事故树分析方法WHY TREE5.20

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事实
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假设核实查表
使用下面的检查表并保留作为调查记录用
序号 假设 核实的方法 责任人 时间 结论
四、实施步骤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ6、确定根本原因
故障的根本原因有物 理的、人的和系统的 原因。在找到系统的 原因才住手。 必须理解现象和故障 的因果关系。
中间原因
物理的原因
中间原因 中间原因
人的原因
为什么？
物理的原因
为什么？ 为什么？
人的原因
为什么？
系统的根本原因
为什么？
根本原因
五、实战技巧
4、什么时候停止问WHY？
当你在营运系统的层面 上发现根本原因时(解决 方案常常显而易见)。 当你无法控制或影响解 决方案时：面对你无法控 制也无法影响的问题时， 忘了它，或找合适的人来 对付它。
你的影响圈
WHY TREE 分析法
A RootCauseFailureAnalysisApproach 一种根本原因的分析方法
安全经验分享
目 录
一、方法简介 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
一、方法简介
WHY-TREE分析方法是一种有系统的, 按部 就班的利用信息,将事件由因果关系找出根本原因 的分析方法。
五、实战技巧
2、核实假设的技巧
观察现象 #1 观察现象 #2
故障事件
观察现象 #3
观察现象 #4
细化成若干个问题(例)： •引擎卡死了 •没有点火 •压缩不充分 •空气燃料混合不充分 如果该假设是 真，那么原因 是什么？
中间原因
引擎有问题
中间原因
中间原因
中间原因
中间原因
中间原因
如果下一层的原因中的一 个是真，那么上面的假设 也是真。
五、实战技巧
要避免的思维方式是什么？
“这个和那个看上去很像，所 以它们肯定是一样的。” “我不能证明，但一定是这样 的” “这个问题我们看到过，发生 的肯定是同样原因造成的” 总之：不要把个人的信念当做 客观的事实
五、实战技巧
3、你要问几次WHY?
经验证明你要找到营运系统的根本原因的话，最 起码你要问五次。 故障事件
• 收集相关证据
• 收集阶段 = 直
• 研究阶段 = 间
• 考虑人员/设备
行为
2. 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 工具设备的使用 设备使用不当 工具使用不当 故意使用有缺陷的设备 故意使用有缺陷工具 工具/设备/材料放置不当 设备操作速度不当 维护运行中的设备 其它 3. 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 3-6 3-7 3-8 3-9 防护方法的运用 缺乏对存在危害的认识 没有使用个体防护设备 个体防护设备使用不当 维护带能量设备 设备或材料未固定牢靠 解除防护、报警系统或其他安全设施 拆除防护、报警或其他安全设施 没有提供个体防护设备 其它 4. 4-1 4-2 4-3 4-4 4-5 4-6 4-7 4-8 4-9
而操作设备 不当
动速度不当
问题？
沿着 WHY TREE 的每个枝向上验证逻辑关系，确认 改正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。
典型的WHY TREE
故障事件
观察现象 #1 观察现象 #2 观察现象 #3 观察现象 #4
核实过的假设
中间原因 假设 中间原因 中间原因 中间原因
直接的原因
中间原因 中间原因 中间原因
人的原因
中间原因
1、收集证据
观察现象提供尽可能多的信息包括故障的照片、 图纸和样品 观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和 调查的资料和事实。如：
故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是 什么？ 调查发现的失效的部件。 观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。
四、实施步骤 2、描述、定义故障 安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触 发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件） 故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火 某化学品泄漏
系统的根本原因
目 录
一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
五、实战技巧
1、当假设很困难的时候
当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的方 法： 转向WHY TREE的另一个分支 将假设细化，使其更容易分析核实 创造“如果—就”模式分析假设，直到假设可 以核实 建立假设核实任务计划并且将责任落实到人
针对所选出之事证,假设其因素,并逐条进行落实
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目 录
一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
四、实施步骤
WHY-TREE工作流程
准备一项 收集证据 非常规 作业 描述定 义故障
筛选
假设
核实
确定根本 原因
成功啦
确定措施
整理原 因树
四、实施步骤
或门符号(OR) 上面的事件发生时，下面直接的两个或所 有的事件必须有一个发生。
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一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
三、操作流程
歨骤1. 歨骤2.
定义出所要调查的事件 列出所见到的事证
歨骤3.
歨骤4.
针对所列出的事证, 选定分析之优先级
8、选择事故的改正和预防措施
提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正 措施和预防措施。 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。
• 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。
预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。
• 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防 止同类事故的发生。 • 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。
四、实施步骤
3、筛选
按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分 析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。
可采用 1~5 评分的衡量方法
– – – – 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性 0 =极低频率或可能性

对延续性故障而言，5，3，1，0 分值指现象发生的频率 对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票 表决的方法。
摔断腿的故事
• 以下将通过实例，阐明摔断腿的故事的具体步骤： • 第1步 收集故障的信息
• 第2步
描述定义故障来确定需要调查的具体事件
具体事件
摔断腿
摔断腿
地上有油 法兰漏油
振动
超压
腐蚀
垫片问题
没锁紧
不会紧
螺栓不对
没检查
工具不当
新员工
没培训
没有规定 有规定未执行
没有规定
有规定未执行
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事故描述 • 记录事件的类型及严重程度 • 涵盖当时已知的时间/人员/地 点/情况/过程等
中间原因
系统的根本原因
四、实施步骤
7、整理WHY TREE
完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍， 确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。 对 WHY TREE 进行整理： 去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝
如果需要逻辑运算和定量分析，宜改成故障树（FTA）后进行。
四、实施步骤
一、定义术语 2、WHY TREE 使用的符号
故障，观察到的现象和中间原因。
假设，没有得到解释和核实的原因，核实 或解释后改成实线长方形。
确认不真实的假设，改成实线长方形 后用交叉线标识。 根本原因，物、人和系统的原因。
二、定义术语 逻辑门符号
与门符号(AND) 上面事件发生时，下面直接的两个或所有事 件必须同时发生。
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一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
二、定义术语 1、事故原因分类
直接原因(物理） 物料、机器 物理的原因通常可通过观察 发现 人 人员的原因通常由于失误或 背离操作标准而导致 管理系统 系统的原因通常由于管理系 统中某环节的故障导致
四、实施步骤
4、假设 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以 通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。 假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原 因或根本原因。 针对每个”观察现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组 假设移动时避免一次跳得太远。 假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该 考虑所有可能的原因。
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一、方法简介 事件调查的流程
1.初步反应及报告 2.成立调查小组 3.确定事实（收集证据） 4. 确定关键因素 （Why Tree） 5.确定要加强的管理系统 6.建议改善及预防方案 7.事件报告的沟通分享 8.跟踪
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一、方法简介
利用分析树 why tree 的方法, 做事件分析,并找出: 直接因素 人为因素 管理因素
四、实施步骤
5、核实
每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。
核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优 先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。
核实的方法
测试- 油样分析，发动机动力测试 测量- 振动，超音波，红外线 观察 - 摄像，照相 实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies)
你的控制圈
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一、目的作用 二、术语定义 三、操作流程 四、实施步骤 五、实战技巧 六、应用实例
摔断腿的事故
一个工厂最近发生了一起员工巡检时摔断腿的事故。工厂 要求调查小组用WHY TREE的方法来调查事故的根本原因 并写出改进措施。 事故经过：岗位员工在巡检时踩到附近法兰泄露出的油摔 倒，导致左腿骨折。