事故树分析方法WHY TREE5.20
事故树分析法
灯的故事—why tree 分析
台灯不亮
台灯通过 拖线板连接到电源 其它的枝 张先生闻到怪味 后，旧台灯就坏了 其它的枝 电线的缺陷 台灯的缺陷 没有电源 台灯接通了电源， 但不亮 张先生的朋友为她 家布的线 其它的枝 自从商店送来台灯 后，新台灯就不亮 其它的枝
开关的缺陷
灯炮的缺陷
电源线的缺陷
没有 灯泡
经证 明是 不正 确的
假设
中间原因
管理系统上 的关键因素 3-17
典型的 “WHY Tree”
灯的故事
• 你是物业管理的一位技术员，今天一个顾客- 张先生打电话 来说他们刚买的新台灯不亮。张先生要求你去检查一下。 • 你带上可靠的电表来到张先生的家里。 • 你听张先生说：他闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然 坏了。张先生就买了新的台灯来代替旧灯。当时张先生在商 店选购新台灯时，张先生真的很喜欢它。商店在第二天送货。 张先生的一个朋友为张先生家布的线。 • 你注意到：台灯插在拖线板上。拖线板插在墙上的插座上。 卧室里有几个开关。插座为3线，220伏的。收音机插在房间 里其它的插座上，工作正常。
WHY TREE 事故树分析法
传统的问题解决法与根源分析法(RCFA)
问题
关键因素
解决的方法
RCFA
相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进 你的目标并使你更靠近问题的解决方法。
3-8
事故树分析法 的原理
失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。 失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。 失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。 如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到 了直接的关键性因素。 如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员 的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。 如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素， 那么就极有可能发现最根本的关键性因素。
事故树分析方法
交通事故
事故树分析可以帮助我们了解 交通事故发生的因果关系，并 制定安全行车的指导原则。
施工现场事故
通过事故树分析，可以识别施 工现场事故的主要风险因素， 并提出防范措施。
事故树的优缺点
优点
帮助识别事故发生的主要原因和关键环节， 指导防范措施的制定。
缺点
对于复杂系统，事故树分析可能过于复杂和 繁琐，需要大量的数据和专业知识。
事故树的构成要素
1 基本事件
事故树的叶节点，代表事故发生的直接原因。
2 逻辑门
逻辑门用于组合和描述基本事件之间的逻辑关系。
3 顺序与与门
顺序与门表示事件之间的顺序关系，而与门表示事件之间的并行关系。
事故树的建立步骤
1
识别基本事件
2
通过分Байду номын сангаас系统和过程，确定可能导致
事故的基本事件。
3
评估路径和概率
4
事故树分析方法
事故树分析是一种系统化的方法，主要用于分析和评估事故的发生原因和影 响，并为预防事故提供指导。在这个演示中，我们将探讨事故树的定义、构 成要素、建立步骤、案例分析、优缺点以及与风险评估的关系和应用。
事故树的定义和作用
事故树是一种图形化的分析工具，用于通过逻辑关系来描述事故的因果关系 和可能发生的路径。它帮助我们识别可能导致事故的基本事件和可能的故障 模式，从而帮助我们确定事故防范和应对措施。
事故树和风险评估的关系
事故树和风险评估是相互关联的工具，可以相互补充和支持。事故树分析可以帮助识别风险因素和事故 发生的路径，而风险评估可以评估事故发生的概率和可能性。
事故树在工程和管理中的应用
1 工程设计
事故树分析可以在设计阶段帮助识别潜在的风险因素，指导设计决策。
事故WHY_TREE分析方法
假设核实查表
• 使用下面的检查表並保留作为调查记录用
序號
假設
核實的方法
