冠心病与高血脂 医生讲座

高血脂和冠心病之一----血脂的基本知识

应一位网友的要求，下面的时间和大家一起谈谈高脂血症和降脂药物

如今高血脂是一个比较热门的话题，医生常常会跟你说你血脂升高，要小心冠心病，脑梗塞。各种报刊杂志每天都有很多篇幅刊登关于高血脂的文章，确实高血脂与冠心病，脑中风关系密切，研究成果日新月异，而病人朋友常常被各种信息混淆搞得一头雾水，耽误了正确有效的治疗。下面我先简单介绍高血脂的基础知识。

血脂

血脂形象的说，就是血液中的脂肪成分，主要包括甘油三酯和胆固醇，他们在血液中不能以单独的形式存在，必须与其他物质例如蛋白质一起组成复合物才能在血液中运输。例如胆固醇常常与一些蛋白结合在一起形成脂蛋白，根据这些脂蛋白密度不同可以分为极低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白等。我们来看以下我们医院血脂五项的化验单（见图）

第一行是甘油三酯，英文缩写TG，说的是血液中总甘油三酯水平

第二行是总胆固醇，英文缩写TC，说的是血液中总胆固醇水平

第三行是高密度脂蛋白，英文缩写：HDL-CHOL，测定的是高密度脂蛋白这种复合物中所含的胆固醇水平，这就是我们常常说的“好胆固醇”，它的升高有利于保护血管，但进一步的关系还没研究清楚，目前有一些不同的看法

第四行是低密度脂蛋白-胆固醇，英文缩写：LDL-CHOL，测定的是低密度脂蛋白这种复合物中所含的胆固醇水平。目前研究已经非常明确，这种成分是引起血管损害的最大元凶，就是我们常常说的“坏胆固醇”，是我们医生最关心的指标，也是我们的第一治疗目标

第五行是极低密度脂蛋白-胆固醇，英文缩写：VLDL-c，测定的是极低密度脂蛋白这种复合物中所含的胆固醇的多少。它也对血管有一定损害，在糖尿病人体内常常升高。

说到这里，我要纠正很多病人的一个误解，我的很多病人以为血脂仅仅就是指甘油三酯不包括其他东西，因为他们看到那上面有一个“酯”字，他们只顾得盯住甘油三酯的浓度，结果把危害更大的低密度脂蛋白-胆固醇和总胆固醇这两个指标忽视了。常常出现这样的场面，有的病人胆固醇都好高了，我就跟他们说，你的血脂高啊，他说，不对啊，我的血脂不高啊，一边说一边指着甘油三酯的数值。

这个化验单后面三行是英文代码，大家可能记不下来，其实只要学过一点点英文的都能够理解，例如LDL-CHOL,第一个L字母就是英文low（低）的缩写，第二个字母D就是英文density（密度）的缩写,以此类推，其他也就好理解了，这样，大家也就容易记些了

作为普通百姓，没有能力和精力了解血脂的复杂成分与代谢，但大家要记得，低密度脂蛋白（就是那个LDL-CHOL)对身体危害最大，要想办法把它的浓度降下来，其次是总胆固醇和极低密度脂蛋白，这两个指标也是低点好，而高密度脂蛋白则是不能太低，我们希望它能高点，甘油三酯对血管也有危害，但不及上面说的那些，轻中度的升高不必太在意，可以以控制饮食和适当运动综合治疗为主，还是以降低低密度脂蛋白-胆固醇和总胆固醇作为主要治疗目标。

以上的化验单来自我的一位病人，在这里，请允许我向她表示诚挚的谢意，谢谢你！

下次谈谈什么叫高血脂，它有什么危害。

血脂当然是身体的正常成分，人体血液中肯定有一定成分的血脂存在，但是过高浓度的血脂对血管壁造成了极大的危害，导致动脉粥样硬化形成，在血管内壁形成了斑块，这就是高血脂的危害。

