 即给予电除颤、胸外心脏按压、气管插管、 呼吸机辅助呼吸及肾上腺素1mg静注等治疗。
❖应用血管活性药物。
治疗原则
❖糖皮质激素的应用：如氢化可的松。 ❖营养支持治疗。 ❖并发症的治疗：如中毒性心肌炎、肺水
肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进 行相应的治疗。
护理诊断
❖清理呼吸道无效 与分泌物过多、粘稠、咳 嗽无效有关
❖体温过高 与肺部感染有关 ❖有皮肤完整性受损的危险 与病情重、长期
料覆盖。
预防压疮新理念
❖减压：翻身 90° 30° ❖尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短 ❖不宜使用气垫圈 ❖禁止按摩 ❖禁止使用烤灯 ❖避免过度清洁皮肤 ❖不正确的消毒及换药频次 ❖压疮管理
❖符合1项主要标准，或至少3项次要标 准即可诊断。
治疗原则
❖一般支持疗法：卧床休息，注意保暖， 发热者给予物理降温。
❖抗感染治疗：原则是早期、足量和联合 应用抗生素。
❖机械辅助通气治疗。
治疗原则
❖补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林 格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。
❖纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳 酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。
护理查体
疾病相关知识
❖概述 ❖分类 ❖定义 ❖临床表现 ❖辅助检查 ❖诊断标准 ❖治疗原则
概述
❖肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感 染性疾病中死亡率之首。
❖重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外尚 有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
分类
❖社区获得性肺炎( CAP) ❖医院获得性肺炎( HAP)
定义
❖重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎 ，是由各种病原体所致肺实质性炎症， 造成严重菌血症或毒血症进而引起血压 下降、休克、神志模糊、谵妄、昏迷及 重要脏器功能的损害。
临床表现
❖呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期 主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽 留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸 困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊 音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。
卧床有关 ❖营养失调 低于机体需要量 ❖潜在并发症 VAP ❖潜在并发症 感染性休克
清理呼吸道无效
❖环境：合适的室温和湿度 ❖促进有效排痰 背部叩击 震肺 机械吸痰 ❖用药护理
体温过高
❖物理降温和药物降温 ❖保持清洁和舒适 ❖补充营养和水分 ❖用药护理 ❖病情观察
可疑的深部组织损伤
❖ 临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组 织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、潮湿、发热或冰冷。
现病史
❖约二十分钟后患者心电监护提示转复窦 性心律，但仍无自主呼吸，此后患者持 续昏迷状态，因原发病呼吸肌无力致呼 吸机依赖，撤机困难，于我科行呼吸机 辅助呼吸，住院期间间断出现肺炎，给 予抗感染治疗后可好转出院。
❖几天前，患者出现发热，咳嗽咳痰，呼 吸困难，意识障碍，遂就诊于我院，以 “重症肺炎”收入院。
❖ 特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤 可能难以检测出，必须在完成清创后才能准 确分期。
可疑的深部组织损伤
❖护理重点
谨慎处理，明确可能存在的深部损害。 严禁强烈和快速的清创，早期可使用水
胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 密切观察伤口变化。
Ⅲ期（Stage Ⅲ)
❖ 临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉 尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱 落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜 行和窦道。
❖休克表现：在发病24～72小时内，也有在 24小时内突然出现血压下降，血压低于 80/50mmHg或测不出，伴有四肢厥冷、面 色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦 躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。
临床表现
❖心肌损害表现：可出现心率增快、心律 紊乱、奔马律等。
❖胃肠道表现：有恶心、呕吐、腹痛、腹 泻、乏力等，严重者出现水和电解质紊 乱如低钠低钾，以及代谢性酸中毒和呼 吸性酸中毒。
❖ 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或 无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃 疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准 确判断，需在清创后再进行分期。
Ⅲ期（Stage Ⅲ)
❖ 护理重点
避免受压，应用水囊。 保护创面：盐水清创+重组人表皮生长凝
胶+水胶体敷料 根据渗液情况选ห้องสมุดไป่ตู้藻酸盐+纱布或封闭敷
。
诊断标准
❖ 主要标准：
1.需要创伤性机械通气 2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
❖次要标准：
1.呼吸频率>30 次/min; 2.氧合指数( PaO2/FiO2) <250， 3.多肺叶受累 4.意识障碍
诊断标准
❖次要标准：
5.尿毒症（BUN>20 mg/dL）） 6.白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L） 7.血小板减少症（血小板计数＜ 100×109 /L） 8.体温降低（中心体温＜36℃） 9.低血压需要液体复苏。
诊疗计划
❖给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+ASB， 参数：VT420ml/次，f机12次/分，FiO250% ，PASB 8 cmH2O，PEEP 8 cmH2O。
❖给予心电、呼吸、血压及脉搏血氧饱和度 等监护。
❖急查X线，留取痰培养等化验。 ❖给予抗炎、补液、营养支持治疗。
临床诊断
❖重症肺炎 ❖心脏骤停 ❖心肺复苏术后
辅助检查
❖血常规：血白细胞高达（10～20）×109/L ，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且 出现中毒颗粒和核变性。
❖X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限 性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅 速发展为肺段、肺叶炎症。
❖痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。 ❖动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒
查房目的
❖了解重症肺炎诊断及表现 ❖熟悉一般护理查体流程 ❖掌握重点护理措施
主要内容
❖病例介绍 ❖护理查体 ❖疾病相关知识 ❖护理诊断及护理措施
基本资料
❖患者王某某，男，66岁，离（退）休人 员，主因：呼吸困难伴意识障碍于201606-14 11:00入院。
现病史
❖患者于2015-08-04无明显诱因出现呼吸困难 ，持续约10余分钟呼吸困难自行缓解，未予 重视。约10分钟后家属发现患者意识不清， 紧急送至我院急诊，当时查体呈昏迷状态， 呼吸停止，大动脉搏动消失，心音消失，立 即给予电除颤、胸外心脏按压、气管插管、 呼吸机辅助呼吸及肾上腺素1mg静注等治疗。
❖应用血管活性药物。
治疗原则
❖糖皮质激素的应用：如氢化可的松。 ❖营养支持治疗。 ❖并发症的治疗：如中毒性心肌炎、肺水
肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进 行相应的治疗。
护理诊断
❖清理呼吸道无效 与分泌物过多、粘稠、咳 嗽无效有关
❖体温过高 与肺部感染有关 ❖有皮肤完整性受损的危险 与病情重、长期
料覆盖。
预防压疮新理念
❖减压：翻身 90° 30° ❖尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短 ❖不宜使用气垫圈 ❖禁止按摩 ❖禁止使用烤灯 ❖避免过度清洁皮肤 ❖不正确的消毒及换药频次 ❖压疮管理
❖符合1项主要标准，或至少3项次要标 准即可诊断。
治疗原则
❖一般支持疗法：卧床休息，注意保暖， 发热者给予物理降温。
❖抗感染治疗：原则是早期、足量和联合 应用抗生素。
❖机械辅助通气治疗。
治疗原则
❖补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林 格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。
❖纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳 酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。
护理查体
疾病相关知识
❖概述 ❖分类 ❖定义 ❖临床表现 ❖辅助检查 ❖诊断标准 ❖治疗原则
概述
❖肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感 染性疾病中死亡率之首。
❖重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外尚 有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
分类
❖社区获得性肺炎( CAP) ❖医院获得性肺炎( HAP)