責任人 時間
結論
当假设很困难的时候
• 当你不能在会议上核实假设时可以试用以 下的方法：
– 转向WHY TREE的另一个分支 – 将假设细化，使其更容易分析核实 – 创造“如果—就”模式分析假设，直到假设可
事故WHY TREE 分析法
RootCauseFailureAnalysisApproach 一種根本原因的分析方法
• 物理
事故原因分类
– 物料、机器
– 物理的原因通常可通过观察发现
•人
– 人员的原因通常由于失误或背离 操作标准而导致
• 系统
– 系统的原因通常由于管理系统中 某环节的故障导致
什麼是根本原因
• 遗误 (FAULT)
– 遗误是指如果该行为发生的话，就可以防止事件的 发生。
• 为什么？因为安全阀没有打开 • 为什么？因为操作员及时报告
五、假设问题的思考(续) ：
• 贴士：
– 需要 WHY TREE 小组的每个人参与 – 尽可能长的时间停留在“物理原因”并在每一步
都询问“如果可能发生以上的事件，还有甚么可 能的”物理原因“。
–提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次 WHY TREE会议来。 –按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的 现象和信息。 –从最优先的现象开始 WHY TREE。 5. 假设： –通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通 过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。
• 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 • 沿着 WHY TREE 的每个枝向上验证逻辑关系，确认改
事故树分析法
基本原理
1 逻辑关系
事故树分析法通过逻辑关系将顶事件、中间事件和基本事件连接起来，形成一棵树状结 构。
2 事件概率
通过计算各个事件的概率，可以评估事故发生的可能性。
3 传递性
事故树分析法通过传递性原理，将事件之间的关系进行传递和推导，以确定事故的最终 原因。
步骤
1
确定顶事件
明确要研究的事故事件，并将其作为起点。
局限
依赖数据和专家判断，可能存在主观性和不确定性。
实例分析
化工厂事故
通过事故树分析法，发现人员疏 忽、设备故障和安全规程不完善 是事故的主要原因。
交通事故
事故树分析显示，驾驶员疲劳、 车辆故障和道路不良是导致交通 事故的关键因素。
建筑工地事故
通过事故树分析法，揭示了缺乏 安全培训、施工材料缺陷和管理 不善等因素造成的事故。
结论和展望
事故树分析法是一种有效的风险评估工具，它可以帮助组织提前识别潜在风 险，并制定相应的预防措施。未来，随着数据分析和模型优化的发展，事故 树分析法将进一步完善和应用于更多领域。
事故树分析法
事故树分析法是一种用于分析和评估事故风险的方法。它通过构建事故树来 了解事故发生的原因和影响，进而制定有效的预防和应对策略。
定义
1 事故树分析法是什么？
它是一种系统的风险分析工具，用于识别事故发生的潜在原因和后果。
2 为什么使用事故树分析法？
它能够帮助组织了解风险源、制定预防措施以及评估事故的可能性和后果。
2
绘制事故树
根据事故事件的因果关系，绘制事故树结构。
3
确定事件概率
通过数据分析和专家评估，确定各个事件的概率值。
应用领域
航空领域
Whytree分析法
小孩脚被车轮夹伤
人 机(车) 料(鞋) 法
环
×
性
√
急
×
不
√×
无鞋
√×
鞋没
√
未
×
路
√
路
别超 速
能 变 速
防太 护大 网
材有 料操 不作 够规 硬程
按面 规窄 程 操 作
面 有 小 坑
whytree分析方法
分析上例存在的问题： ➢ 人------赶时间，超速行驶； ➢ 机------自行车支架与辐条之间没有隔离网； ➢ 料------凉鞋材质有问题，硬度不够； ➢ 法------遇到障碍后，操作不正确;无应急预案; ➢ 环------路况有问题，小坑是直接原因。
如果这个原因被移除或改正，不利事件就不会发 生
这三个标准放在一起，被广泛应用并作为（root cause） “根源”的定义。
终点的判断