在血脂这些成分中，对血管影响最大的就是坏胆固醇--低密度脂蛋白，已经有相当多的研究证实，低密度脂蛋白就是动脉粥样硬化的罪魁祸首，是动脉粥样硬化病变的启动因子。下面这张图有利于大家理解整个心血管事件是如何开始如何发展最终导致临床疾病的，其中低密度脂蛋白沉积到血管内皮下边就是启动机制。许多调查发现它的浓度与心脑血管疾病发生率成明显正相关，也就是说低密度脂蛋白-胆固醇的浓度越高，发生心脑血管疾病的几率越大。

应该说说高血脂这个说法不是很准确，应该说血脂紊乱更合适，因为并不是所有的血脂成分都对血管有坏处。对于高密度脂蛋白，现在认为它高一点对血管有保护作用，临床上的高血脂病人常常出现胆固醇和/或甘油三酯水平升高，而高密度脂蛋白低，所以叫做血脂紊乱更贴切。不过目前大家还是约定束成，采用高脂血症这个说法。

高脂血症本身不会引起病人特别不适，病人不抽血检查根本不会察觉到。主要的是对血管的损害，最终导致心脑血管疾病例如冠心病，脑梗塞等，而这又是一个长期的悄无声息的过程，从低密度脂蛋白沉积到血管最终到引起临床表现，可能是数年或十多年，可以说“潜伏”的相当深，我们常常察觉不到，所以我们把高脂血症形象的叫作“无声的杀手”。

高脂血症的治疗

这里牵涉到几个问题，例如什么程度的高脂血症需要治疗，怎么治疗，是否要长期服药等等

第一个问题，什么程度的高血脂需要治疗，许多病友常常拿着血脂化验单来问我，他们说其他科的医生说我的血脂水平正常，不需要治疗，你为什么要我吃药？的确，按照这个化验单上面的正常值，他的血脂确实是正常的，例如某个冠心病人，有过冠脉支架植入的病史，他的低密度脂蛋白是3.2mmol/L，按照化验单上面的范围：1.9-3.3mmol/L,应该是正常的，怎么到了我这里就要吃降脂药呢？

这个原因说起来可就话长了，这其实反映了一个医学界对血脂和冠心病的关系的认识过程，以前不知道高血脂和冠心病的关系，只是简单的统计人群中的血脂范围规范了正常值。之后我们发现，血脂越高，冠心病发病率越高，两者成正比关系，而血脂越低，冠心病，脑梗塞发生率越低，同样许多大规模临床研究证实使用降脂药物使血脂水平下降可以使心脑血管疾病发生率下降，而且在一定程度上，血脂越低，心脑血管市事件越少发生，所以我们对血脂要求越来越高了，可不仅仅是符合化验单上的正常值就OK了。

我们首先要明确的是降血脂治疗是为了预防心脑血管事件，而不同的人群，发生心脑血管事件的风险不同，风险越大，我们治疗越积极，对血脂的要求越严格，这样才能达到预防心脑血管疾病的目的。因为低密度脂蛋白胆固醇的危害最大，我们临床上主要以这个指标为第一控制目标，我国血脂防治指南按照心脑血管疾病发生风险把病人分为这么几个层次，作出不同的要求：

极高危：顾名思义，这类人群非常危险，发生心脑血管疾病甚至死亡的机率较高，那么那些病人属于这个范围呢：急性心肌梗死，不稳定心绞痛，急性脑梗塞或者冠心病同时合并

糖尿病，有冠脉支架植入病史，对于这类人群，我国的血脂防治指南要求低密度脂蛋白胆固醇控制在2.07mmol/L以下，如果您是这一类人群，只要低密度脂蛋白胆固醇超过

2.07mmol/L，都还是没有达标。知道了只一点，大家看看之前我说的那个病人，他就是属于极高危组，低密度脂蛋白

3.2mmol/L，虽然在化验单上面的正常值内，但是按照指南还没有达标需要进一步降低低密度脂蛋白。

高危人群：这类指的是稳定的冠心病或缺血性脑血管疾病患者，以及糖尿病，他们的目标是低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L

