个案护理

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个案护理

一患者资料

曹国秀，女，51岁，住院号：0623756，入院日期,2014.07.22

二病案介绍

患者一天前进食粥后一小时后出现腹部疼痛，胀痛为主，持续性，伴呕吐，呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，平躺时稍有减轻，与呼吸无明显关系，无放射至腰背部，无发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、便秘、肛门停止排便排气，无尿频尿急、尿痛、血尿等不适，有尿黄。到外院就诊，予抗感染治疗，（具体不详）效果不佳，遂到我院急诊诊治，期间共呕吐两次，呕吐性质同前，查血淀粉酶1343U/L，予抑酸等处理后腹痛缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神欠佳、呕吐后未再进食、睡眠差，有排便，小便正常，近期体重无明显下降。

否认“胆囊结石”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

三相关检查

腹部CT提示：1、急性单纯性胰腺炎。胰腺肿胀，轮廓毛糙，胰周脂肪间隙略模糊。2、急性胆囊炎。3、肝右叶前段小囊肿。4、十二指肠降段小憩室。胰腺炎二项：血淀粉酶147U/L↑，脂肪酶348.3U/L↑。离子三项：钾2.3↓。

四诊断

1、急性单纯性胰腺炎。

2、低钾血症。

五护理问题及措施

（一）护理问题：疼痛：腹痛

诊断依据：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。

护理目标：(1)腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。

(2)休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修

复。保证睡眠，促进体力的恢复。病人腹痛时要协助其取弯腰、前倾

坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。若剧痛辗转不安时，防止坠床周围

不要有危险物品，以保证安全。

(3)禁食和胃肠减压：据病情多需禁食，明显腹胀时需行胃肠减压，

其中在于减少胃酸的分泌，进而减少胰腺的分泌，从而减轻腹痛和腹

胀。应向病人及其家属解释禁食的目的和意义，使其配合和理解，口

渴时可含漱或湿润口唇，做好口腔护理。加强营养支持，可增强肠道

黏膜的屏障，减少肠内细菌移位引起感染的可能。及时补充水分和电

解质，保证有效血容量

（4）用药护理：腹痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗

啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病

人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在高热，

则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛

明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。

（二）护理问题：体温过高

诊断依据：与胰腺炎有关。

护理目标:（1）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。当体温超过39。C，选用局部冷疗，可将冷毛巾、冰袋化学致冷袋放在腋窝、腹股沟等大

静脉处，通过传导方式散热；当体温超过39.5。C，选用全身冷疗，可

采用温水擦浴、乙醇擦浴方法，达到降温目的。物理降温是通过降低

体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达降温目

的。使用药物降温时应注意药物的剂量，注意监测用药前后病人体温

的变化。实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录及交班。

（2）加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每天测4次，

高热时每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。

注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。观

察是否出现寒战，淋巴结肿大，出血，肝脾肿大，结膜充血，关节肿

痛及意识障碍等伴随症状。观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及

实验室检查结果。

（3）促进患者舒适：为患者提供室温适宜、环境安静、空气流通等

合适的休息环境。做好口腔护理，及时擦干汗液，更换衣服和床单，

防止受凉，保持皮肤清洁干燥。

（三）护理问题：潜在并发症：低血容量性休克

护理目标:（1）病情观察：严密监测生命体征，定时记录病人呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。注意有无脉搏细速、呼吸急速、尿量减

少等低血容量的表现。。注意观察及记录呕吐物的量和性质，予摇高

床头或侧卧位防窒息。行胃肠减压者,观察和记录引流量和性质。观

察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。记录24小

时出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血

糖、电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。

(2)维持有效血容量：迅速建立有效静脉通道输入液体和电解质，禁

食病人每天的液体入量常需在3000ml以上，以维持有效循环血容量。

注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因

呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。

(3)防治低血容量性休克：如病人出现神志改变、脉搏细弱、血压下

降、尿量减少、皮肤苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配

合医生进行抢救：①迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸

器、气管切开包等。②病人应取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。

③尽快建立静脉通道，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或

全血，补充血容量。根据血压调整给药速度必要时测定中心静脉压，

以决定输液量和速度。④如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。

注意病人血压、神志及尿量的变化。

（四）护理问题：焦虑

诊断依据：与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。

护理目标:（1）心理疏导：应对病人和家属进行细致全面的心理评估，为病人创造良好的病室环境，对于非原则性问题应尽可能给子满足，并向患者

及其家属耐心讲解胰腺炎发生的原因、一般症状、治疗过程、疾病的