只分析本属地区域该如何去做，一旦出现本属地 区域外的原因，该分支即停止查找原因，只需告知 相关方某一环节出现了问题; 只要分析到我们知道下一步该如何在工作中去改 进就可以了。
whytree分析法小结
故障事件
人机 料 法 环 直接原因 直接原因 直接原因 直接原因
每一层都需 要从人、Leabharlann 、 料、法、环 五个方面 去进行分析。
直接原因 直接原因
典型的whytree
故障事件
人 机 料 法 环 每一层都需
要从人、机、
直接原因
料、法、环 五个方面
人机 料 法 环
去进行分析。
whytree分析查找的范围
故障事件
人机 料 法 环
指人为个体因素，如人的性别、 年龄、技能、经验、文化水平、 责任心、应变能力、工作情绪、 管理水平、接受培训情况、规 程熟悉情况及其他生理、心理 及行为性因素。
事故树分析方法详解
事故树分析方法详解事故树分析是一种用于分析和了解事故发生的原因、路径和后果的方法。
它将事故视为一棵从根节点到叶子节点的树，通过构建逻辑关系并定量评估各个节点的概率和影响程度，可以帮助人们识别潜在的风险因素和采取相应的措施来预防和应对事故的发生。
1.确定事故树的目标：首先需要明确事故树分析的目标是什么，例如确定一些特定事件的发生概率或者推导出事故的最终后果。
2.构建逻辑关系：根据分析目标，构建一棵从根节点到叶子节点的逻辑关系树。
根节点代表事故的发生，而叶子节点则表示事故的最终结果。
通过逻辑门（如与门、或门和非门）和事件的组合，可以描述事故发生的各种可能性。
与门表示多个事件同时发生，或门表示多个事件至少发生一个，非门表示一些事件不发生。
3.定义事件的概率：对于每个事件节点，需要对其概率进行评估。
可以通过历史数据、专家评估、模型计算等方式获得。
4.确定事件的概率：通过向下传递逻辑关系，计算每个节点的概率。
对于与门，将各个事件的概率相乘；对于或门，将各个事件的概率相加。
5.确定最终结果的概率：通过计算叶子节点的概率，可以确定事故的最终结果的发生概率。
6.评估影响程度：除了概率，事故树分析还需要考虑各个节点的影响程度。
可以通过定量评估或者专家判断来确定，通常使用数值表示。
7.分析结果和改进措施：根据事故树分析的结果，可以识别出潜在的风险和薄弱环节，并采取相应的改进和控制措施来预防事故的发生。
事故树分析方法的优点是能够系统地、逻辑性地分析事故的原因和路径，帮助人们深入了解事故的发生机理。
同时，它可以将事故的概率和影响程度定量化，从而提供决策依据。
然而，事故树分析方法也有一些局限性，如构建事故树需要大量的数据和专业知识，且可能存在不确定性。
此外，事故树分析通常只考虑了单一事故发生的路径，没有考虑多路径同时发生的情况。
总之，事故树分析是一种有效的事故预防和管理工具，通过构建逻辑关系和定量评估，可以帮助人们全面了解事故发生的原因、路径和后果，为事故预防和应急管理提供科学支持。
事故树分析法
未执行规定 轻视标准
未校正
厂家原因 井控机构未对新型 号产品做试验、检 测 按设计执行 未出现类似事故 规定流于形式
未执行标准
未规定
有规定，未 执行规定
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2）事故关键因素分析
操作方面的原因（上图右边分支）
井队司钻在未接到任何指令的情况 下擅自指挥，在关闭半封闸板防喷器 的情况下上提钻具，导致3 1/2″钻杆 断。 井队管理不善，井控意识淡漠，未 严格执行关井操作程序，乱岗操作。 当时正处于下钻阶段，应由班组按 “四七”动作操作关井。而井队技术 干部自己实施关井，加上与主、副操 作人员信号传递不明确，造成误操作。 抢险完后，井队未及时联接防提断 装置。防提断装置的功能是：在关井 状态下，司钻操作的主气路气源被切 断，无法上提钻具，预防误操作。
2、现场调查确认事故发生经过
由于调查人员处于事故现场，其事实很快得到确认： 2006 年 1 月 10 日 为防止封井器结冰难以开关，甲方要求活动半封闸板。会后，井队工程师 上钻台通知正在操作刹把的副司钻停止下机桥作业，然后该井队工程师到 远控房关闭半封闸板。关闭半封后，该井队工程师与勘探公司技术科主管 井控的副科长、平台副经理在钻台下观察半封闸板的关闭情况。为进一步
4
论文内容
1、最初的反应和报告
2、现场调查确认事故发生经过 3、确认引起事故的关键因素 4、井队管理和井控装备自身及安装需要增加的环节
5、整改措施 6、跟踪
5