低中危人群：这类人群指的是有各种心脑血管疾病高危因素的人群，例如高血压，吸烟，血管疾病家族史，不良生活习惯，肥胖等等，根据高危因素的多少可区分低危和中危，但在临床上，我常常将他们放在一起，按照中危的标准处理，他们的标准是低密度脂蛋白胆固醇控制在3.1mmol/L以下。而这样一个危险度分层策略其他非心血管病专科的医师不一定清楚，所以他可能对着化验单上附有的正常范围说你的血脂水平正常不需要治疗，这样就会耽误了治疗。

咱们接着上次说的，既然高血脂危害这么大，被称为无声的杀手，那该怎么治疗呢？下面我们谈谈第二个问题：怎么治疗

怎么治疗？主要是药物治疗和改变生活方式，我们和病人一样当然希望通过改变生活方式，就把血脂控制下来，但可惜的是，仅仅通过改变生活方式，例如适当运动，合理饮食，戒烟，很难达到目的，更何况，现在对血脂的要求是更低更好，就我在临床所见，单纯通过改变生活方式来达到血脂要求的，那是少之又少可以说，比大熊猫还要稀少。一是病人很难坚持长久，这需要强大的意志力，同时环境的要求也很重要，而且样样都不吃，活着也没什么意思了，大家说呢？二是即使有所下降，也绝达不到我们在上面谈到的降脂目标。

就我的经验认为，就个体而言，人的血脂水平主要取决于遗传，例如我父母的情况就是这样，我母亲饮食非常清淡，同时不吸烟，适当锻炼，但是她的血脂水平就是高，而我父亲却吸烟，最爱吃红烧肉，从不运动，可是每次抽血血脂都是很低，其中低密度脂蛋白胆固醇一直在2.07mmol/L以下。科学研究表明，血液中的胆固醇中的70%是来自于体内自己合成的，也就是说，你就是滴油不沾，同样会有胆固醇生成，对胆固醇的总量影响不大。血脂水平的高低可能与体内代谢血脂的酶的水平有关，而这又是遗传决定的。所以说，如果您不幸

是属于遗传决定了高血脂的人群，可能不可避免的需要吃药。目前得到大规模临床试验证据支持，疗效得到公认的就是他汀类药物。就是医生常常开的什么什么他汀，例如阿托伐他汀，辛伐他汀，氟伐他汀，等等。下面是市面上常见的他汀类药物的化学名，商品名，剂量，用法（见表）。

其它还有一些其它类型的降脂药物，例如烟酸，贝特类，这些药物都有一定的降脂作用，例如贝特类用于降低甘油三酯效果较好，烟酸用于提高高密度脂蛋白胆固醇效果较好，但是由于前面说的低密度脂蛋白胆固醇才是心脑血管疾病的最危险因素，而这些药物降低低密度脂蛋白胆固醇作用远远不及他汀类，同时没有大规模临床试验证实它们能在降低血脂的同时减少心脑血管事件的发生，所以目前仅仅局限于一些特定人群，例如贝特类药物用于单纯甘油三酯明显升高的患者。

第三个问题大家常常问道：就是降血脂药物需不需要长期服用，许多患者通过服用他汀类药物，血脂已经控制好了，就自行停药了，过了不久，血脂又升上来了，于是反反复复。可以肯定的说，对于一个高血脂的病人，如果停用降脂药物，血脂水平会逐渐升高到之前水平。就目前的医学技术，对付高血脂，还没有一劳永逸的办法，没有说吃一段时间药，血脂下来了，就不用管了，血脂就永远正常了。因为刚才说过，高血脂和遗传有很大关系，对于遗传基因，我们还没有太多办法。目前绝大多数病人通过每天服用半片到一片他汀类药物就可以维持血脂正常，药物本身副作用极少，很少有病人不能耐受或出现肝肾功能损害需要停用，通过把血脂控制在目标水平以下，以后发生心脑血管疾病的几率就会明显下降，何乐而