1、最初的反应和报告
塔 中 823 井 2005 年 12 月 30
日井喷抢险压井成功后，进 行下步作业，起出井下试油 管柱，下桥塞封井，并成立 了由钻井、试油井控和泥浆 等五人组成的现场工作小组。
6
图1 井口装备示意图
事故树分析方法
事故树分析方法什么是事故树分析？事故树分析是一种常用的安全管理方法，它通过逐层分析事故的发生机理和事故成因，最终确定事故发生的根本原因，以便采取相应的措施避免事故再次发生。
事故树的组成包括事故起始事件、逐渐延伸的状态和事件、及相关决策和控制环节等，通过对事故树各个部分的分析，可以确定出事故发生的概率和事故发生的原因，为事故预防和安全管理提供依据。
事故树分析的基本步骤事故树分析一般需要经过以下几个步骤：1. 事故树的建立首先需要建立一个事故树模型，包括事故的起始事件、状态和事件、控制和应对环节等，并确定事故树的门槛事件，即发生事故的起点。
这个过程需要对事故发生的过程进行详细分析，确定事故发生的影响因素和事件。
2. 编制事件表在建立好事故树模型后，需要进一步编制事件表，将事故树的事件以表的形式呈现出来。
事件表包括各个事件的描述、发生的条件、影响程度等信息，以便后续的分析和评估。
3. 事件间关系的建立根据编制的事件表，需要建立各事件之间的关系，即事件之间的逻辑关系和因果关系。
这个过程需要分类讨论各事件之间的关系，能够清楚地记录下事故树的层次结构，方便后续的分析和评估。
4. 可能发生的故障模式的建立在确定了各事件之间的关系后，需要根据事件表和事件之间的关系，初步确定各事件发生的概率和事故发生的几率。
同时，还需要建立各种可能的故障模式，包括单点故障和多点故障等，以便后续的分析和评估。
5. 事故树的分析和评估最后需要对建立好的事故树进行分析和评估，确定事故发生的概率、根本原因和后果等信息。
这一过程需要根据事故树的层次结构，逐步分析各个事件的发生可能性和连锁反应，确定事故发生的原因和后果，并做出相应的安全管理建议。
事故树分析的应用场景事故树分析方法在以下几个领域都有广泛应用：1. 工业安全管理事故树分析方法被广泛应用于化工工业、石油化工、航空航天等高危行业的安全管理中。
通过事故树分析，可以确定事故发生的根本原因和可行的安全管理措施，最大限度地避免事故的发生。
事故树分析法
事故树分析法事故树分析法（FTA）是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法，通过描绘事故发生的有向逻辑树，来判明事故发生的途径及损害间关系。
它是安全系统工程中重要的分析方法之一，能对各种系统的危险性进行识别评估，既适用于定性分析，又能进行定量分析。
故障树分析法是其又称，其分析方法是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始，层层分析其发生原因（中间事件），一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止，即分析至基本原因事件为止，用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来，得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。
故障树分析法的主要功能包括对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述，便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据，使作业人员全面了解和掌握各项防灾要点，对已发生的事故进行原因分析等。
其分析步骤包括确定所分析的系统、熟悉所分析的系统、调查系统发生的事故、确定事故的顶上事件、调查与顶上事件有关的所有原因事件、故障树作图、故障树的定性分析、故障树的定量分析、安全性评价等。
事故树的建造方法包括确定顶上事件、调查事故、收集系统资料、建造事故树、调查原因事件、修改简化事故树、定性分析、定量分析、制定安全措施等。
其主要符号包括事件符号和逻辑符号，分别表示顶上事件、中间事件、基本事件、正常事件、省略事件、+或门、与门等。
事故树的数学描述包括结构函数和割集，通过利用布尔代数简化事故树，来进行定性分析。
总之，事故树分析法是一种重要的安全系统工程分析方法，能够全面描述事故发生的途径及损害间关系，便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据。
条件或门表示任意事件发生，满足条件a时顶上事件才会发生。
条件与门表示两事件同时发生，且满足条件a时顶上事件才会发生。
限制门表示事件发生，且满足条件a时顶上事件才会发生。
事故树分析方法事故树分析方法
逻辑门符号
4、条件或门：条件或门表示输入事件B1、B2至 少一个发生，但必须满足条件a的情况下，输 出事件A才发生。即：A=（B1+B2）·a 5、限制门：限制门的连接关系表示当输入事件B 发生时，如果满足条件a，输出事件A才发生， 否则就没有输出。限制门与上述几种门的不同 之处就是输入事件只有一个。即A = B·a
最小割集的概念
所以割集，指的是导致顶上事件发生的 基本事件的集合，也就是说，事故树中， 一组基本事件能够引起顶上事件发生， 这组基本事件就称为割集。 最小割集就是导致顶上事件发生的最起 码的基本事件的集合。
最小径集的概念
径集：某些基本事件的集合不发生，则 顶上事件也不发生，把这组基本的集合 称为径集。 最小径集：使顶上事件不发生的最低限 度的基本事件的集合。
事故树分析的特点：
1、能详细描述事故原因及其相互之间 的逻辑关系； 2、便于发现系统中 存 在的潜在危险； 3、便于寻找控制事故的要点； 4、便于进行数理逻辑运算和定量计算。
事故树的பைடு நூலகம்号其意义
1、矩形符号：矩形符号表示顶上事件或中间事件，即需 要往下分 析事件的事件。 2、圆形符号：圆形符号表示基本原因事件，不能再往下 分析的事件，一般表示缺陷事件。 3、房形符号：表示非缺陷事件，是系统正常状态上发生 的正常事 4、菱形符号：菱形符号表示两种意义，一是表示省略事 件，即因资料不足不能分析，或没有必要分析下去以 及其原因明确时，可用省略符号；二是表示二次事件， 例如井下瓦斯爆炸是因雷电产生的火花作为火源引起 的就是二次事件。
逻辑门符号
1、与门：与门连接表示下面的输入事件B1、B2同时发 生，输出事件A才发生的逻辑连接关系，输入事件缺一 不可。其逻辑关系表示为逻辑乘的关系，即： A=B1·B2 2、或门：或门连接表示下面的输入事件B1、B2至少有 一个发生就可使上层的输出事件A发生。表现为逻辑加 的关系。即：A=B1+B2 3、条件与门：条件与门表示输入事件B1、B2不仅同时 发生，而且还必须满足条件a，输出事件A才发生，否 则就不现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
事故事件分析方法(WHYTREE)
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THANKS
结构化问题解决方
法
该方法采用结构化的方式，将问 题分解为多个层次，逐层深入分 析，有助于组织系统地解决问题。
跨部门协作
WHYTREE方法鼓励不同部门之间 的协作，共同参与事故调查和分 析，以确保全面、客观地分析问 题。
WHYTREE方法的应用场景
工业安全
在工业生产过程中，事故时有发生。WHYTREE方法可以帮助组织识别事故的根本原因，制定针对性的预防措施，提 高工业生产安全水平。
持续改进与优化
随着实践经验的积累，可以对WHYTREE方法进行持续改进和优化，以提高其在实际应 用中的效果。例如，可以进一步完善事件原因分类体系、优化分析流程等。
加强跨学科合作
为了更好地应对复杂的事故事件，需要加强跨学科的合作。未来可以与心理学、社会学 等学科进行更深入的合作，以提供更全面的视角和解决方案。
事故风险评估
风险识别
全面识别潜在的事故风险，包括已知和未知的风险。
风险评估
对识别出的风险进行量化和定性评估，确定风险等级 和影响程度。
风险优先级排序
根据风险评估结果，确定风险的优先级，为制定预防 措施提供依据。
事故预防措施制定
预防策略
针对不同的事故原因和风险因素，制定相应的 预防策略。
预防措施
具体实施预防策略的步骤和方法，包括技术和 管理措施。
促进跨部门沟通与合作
WHYTREE方法鼓励组织内各部门之间的沟通与合作，共 同参与事故事件的分析，有助于加强组织内部的协调与合 作。
WHYTREE方法的局限性
对分析人员要求较高
使用WHYTREE方法进行事故事件分析需要具备一定的专业 知识和经验的分析人员，以确保分析的质量和可靠性。