不为呢？作为他汀类药物的典型代表：阿托伐他汀（立普妥），成为全球销量第一的药物，这就从一个侧面证明了他汀类药物的疗效和安全性。

我经常说这样一个比方来说明这个道理：这个血管就像珠江河道一样，珠江河水就是血液，珠江中的各种垃圾就是血脂，主要是指低密度脂蛋白，我们每天都要派垃圾船来清理这些垃圾，就好像服用降脂药物来降低低密度脂蛋白一样的道理，这个清理工作是每天都要进行的。如果偷懒，隔好久才去清理，那会怎样，那会导致珠江河的垃圾越来越多，最终导致堵塞河道，甚至损害河道，到那时怎么办，恐怕服用降脂药，也就是简单的垃圾船搞不定呢，只能花大价钱，搞大动作，使用大型设备来清理淤积的垃圾才行，这就类似于到了心肌梗死的时候花大钱，来通波仔，放支架，又花钱，又伤身体。你说你是愿意每天搞搞卫生，保持珠江水清呢，还是不管不问，等到臭气熏天了再来花大钱搞大动作呢？说通了这个道理，绝大多数病人都是能坚持长期服用他汀类药物的，我有很多病人从我到广州来当医生，给他处方了他汀类药物，他就一直服用，已经达5年之久呢，一直挺好，没有心血管事件发生，他能坚持，你也同样能，你说呢？

既然他汀类药物要长期吃，那掌握一些常见的注意事项很重要，下次我们讲讲服用他汀类药物时要注意那些方面

冠心病和高脂血症之四----他汀类药物

(2010-04-24 22:02:58)

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他汀类药物作为临床上最为主要的降脂药物，已经得到许多大规模临床研究证实，降脂疗效确切，同时能降低心血管事件，副作用少，所以很多病人都在服用这一类药物，下面我逐渐向大家介绍这类药物作用特点以及副作用等。

这类药物为什么叫他汀类呢，原因很简单，就是它的英文名后面几个字母总是statin，例如simivastatin（辛伐他汀），atorvastatin（阿托伐他汀），所以我们中国人把这一类药物都叫做他汀类。它是通过抑制体内胆固醇合成过程中一个重要的酶而起作用的，因为它抑制这种酶，导致胆固醇合成减少，同时低密度脂蛋白，极低密度脂蛋白浓度也减少。总的来说，他汀类降低总胆固醇和低密度脂蛋白作用明显，同时也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白，所以，它的主要适应症是高胆固醇血症，高低密度脂蛋白血症，对轻中度甘油三酯升高也有一定作用。大家看它的作用靶点，就是总胆固醇和低密度脂蛋白这两个对血管影响最大的血脂成分，所谓擒贼先擒王，通过降低这两个危害最严重的血脂成分而达到保护血管的作用。

现代研究发现，他汀类药物除了单纯的降低血脂的作用外，还有独立于低降血脂外的作用，这些作用常常在病人血脂还没有降下来的时候就可能出现了，尤其在大剂量使用时。例如抗血管内膜炎症，改善血管内皮功能（血管内壁中最贴近血液的那一层细胞，是保证血管舒张的主要成分）的作用，抗血栓形成，抗平滑肌细胞增生的作用（在动脉粥样硬化形成的过程中，血管炎症，内皮功能下降，平滑肌细胞增生，血栓形成这些都是主要的机制），这些作用机理集合起来有延缓血管内粥样斑块进展的作用，甚至在有些研究中发现，他汀还能逆转斑块，也就是说是你体内已经形成粥样斑块的血管内斑块体积减少了，已经狭窄的血管变得通畅了，也就是说血管变年轻了，当然这还只在极少数研究中发现，还没有得到大规模临床研究的证实。

因为人体的胆固醇主要在夜间合成，他汀抑制的这个酶在夜间活性最高，所以，我们服用他汀类药物也放在夜晚服用效果最佳，所以很多病人都知道，夜晚要服一粒降低血脂的药物。当然，也可以在一天内任何时间服用，以自己方便记得为好。

现在市面上的他汀有辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀，氟伐他汀，洛伐他汀，瑞舒伐他汀钙这六种，另外还有一种我国自行研制的血脂康，它其实是天然的洛伐他汀成分，所以，也可以归属到这六大药物中，在下次的讲座中，我再向大家简单介绍。