系统安全分析方法--事故树分析法
系统安全分析方法--事故树分析法首先，进行事故树分析需要定义要研究的特定事故或故障。
然后，建立一个逻辑框架，将该事故或故障的发生分解为一系列可能的导致原因，并用逻辑门连接这些原因。
逻辑门包括“与门”（AND门）和“或门”（OR门），用来表示可能的事件之间的逻辑关系。
接下来，确定每个可能的导致原因的概率和可能性，并进行定量或定性的评估。
这可以通过使用数据、专家意见和经验知识来确定。
这样可以帮助确定系统中哪些部分存在潜在的安全风险，并且有助于制定防范措施和改进措施。
最后，根据事故树分析的结果，制定相应的预防措施和改进措施，以减少或消除潜在的危险。
这些措施可能包括改变系统设计、加强设备维护、加强培训和教育、完善管理体系等。
事故树分析法是一种有效的系统安全分析方法，通过系统地识别和评估潜在的危险和安全风险，可以帮助组织提高系统运行的安全性和可靠性，从而保障人员的生命安全和财产安全。
事故树分析法是一种定性的故障树分析方法，用于揭示事故或故障发生的可能原因和影响。
它是一种系统工程方法，可以帮助组织识别系统中的潜在危险，并通过制定相应的预防措施和改进措施，来降低事故发生的概率，提高系统的安全性和可靠性。
在进行事故树分析时，需要首先定义要研究的特定事故或故障。
可以是一个已经发生过的事故，也可以是一个潜在的、可能发生的危险情况。
然后，建立一个逻辑框架，将该事故或故障的发生分解为一系列可能的导致原因，并用逻辑门连接这些原因。
逻辑门包括“与门”（AND门）和“或门”（OR门），用来表示可能的事件之间的逻辑关系。
通过这个逻辑框架，可以清晰地理解导致事故发生的各种可能路径和逻辑关系。
下一步是确定每个可能的导致原因的概率和可能性，并进行定量或定性的评估。
这可以通过使用数据、专家意见和经验知识来确定。
如果有可用的数据，可以进行定量分析，如概率计算和风险评估；如果数据不足，可以进行定性分析，通过专家意见和经验来判断可能性和影响程度。
事故树分析法
事故树分析法事故树分析法，也称为“根因分析法”，是一种探究事故发生环节的重要方法。
它是根据现有信息推断和分析事故原因及作用机理，为维护社会安全和事故后果控制提供理论依据，并以此作出正确的带有预防性的具体措施。
事故树分析法起源于20世纪70年代。
这种分析法的基本思想是根据客观事实对事故原因进行逻辑推理，从而把握事故的发生机理和潜在的危险因素。
它的手段主要有三个：一是要重视事故的起因和过程；二是根据事故起因和过程，采用客观的逻辑分析法，把握事故发生的根本原因；三是排除有关因素的疑问，分析导致事故发生的直接原因和隐患因素。
事故树分析法把事故原因分成泡沫因素和根本因素，根据这两种因素划分出各自的分支，将泡沫因素归类到根本因素当中，这就形成了整棵“根因树”，从而使事故原因清晰可见。
下面以一个例子，来更详细理解事故树分析法：一场车祸发生时，汽车被撞后滑行至护栏旁边，最终导致两名受害者死亡和多人受伤。
首先，我们从整个事件的时间起点进行追溯，将其剖析为几个不同的因素：第一个因素：司机因打手机无法把握车辆前进方向，失去控制；第二个因素：司机本身的技术不熟练，无法把握车辆的驾驶；第三个因素：护栏设计不合理，无法有效保护行人不受伤害。
以上三个因素都可以作为最终事故发生的泡沫因素，我们可以将它们归纳到车祸发生的根本因素当中：根本因素一：司机疏忽：无视道路安全，打手机不关注行车；根本因素二：技术不熟练：司机对车辆把握不足；根本因素三：护栏设计不完善：护栏设计不合理，无法有效保护受害者不受伤害。
以上分析就是“事故树分析法”的一个例子。
通过该方法，可以把握车祸发生的原因，排除疑问，把事故起因和过程追溯至何处，从而的准确定义事故发生的根本原因，更加有效地开展预防性措施。
事故树分析法是一种比较有效的预防性措施。
它可以有效分析每一次的事故发生，从而把握事故的发生机理和潜在的危险因素，就可以把握让企业避免发生更严重的安全事故，有效维护社会安全。
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或门符号(OR) 上面的事件发生时，下面直接的两个或所 有的事件必须有一个发生。
目 录
一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
三、操作流程
歨骤1. 歨骤2.
定义出所要调查的事件 列出所见到的事证
歨骤3.
歨骤4.
针对所列出的事证, 选定分析之优先级
四、实施步骤
5、核实
每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。
核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优 先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。
核实的方法
测试- 油样分析，发动机动力测试 测量- 振动，超音波，红外线 观察 - 摄像，照相 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies)
8
一、方法简介 事件调查的流程
1.初步反应及报告 2.成立调查小组 3.确定事实（收集证据） 4. 确定关键因素 （Why Tree） 5.确定要加强的管理系统 6.建议改善及预防方案 7.事件报告的沟通分享 8.跟踪
8
一、方法简介
利用分析树 why tree 的方法, 做事件分析,并找出: 直接因素 人为因素 管理因素
针对所选出之事证,假设其因素,并逐条进行落实
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目 录
一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
四、实施步骤
WHY-TREE工作流程
准备一项 收集证据 非常规 作业 描述定 义故障
筛选
假设
核实
确定根本 原因
成功啦
确定措施
整理原 因树
四、实施步骤
为什么？
物理的原因
为什么？ 为什么？
人的原因
为什么？
系统的根本原因
为什么？
根本原因
五、实战技巧
4、什么时候停止问WHY？
当你在营运系统的层面 上发现根本原因时(解决 方案常常显而易见)。 当你无法控制或影响解 决方案时：面对你无法控 制也无法影响的问题时， 忘了它，或找合适的人来 对付它。
你的影响圈
沿着 WHY TREE 的每个枝向上验证逻辑关系，确认 改正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。
典型的WHY TREE
故障事件
观察现象 #1 观察现象 #2 观察现象 #3 观察现象 #4
核实过的假设
中间原因 假设 中间原因 中间原因 中间原因
直接的原因
中间原因 中间原因 中间原因
人的原因
中间原因
WHY TREE 分析法
A RootCauseFailureAnalysisApproach 一种根本原因的分析方法
安全经验分享
目 录
一、方法简介 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
一、方法简介
WHY-TREE分析方法是一种有系统的, 按部 就班的利用信息,将事件由因果关系找出根本原因 的分析方法。
五、实战技巧
2、核实假设的技巧
观察现象 #1 观察现象 #2
故障事件
观察现象 #3
观察现象 #4
细化成若干个问题(例)： •引擎卡死了 •没有点火 •压缩不充分 •空气燃料混合不充分 如果该假设是 真，那么原因 是什么？
中间原因
引擎有问题
中间原因
中间原因
中间原因
中间原因
中间原因
如果下一层的原因中的一 个是真，那么上面的假设 也是真。
五、实战技巧
要避免的思维方式是什么？
“这个和那个看上去很像，所 以它们肯定是一样的。” “我不能证明，但一定是这样 的” “这个问题我们看到过，发生 的肯定是同样原因造成的” 总之：不要把个人的信念当做 客观的事实
五、实战技巧
3、你要问几次WHY?
经验证明你要找到营运系统的根本原因的话，最 起码你要问五次。 故障事件
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目 录
一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
二、定义术语 1、事故原因分类
直接原因(物理） 物料、机器 物理的原因通常可通过观察 发现 人 人员的原因通常由于失误或 背离操作标准而导致 管理系统 系统的原因通常由于管理系 统中某环节的故障导致
你的控制圈
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一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
摔断腿的事故
一个工厂最近发生了一起员工巡检时摔断腿的事故。工厂 要求调查小组用WHY TREE的方法来调查事故的根本原因 并写出改进措施。 事故经过：岗位员工在巡检时踩到附近法兰泄露出的油摔 倒，导致左腿骨折。
而操作设备 不当
动速度不当
问题？
中间原因
系统的根本原因
四、实施步骤
7、整理WHY TREE
完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍， 确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。 对 WHY TREE 进行整理： 去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝
如果需要逻辑运算和定量分析，宜改成故障树（FTA）后进行。
四、实施步骤
四、实施步骤
3、筛选
按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分 析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。
可采用 1~5 评分的衡量方法
– – – – 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性对延续性故障而言，5，3，1，0 分值指现象发生的频率 对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票 表决的方法。
摔断腿的故事
• 以下将通过实例，阐明摔断腿的故事的具体步骤： • 第1步 收集故障的信息
• 第2步
描述定义故障来确定需要调查的具体事件
具体事件
摔断腿
摔断腿
地上有油 法兰漏油
振动
超压
腐蚀
垫片问题
没锁紧
不会紧
螺栓不对
没检查
工具不当
新员工
没培训
没有规定 有规定未执行
没有规定
有规定未执行
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事故描述 • 记录事件的类型及严重程度 • 涵盖当时已知的时间/人员/地 点/情况/过程等
8、选择事故的改正和预防措施
提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正 措施和预防措施。 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。
• 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。
预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。
• 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防 止同类事故的发生。 • 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。
四、实施步骤
4、假设 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以 通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原 因或根本原因。 针对每个”观察现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组 假设移动时避免一次跳得太远。 假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该 考虑所有可能的原因。
一、定义术语 2、WHY TREE 使用的符号
故障，观察到的现象和中间原因。
假设，没有得到解释和核实的原因，核实 或解释后改成实线长方形。
确认不真实的假设，改成实线长方形 后用交叉线标识。 根本原因，物、人和系统的原因。
二、定义术语 逻辑门符号
与门符号(AND) 上面事件发生时，下面直接的两个或所有事 件必须同时发生。
系统的根本原因
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五、实战技巧
1、当假设很困难的时候
当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的方 法： 转向WHY TREE的另一个分支 将假设细化，使其更容易分析核实 创造“如果—就”模式分析假设，直到假设可 以核实 建立假设核实任务计划并且将责任落实到人
1、收集证据
观察现象提供尽可能多的信息包括故障的照片、 图纸和样品 观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和 调查的资料和事实。如：
故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是 什么？ 调查发现的失效的部件。 观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。
四、实施步骤 2、描述、定义故障 安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触 发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件） 故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火 某化学品泄漏
过滤信息
速度
事实
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假设核实查表
使用下面的检查表并保留作为调查记录用
序号 假设 核实的方法 责任人 时间 结论
四、实施步骤
6、确定根本原因
故障的根本原因有物 理的、人的和系统的 原因。在找到系统的 原因才住手。 必须理解现象和故障 的因果关系。
中间原因
物理的原因
中间原因 中间原因
人的原因
• 收集相关证据
• 收集阶段 = 直
• 研究阶段 = 间
• 考虑人员/设备
行为
2. 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 工具设备的使用 设备使用不当 工具使用不当 故意使用有缺陷的设备 故意使用有缺陷工具 工具/设备/材料放置不当 设备操作速度不当 维护运行中的设备 其它 3. 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 3-6 3-7 3-8 3-9 防护方法的运用 缺乏对存在危害的认识 没有使用个体防护设备 个体防护设备使用不当 维护带能量设备 设备或材料未固定牢靠 解除防护、报警系统或其他安全设施 拆除防护、报警或其他安全设施 没有提供个体防护设备 其它 4. 4-1 4-2 4-3 4-4 4-5 4-6 4-7 4-8 4-9